Саркома м`яких тканин - променева терапія в лікуванні раку

Саркоми м`яких тканин є класом пухлин, що розвиваються з мезенхімних структур і клітин сполучної тканини.

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Саркоми м`яких тканин відносяться до групи рідкісних пухлин, що становить близько 1% від усіх злоякісних пухлин у дорослих. Захворюваність становить 2 випадки на 100 000 населення. Обидві статі хворіють однаково часто у віці 40-70 років. Фактором є попереднє опромінення.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Найбільш часто вражаються кінцівки (60%), на другому за частотою місці стоїть ураження м`яких тканин тулуба (30%), найрідше зустрічаються пухлини голови і шиї.
Пухлина спочатку має вигляд маленького, клінічно нешкідливого освіти, яке у міру зростання починає проявлятися симптомами і часто набуває щільну консистенцію. Внаслідок тиску можуть спостерігатися неврологічні і судинні порушення.

1. патогістології

Головними гістологічними типами є:

1. альвеолярна саркома м`яких тканин,
2. ангіосаркома,
3. епітеліоїдна саркома,
4. внескелетная хондросаркома,
5. внекостного остеогенна саркома,
6. фібросаркома,
7. лейоміосаркома,
8. ліпосаркома,
9. злоякісна фіброзна гістіоцитоми,
10. злоякісна гемангіоперицитома,
11. злоякісна мезенхімома,
12. злоякісна шваннома,
13. рабдоміосаркома,
14. синовіальна саркома,
15. недіфференціруемого саркома.

Відео: Роль променевої терапії в лікуванні сарком м`яких тканин

ДІАГНОСТИКА

Першорядної важливості має клінічне дослідження. Біопсія обов`язкова для діагностики. Місцева поширеність краще визначається при операції. Якщо можливо, виконуються артериография, комп`ютерна томографія- також може бути корисною магнітно-резонансна томографія. Рентгенографія грудної клітини показана, але комп`ютерна томографія чутливіша в плані виявлення дрібних вузликів в легенях.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Загальноприйнята класифікація сарком м`яких тканин [Russel і співавт., 1977] приведена в табл. 20.1. Передбачені стадії 1, II і III і ступеня гістологічної диференціювання 1, 2 і 3 підстадій А використовується для пухлини розміром 5 см і менше, стадія IV визначається як пухлина будь-якого ступеня диференціювання з інвазією великих оточуючих структур, таких як судини або нерви (IVA) , або при наявності віддалених метастазів (IVB).

1. прогностичні фактори

Показник п`ятирічної виживаності становить 75% для добре диференційованих пухлин і менше 25% -
Таблиця 20.1 Класифікація сарком м`яких тканин

для малодиференційовані. Локалізація часто впливає на резектабельность і, отже, на місцевий контроль і виліковуваність. Поширеність місцевого процесу, інвазія пухлини в лімфатичні і кровоносні судини також впливають на прогноз.
Місцеві рецидиви після однієї операції часті і виникають в 20-50% випадків. Поява першого рецидиву привертає до наступним. З високою ймовірністю місцеве рецидивирование впливає на виживаність.

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

(А) Операція
Найбільш частим методом лікування є широке адекватне висічення пухлини. Висічення саркоми має виконуватися єдиним блоком з краями не менше 3 см в усі сторони від біопсії рубця. Для радикалізму висічення пухлину видаляють з усіма тканинами в анатомічної зоні, зайнятої пухлиною.
Ампутація ураженої кінцівки показана, тільки якщо пухлина не може бути видалена широким видаленням і операція може залишити не функціонуючу кінцівку без адекватного нервово-судинного постачання або якщо паліативними заходами неможливо зменшити кровотеча, біль або запах. Радикальна резекція кінцівки може бути виконана з заміщенням кістки протезом. Це неможливо, якщо в процес сильно залучені судини і немає впевненості в неможливості пошкодження великих нервів. Цей підхід вимагає значно більшого часу для реабілітації і великих зусиль, ніж ампутація.
Видалення лімфатичних вузлів, як правило, не показано, за винятком випадків явного проростання пухлиною великих лімфоколлекторов або наявності метастазів в лімфатичних вузлах. Поодинокі метастази необхідно видаляти, особливо якщо вони з`явилися в пізні терміни після видалення первинної пухлини.
(Б) Променева терапія
Після широкої ексцизію проводиться післяопераційна променева терапія з підведенням дози приблизно 65 Гр за

1. тижнів з використанням скорочуються розмірів полів.

(С) Хіміотерапія
Хіміотерапія при саркомах м`яких тканин у дорослих неефективна.

1. паліативне лікування

Паліативна променева терапія іноді дає часткову або навіть повну регресію пухлини при її нерезектабельних. Короткі курси опромінення можуть полегшити біль і запобігти кровотечі.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальне післяопераційне опромінення

Це лікування починається через 4-6 тижнів. після повного видалення пухлини для контролю субклинических вогнищ в ложі пухлини. Для пухлин зовнішніх відділів стегна використовуються паралельні протилежні поля зі скороченням їх розмірів на телекобальтовой установці. В обсяг опромінення включаються ложе пухлини і зона безпеки, що відстоїть на 6 см навколо пухлини. Рекомендована доза становить 60 Гр.

1. Положення: на спині зі стопами в вертикальному положенні.
2. Розмітка: рентгеноконтрастная мітка на рубці.
3. Межі полів:

верхня і нижня межі: відступивши 6 см від меж пухлини, визначених на передопераційних рентгенограмах або позначених кліпсами під час операції,
зовнішня: на глибині 1,5 см від поверхні шкіри, внутрішня: на середині стегнової кістки.
Після дози 50 Гр поле скорочується до розмірів самої пухлини.

Мал. 20.1. Радикальне післяопераційне опромінення. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. | N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 110%. Укладання: (1) передня: 100 сГр / фр- (2) задня: 100 сГр / фр.

1. Формування пучка: для гомогенізації дози в опромінюється обсязі використовуються клиновидні фільтри.
2. Рекомендована доза (рис. 20.1): сумарна доза в точці перетину пучків 60 Гр за 30 фракцій протягом 6 тижнів. зі скороченням розмірів поля після 50 Гр.
3. Примітки: можуть використовуватися різні методики залежно від локалізації і головним чином від розмірів пухлини. Блоки повинні використовуватися для захисту критичних органів. Болюс повинен накладатися на рубець, щоб підвести повну дозу до поверхні шкіри. При опроміненні тулуба або області голови і шиї використовуються дво- і трипільні методики з клиноподібними фільтрами. При опроміненні кінцівки необхідно залишати смужку неопроміненої окружності для профілактики набряку надалі.
4. Ускладнення

Гострі побічні ефекти виражаються реакцією шкіри. Через 6-18 місяців після лікування можливий розвиток фіброзу. Важкий фіброз з некрозом кістки при дотриманні методики не повинен спостерігатися.