Сечовий міхур - променева терапія в лікуванні раку

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак сечового міхура в країнах Заходу становить близько 2% від усіх злоякісних пухлин. Максимум захворюваності спостерігається на сьомому десятилітті життя. У більшості країн, що розвиваються точної статистики немає, але в Єгипті рак сечового міхура є найбільш часто зустрічається пухлиною у чоловіків і другою за частотою у жінок. У Зімбабве, за оцінками, ця пухлина займає четверте місце за поширеністю в осіб обох статей.
Ризик захворювання вище в 2-6 разів у курців сигарет, він росте пропорційно числу викурених сигарет. Зловживання анальгетиками, наприклад містять фенацетин, також збільшує ризик розвитку уротеліальних новоутворень. Рак сечового міхура є професійним захворюванням для осіб, що піддаються на виробництві впливу ароматичних амінів, таких як бензидин і бета-нафтиламин, наприклад робочих підприємств органічної хімії, лакофарбової, гумової, фарбувальної промисловості.
Є тісний зв`язок між шистосомозом і плоскоклітинний рак сечового міхура в таких ендемічних зонах, як Єгипет і Центральна Африка.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Безболісна гематурія спостерігається приблизно у 75% хворих на рак сечового міхура. Мікрогематурія також вимагає ретельного дослідження, оскільки до 22%

таких хворих мають пухлини сечовивідної системи. Великий рак in situ часто супроводжується дизурією і почастішанням сечовипускання при відсутності сечової інфекції.
При більш поширеною пухлини у хворих може визначатися ущільнення над лобком, можуть бути болі в тазі, набряки нижніх кінцівок у зв`язку з оклюзією венозних і лімфатичних стовбурів, злоякісні свищі в піхву і пряму кишку, порушення відтоку сечі або обструкція прямої кишки або уремія за рахунок двосторонньої обструкції сечоводів. Інші хворі звертаються з приводу проявів метастатичного процесу.
Причиною смерті зазвичай є уремія, кахексія, кровотеча.

1. патогістології

У країнах Заходу найбільш частим типом раку сечового міхура є перехідно-клітинний, в той час як в регіонах, ендемічних по шистосомозами, в 80% випадків має місце плоскоклітинний рак. Аденокарцинома сечового міхура зустрічається рідко, імовірно вона розвивається з залишкових елементів урахуса. Саркома міхура також буває рідко.

1. ДІАГНОСТИКА

За допомогою цитологічного дослідження сечі можна запідозрити рак сечового міхура-діагноз підтверджується при цистоскопії і трансуретральной біопсії або резекції підозрілої зони під анестезією. Біопсія повинна бути досить глибокою, щоб оцінити ступінь інвазії в м`язи. Слід також робити біопсію з інших ділянок, щоб виключити наявність там раку in situ, що може впливати на характер лікування і прогноз. Дворучне дослідження повинно виконуватися під час біопсії для оцінки місцевого і внутрітазовимі поширення.
Подальше стадирование і оцінку екстравезікального поширення пухлини, залучення в процес лим-
Таблиця 14.1 Класифікація раку сечового міхура (UICC, 1987)

фатические вузлів та інших органів, а також стану нирок можна здійснити за допомогою ультразвуку і комп`ютерної томографії, де це можливо. Необхідно зробити повний аналіз крові, функціональні проби нирок і біохімічний аналіз крові, а також рентгенографію органів грудної клітини.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Рекомендується система стадіювання TNM (1987) (табл.
14.1).
Прогноз при раку сечового міхура тісно пов`язаний зі стадією пухлини при її виявленні, але вік хворого і його стан також впливають на прогноз і можуть обумовлювати вибір методу лікування. У більшості країн, що розвиваються виявляють хворих з інвазивної пухлиною в стадіях ТЗ і Т4. Інвазія в стінку міхура асоціюється з підвищенням частоти ураження регіонарних лімфатичних вузлів і віддалених метастазів: метастази в лімфатичні вузли виявляють у 30% хворих з поверхневою пухлиною і у 60% при глибокій інвазії пухлини. Медіана виживання хворих з N1 становить 13 міс і зменшується з подальшим поширенням процесу. Без лікування прогнозована дворічна виживаність при нелеченом инвазивном раку становить менше 5%, і до 50% хворих з інвазивної пухлиною вмирають від метастазування пухлини. Неінвазивні (поверхневі) пухлини або пухлини в стадії Т1 мають кращий прогноз. Лікування за допомогою трансуретральної резекції може мати радикальний характер. У зв`язку з цим при появі симптомів, що вказують на можливість наявності раку сечового міхура, хворий повинен бути ретельно обстежений для ранньої діагностики до переходу захворювання в поширену форму.
Перехідно-клітинний рак має кращий прогноз у порівнянні з плоскоклітинний, а у молодих хворих, які зазнали операції, вище шанси на одужання, ніж у тих, хто піддався тільки променевої терапії.
Показник п`ятирічної виживаності після радикальної операції при інвазивному раку сечового міхура складає 15-30%. При диференційованих пухлинах показник вилікування може досягати 80%. Після радикальної променевої терапії п`ятирічне виживання при низькодиференційованих або множинних пухлинах в стадії Т1 становить близько 50%, при пухлинах Т2 - 30-40% і при пухлинах ТЗ-Т4 - 5-30%.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. загальні положення

У країнах Заходу рак сечового міхура зазвичай зустрічається у людей у віці старше 70 років, в той час як в країнах, ендемічних по шистосомозами, часто спостерігаються більш молоді хворі. Вік хворого і його стан є важливими параметрами при виборі методу лікування. Так, молоді та знаходяться в хорошому стані хворі, які мають рак in situ або інвазивний рак в стадії Т2-ТЗ, можуть піддаватися повторним цістоскопіческой резекції поверхневих пухлин при прийнятному анестезіологічному ризик або піддаватися радикальної цистектомії. На противагу цьому літнім хворим або перебувають в незадовільному стані проводять інтравезікальние хіміотерапію або радикальну променеву терапію при інвазивному раку, а цистектомії застосовують як спасителя методу в відповідних випадках.
У країнах, що розвиваються, крім стадії пухлини, на вибір методу лікування істотно впливає кваліфікація хірургів, стан радіотерапевтичного обладнання та наявність ліків. Крім того, особливості культурного укладу і обмеженість знань можуть спонукати багатьох хворих відмовитися від виконання цистектомії. Через недосконалість допоміжних медичних служб лікар іноді неохоче рекомендує цистектомії з відведенням сечі через потенційних метаболічних та інфекційних ускладнень.

1. Поверхневий рак сечового міхура, включаючи пухлини в стадії Т1

(А) Операція
Всі випадки вимагають трансуретральної резекції для стадіювання і лікування. Ця процедура може бути радикальною для диференційованих пухлин. Однак хворі, які мають рак in situ, множинні або малодиференційовані пухлини, мають гірший прогноз. Їх переважно піддавати цистектомії. Якщо вражена простатическая частина уретри, то виконується цістопростатектоміі. Однією трансуретральної резекції недостатньо для лікування плоскоклітинного раку, за нею повинна слідувати цистектомія або радикальна променева терапія.
Більшість випадків рецидивів виявляються протягом двох років. Контрольну цистоскопию необхідно виконувати через 3 міс і потім кожні 6 міс до закінчення дворічного терміну. Якщо за цей час рецидив не виявляється, в подальшому цистоскопія виконується з річними інтервалами. Унутрипузирна хіміотерапія може зменшити ризик рецидиву.
(Б) Унутрипузирна хіміотерапія
Вона може бути використана для випадків раку in situ, що не піддається негайної цистектомії, і при множинних папілярних пухлинах, які не контролюються трансуретральной резекцією. Препарати вводять в міхур на 2 ч, протягом цього терміну хворому рекомендується міняти положення тіла, щоб отримати оптимальний розподіл препарату усередині сечового міхура. Використовуються тіотепа, епод, мітоміцін С і доксорубіцин.
(В) Дистанційна променева терапія
Вона неефективна в лікуванні раку in situ або інших поверхневих форм раку. Однак радикальна променева терапія помірно ефективна при III ступеня диференціювання пухлини в стадії Т1 і може вилікувати до 50% таких хворих.
Внутрішньотканинну і внутрішньо променеву терапію при раку сечового міхура краще проводити в спеціалізованих центрах і не рекомендується застосовувати в загальній практиці.

1. Інвазивний рак сечового міхура

Радикальна операція і радикальна променева терапія залишаються двома найбільш ефективними варіантами лікування інвазивного раку сечового міхура. У зв`язку з недоліком фахівців-хірургів і обладнання для медичної підтримки дистанційна променева терапія є найбільш поширеним методом лікування в країнах, що розвиваються. У зонах, ендемічних по шистосомозами, це означає, що результати лікування незадовільні, оскільки плоскоклітинний рак погано реагує на радикальну променеву терапію в порівнянні з перехідно-клітинний. При можливості виконання радикальної цистектомії вона може поліпшити виживання.
(А) Операція
Радикальна цистектомія у чоловіків або передня екзентерація у жінок є методом вибору. Операції мають летальність 5-15%. Часткова цистектомія показана в добре підібраних випадках гістологічно підтверджених одиничних пухлин, в ідеалі розташованих у верхньому відділі або на задній стінці сечового міхура. Протипоказаннями до цієї операції є пухлина lt; 3 см, розташована на шийці міхура, проростання в передміхурову залозу ^ рак in situ, множинні або рецидивні пухлини, раніше проведене опромінення або малий об`єм сечового міхура.
(Б) Дистанційна променева терапія
Її проводять з радикальною метою при пухлинах в стадіях Т2, ТЗ N0M0, якщо операція не показана. Вона рекомендується при частковій цистектомії для профілактики імплантаційних метастазів в рубці. Доза 10 Гр за 3 фракції ефективна в такій ситуації.

1. паліативне лікування

Хворі з поширеним раком сечового міхура часто скаржаться на сильні болі в тазі. Лікар не повинен коливатися, призначаючи таким хворим морфій в очікуванні ефекту від. інших заходів, таких як променева терапія. Гематурія або кровотечі і анемія також звичайні. При уремії краще не лікувати. Паліативна променева терапія може використовуватися для полегшення таких симптомів, як гематурія і болі в тазі при місцево поширених пухлинах і метастазах, особливо в кістки.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальна променева терапія

Вона показана при T2N0 або при маленьких пухлинах в стадії T3N0, які неоперабельних. В обсяг опромінення включають весь міхур і тазові лімфатичні вузли, в тому числі загальні клубові. Рекомендована доза становить 44 Гр на таз і 64 Гр на міхур і зону внепузирная поширення. Використовується четирехпольние методика на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з наповненим сечовим міхуром при опроміненні всього таза і з порожнім міхуром при прицільний опроміненні.
2. Розмітка: при опроміненні тільки міхура рекомендується цістограмм. Контраст, наприклад 20 мл контрастної речовини і 10 мл повітря, вводять в міхур без видалення залишкової сечі. Мітка накладається на край заднього проходу. Барієва клізма рекомендується для розмітки бокового поля з метою візуалізації прямої кишки.
3. Межі полів (рис. 14.1).

таз:
верхня межа: зчленування L5-S1, нижня межа: нижній край запирательного отвори, який позначає кордон істинного таза, або нижче, якщо на це вказує цістограмм, бічна межа: на 1 см в сторону від тазового кільця,
передня межа: на 1 см допереду від лонної кістки або на 2 см допереду від стінки сечового міхура, видимої на тлі введеного повітря, включаючи непузирное поширення,
задня межа: між середньою і задньою третинами прямої кишки або на 2 см до заду від міхура, за даними цістограмм (контраст).
Сечовий міхур: опромінення проводиться при випорожнення міхура з чотирьох полів з розмірами полів зазвичай 9-11 х 9-11 см:
верхня межа: на 2 см вище міхура, за даними цістограмм,
нижня межа: така ж, як і для таза, передня межа: така ж, як і для таза, задня межа: така ж, як і для таза, бічна межа: на 2 см назовні від бокової стінки сечового міхура.

1. Формування пучка: блоки для захисту частини тонкої кишки і голівки стегна.

Рекомендована доза (рис. 14.2): доза 44 Гр за 22 фракції протягом 4,5 тижнів. рекомендується для таза, потім додатково прицільно підводиться на міхур доза 20 Гр за 10 фракцій протягом 2. тижнів.

Мал. 14.1. Радикальне опромінення. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) - переднє полі- (б) - бокове полі- Р - лонная кость- PR - передміхурова залоза В - сечовий міхур.
(Б)

1. Примітки: альтернативним варіантом методики є трипільні опромінення (одне переднє, два бічних або два косих бічних). Клиновидні фільтри можуть використовуватися з двох бічних і одного переднього поля.
2. паліативне опромінення

Паліативне опромінення проводять для полегшення таких симптомів, як гематурія і болі. В обсяг опромінення включаються міхур і зона внепузирная поширення. Застосовується проста методика з двох зустрічних переднезадніх полів, рекомендуються помірні дози.

Мал. 14.2. Радикальне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 102%. Укладання: (1) передня: 70 сГр / фр- (2) задня: 70 сГр / фр- (3) права бічна: 30 сГр / фр- (4) ліва бічна: 30 сГр / фр.

1. Положення: на спині.
2. Розмітка: при необхідності цістограмм при випорожнення міхура.
3. Межі полів: позначається межа відступивши 2 см від міхура або зони внепузирная поширення. Розміри полів зазвичай 10-12 х 10-12 см.
4. Рекомендована доза: доза 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів.
5. Примітки: межі полів розташовуються в залежності від клінічної ситуації. Частина таза може бути включена- при необхідності використовуються блоки.
6. Ускладнення

Ранні ускладнення променевої терапії полягають у розвитку радіаційного циститу, тенезмов і діареї. Необхідно регулярно проводити дослідження середньої порції сечі для виключення сечовий інфекції. При важких гострих реакціях терапію необхідно перервати на кілька днів, поки адекватне лікування не призведе до полегшення симптомів.
Пізні ускладнення променевої терапії проявляються сморщиванием сечового міхура, телеангіоектазіями з гематурією і ушкодженнями тонкої і прямої кишки. Звідси необхідність регулярного спостереження за хворими для стеження за ефектом лікування, своєчасного виявлення рецидивів і адекватного лікування важких ускладнень променевої терапії. Контрольна цистоскопія повинна бути виконана два рази з інтервалом 3 міс, потім раз в 6 міс протягом двох років. Після цього необхідна щорічна цистоскопія. При невдачі лікування або рецидиві хворим слід призначити рятує цистектомії. Хворих також повинен оглядати променевої терапевт кожні 3-6 міс, переважно в комплексної урологічній клініці.