Передміхурова залоза - променева терапія в лікуванні раку

Відео: Головний лікар клініки Дократес Тімо Йоенсуу розповідає про лікування раку передміхурової залози

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Рак передміхурової залози є другою за частотою в плані локалізації і третьою провідною причиною смерті чоловіків у більшості розвинених країн. Найбільш високий рівень захворюваності спостерігається серед негрів в регіоні Сан-Франциско, найнижчий - в Осаці, Японія (77 і 2,7 на 100 000 чоловіків відповідно). Захворюваність серед негрів в Африці нижче, ніж в Америці. Скориговані за віком показники захворюваності на 100 000 населення складають: в Нігерії 10,2, в ПАР 9,4, в Уганді 4,4.
Рак передміхурової залози рідко зустрічається у віці до 40 років, але захворюваність з віком збільшується експоненціально. Відзначено зв`язок з соціально-економічним статусом і тенденція до спадкоємства. Деякі дослідження показують більш високий рівень захворюваності серед одружених в порівнянні з холостяками і більш високий рівень у сексуально активних і фертильних чоловіків, проте в кожному випадку інші дослідження дають суперечливі результати. Алкоголіки і хворі на цироз печінки менш схильні до ризику захворювання, можливо, внаслідок нездатності печінки до інактивації естрогенів.
Вплив факторів навколишнього середовища виражається у вигляді більш високої захворюваності в наступних поколіннях мігрантів з областей з низькою захворюваністю в регіони з високою захворюваністю, наприклад серед мігрантів з Японії в Північну Америку. Вивчення ролі факторів харчування в смертності від раку предстатель;

залози показало наявність позитивних кореляцій зі споживанням м`яса, жирів, молока і цукру, але негативну кореляцію з споживанням злакових, бобових і рису.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Ранній рак передміхурової залози зазвичай бессімптомен. При більш поширеною пухлини може розвинутися облітерація серединної борозни або пухлина росте убік до стінки таза і догори, охоплюючи насінні бульбашки.
Оскільки в 75% випадків пухлини розвиваються в задніх або периферичних відділах залози, симптоми збільшення залози виражаються утрудненням або почастішанням сечовипускання, тонким струменем, ніктурією, що спостерігаються в пізні терміни. У 10% випадків пухлина виявляють при простатектомії, виконуваної з приводу передбачуваної доброякісної гіперплазії. Болі в промежині можуть спостерігатися як в ранні, так і в пізні терміни. Гематурія рідкісна і пов`язана з інфекцією або ерозією залози. Багато хворих скаржаться на болі в кістках або оніміння через метастазів, особливо в кістках таза і поперековому відділі хребта.
Рак передміхурової залози зазвичай протікає повільно, але це необов`язково. Клінічно, якщо стандартизувати за стадіями, ступеня диференціювання і методу лікування, його протягом однаково у осіб різних рас і різного віку. Велике значення для виживання має ступінь диференціювання (показник п`ятирічної виживаності для хворих з диференційованою пухлиною становить 60%, з малодиференційовані - 10%). Збільшений рівень кислої фосфатази асоціюється з поганим прогнозом.

1. патогістології

Більшість раків передміхурової залози розвиваються з ацинарних епітелію периферичної зони і є аденокарцинома. Рідше зустрічається перехідно-клітинний рак, що розвивається з епітелію проток.
У передміхурову залозу можуть проростати пухлини сечового міхура. Більшість карцином передміхурової залози добре диференційовані, і мітози зустрічаються рідко, за винятком анапластіческіх пухлин. Існують різні варіанти гістологічної класифікації. Gleason запропонував розділяти пухлини в залежності від їх залозистої диференціювання: 2-4 - добре диференційовані, 7-10 - малодиференційовані.
Цитоплазма клітин раку передміхурової залози може містити значну кількість кислої фосфатази.

1. ДІАГНОСТИКА

При підозрі на рак передміхурової залози необхідно досліджувати рівні специфічного простатичного антигену і кислої фосфатази, а також провести ректальне дослідження для стадіювання. Досліджує повинен оцінити розмір і консистенцію залози, ущільнення або вузлуватість, визначити, чи є ураження латеральної борозни і поширення на стінку таза і догори. Виявлення щільної ділянки догори від залози свідчить про можливу поразку насіннєвих пухирців.
Гістологічне дослідження необхідно для діагнозу. Його виконують за допомогою голкового біопсії трансректально або чреспромежностно. Використовуючи трансректальний доступ, легше ввести голку в підозрілу ділянку, однак при цьому частіше, ніж при чреспромежностном введенні, спостерігаються інфекційні ускладнення. В даний час біопсію зазвичай виконують під контролем ультразвуку.
Необхідно виконати рентгенографію легень і сцинтіграфії) кісток, при яких можна виявити метастази пухлини. Внутрішньовенна урографія може показати нерівномірність передміхурової залози або сечового міхура або обструкцію сечоводів.
У хворих, які підходять для радикального оперативного лікування або радикальною променевої терапії, необхідно оцінити стан лімфатичних вузлів. Кращим методом для цього є двостороння нижня лімфографія, проте вона дає високий відсоток помилково негативні результати.
Комп`ютерна томографія малоинформативна при розмірі вузлів менше 2 см. Ультразвукове дослідження, особливо трансректальіое, знаходить широке застосування і в досвідчених руках високоінформативними.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

Найбільш часто використовується класифікація TNM, запропонована UICC, і система Whitemore - Jewett (табл.

1. . Класифікація TNM має переваги завдяки оцінці первинної пухлини окремо від лімфатичних вузлів і метастазів. Її недоліком є розгляд всіх випадків стадії ТО незалежно від ступеня диференціювання, оскільки добре-і малодиференційовані пухлини в цій стадії мають різний прогноз. Патологічна класифікація позначається префіксом р, наприклад рТ, pN і РМ. Є розбіжність між клінічним і патологічним Стадіювання - в одному дослідженні показано, що з 262 випадків пухлини, клінічно класифікованих як Т1 і Т2, 52,3% були переведені в стадію РТЗ, а з 152 випадків, клінічно віднесених до стадії ТЗ, в 15, 1% патологічна стадія була знижена до Рт2.

Є чітка кореляція між стадією і прогнозом при цьому захворюванні. П`ятирічна виживаність для хворих зі стадіями Tl, Т2, ТЗ і Т4 відповідно дорівнює 95, 76, 69 і 13%. В інших дослідженнях встановлена значна різниця в виживання між хворими з пухлиною, обмеженою межами передміхурової залози, і тими, у яких є екстракапсулярно поширення (44% проти 28% відповідно). У багатьох дослідженнях повідомляється про показник виживаності 75-80% через 5 років, 60% через 10 років і 35-40% через 15 років після радикальної простатектомії. Після радикальної променевої терапії пухлин, локалізованих в межах залози, безрецидивної протягом в термін 5 років спостерігається у 75% хворих і в термін 10 років у 60%. У хворих з екстракапсулярно поширенням результати відповідно рівні 50% і 30%.

Таблиця 13.1 Класифікація раку передміхурової залози

1. ВИБІР СПОСОБУ ЛІКУВАННЯ
2. радикальне лікування

Існують розбіжності щодо лікування хворих з локальним процесом. Деякі фахівці вважають, що місцеве лікування не впливає на тривалість життя літніх чоловіків.
Існує два варіанти: радикальна простатектомія і радикальна променева терапія. При першому варіанті єдиним блоком видаляються заліза, простатическая частина уретри і насінні бульбашки з навколишнім сполучною тканиною. Для такої операції підходять тільки хворі з пухлиною, обмеженою межами залози, і без ураження лімфатичних вузлів. Хоча за такими хворими може бути відмінний догляд, багато хто з них старше 65 років, і радикальна операція представляє велику небезпеку, ніж радикальна променева терапія, - цей фактор повинен враховуватися при оцінці статистики виживання в клінічних дослідженнях.

1. паліативне лікування

Для хворих з поширеною пухлиною є багато можливих варіантів лікування, і вибір залежить від домінуючого симптому.
Орхідектомія і естрогенотерапія прийнятні, особливо при наявності метастазів в кістки. На жаль, естрогенотерапія призводить до болючої гінекомастії і супроводжується високим ризиком серцево-судинних ускладнень, особливо у хворих з раніше мала місце серцевою патологією. В даний час застосовують низькі дози естрогенів, наприклад 0,2-1 мг діетілстільбестрола вдень, доза якого може без особливого ризику досягати 5 мг в день. Гинекомастию можна попередити попередніми опроміненням сосків (розділ 13.7.4). Використання леупролида внутрішньом`язово по 7,5 мг 1 раз на місяць в поєднанні з флутамідом по 750 мг на день всередину в основному замінює естрогенотерапію. Якщо гормонотерапія при розповсюдженому раку передміхурової залози затримується до появи симптомів, різниці в виживаності немає. Наприклад, при безсимптомних метастазах в кістки гормонотерапія може бути відстрочена до появи сімптомов- таким чином, зменшується побічний ефект.
Оскільки більшість метастазів в кістки болючі, променева терапія грає важливу роль в паліативному лікуванні. Одноразове або фракціоноване опромінення ураженої ділянки може забезпечити знеболення або попередити розвиток патологічного перелому, але все частіше проводять також одноразове опромінення половини тіла. Радіотерапію можна проводити при локалізованої болю в кістках. При більш поширених болях в кістках підходить опромінення половини тіла. При переважанні симптомів з боку сечовивідних шляхів може бути показано опромінення таза, навіть у хворих з метастазами. У багатьох хворих спостерігаються патологічні переломи. Якщо переломи виявлені рано, хворий иммобилизован хірургічним шляхом, йому проведена променева терапія, то такі хворі можуть жити досить довго при прийнятній якості життя.
Морфін грає важливу роль в лікуванні термінальних фаз захворювання. Його слід призначати регулярно, переважно в таблетованій формі, з регулярним прийомом проносних.

1. МЕТОДИКА ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ
2. Радикальне опромінення передміхурової залози

Воно показано при точно встановленої стадії Т1 (А2). У хворих, які зазнали трансуретральної резекції, променева терапія повинна бути відкладена приблизно на 4 тижні, в іншому випадку можливий розвиток нетримання і стриктури уретри. Поєднання з гормонотерапією не покращує виживання і не рекомендується. Використовуються різні методики променевої терапії. Застосування тільки переднього і заднього полів не є задовільним варіантом. В обсяг опромінення включають передміхурову залозу і насінні бульбашки. Рекомендована доза становить 64 Гр. Рекомендована методика - четирехпольние, два переднезадніх і два бокових поля на тілі кобальтовою установці.

1. Положення: на спині з наповненим сечовим міхуром.
2. Розмітка: мітки по краю анального каналу, маленький

катетер Фолея з контрастною речовиною в уретрі і сечовому міхурі і барій в прямій кишці.

1. Межі полів.

Розміри поля зазвичай 8-10 х 8-10 см:
верхня межа: на 2 см вище передміхурової залози,
нижня межа: нижній край сідничного бугра, передня межа: між передньою і середньою третинами лонної кістки,
задня межа: середина прямої кишки, бічна межа: на 2 см латеральніше передміхурової залози.

1. Рекомендована доза (рис. 13.1): сумарна доза становить 64 Гр за 32 фракції протягом 6,5 тижнів.
2. Радикальне опромінення передміхурової залози і тазу

Це лікування рекомендується при більш поширеною пухлини, такий як ТЗ, при наявності показань до радикального лікування і при ризику ураження регіонарних лімфатичних вузлів, яким не можна нехтувати. У опромінюваний обсяг включають регіонарні тазові лімфатичні вузли і насінні бульбашки, як показано в розділі 13.7.1. Рекомендована доза на таз становить 44 Гр і на передміхурову залозу 68 Гр. Використовується четирехпольние методика зі скороченням розмірів полів, на телекобальтовой установці.

1. Положення: на спині з наповненим сечовим міхуром.
2. Розмітка: мітка на краю анального каналу, маленький катетер Фолея з контрастною речовиною в уретрі і сечовому пузире- пряма кишка наповнена барієм для розмітки з бокового поля.
3. Межі полів (рис. 13.2 і 13.3).

таз:
верхня межа: L5-S1,
бічна межа: на 1 см назовні від тазового кільця, нижня межа: нижній край сідничного бугра для опромінення всієї передміхурової залози з краєм безпеки на 2 см донизу від верхівки,
передня межа: між передньою і середньою третинами лобкової кістки, задня межа: середина прямої кишки.
Передміхурова залоза: так само, як і в розділі 13.7.1.

1. Формування пучка: для тазових полів блоки, що захищають частина тонкої кишки і головку стегна.
2. Рекомендована доза (рис. 13.4): доза на таз становить 44 Гр за 22 фракції протягом 4,5 тижнів, потім 24 Гр на передміхурову залозу за 12 фракцій протягом 2,5 тижнів.
3. Примітки: у дуже ослаблених хворих верхня межа може бути зміщена на рівень середини крижово-клубового зчленування. Після 60 Гр до;

Мал. 13.1. Радикальне опромінення передміхурової залози. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. [N] точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 101%. Укладання: (1) передня: 65 сГр / фр- (2) задня: 65 сГр / фр- (3) права бічна: 35 сГр / фр- (4) ліва бічна: 35 сГр / фр.
додатково підводиться доза на передміхурову залозу прямим промежинним полем. Після простатектомії доза на область залози повинна бути не більше 60 Гр. Часто від опромінення всього таза утримуються.

(Б)
Мал. 13.2. Радикальне опромінення передміхурової залози і таза. Мітки на шкірі: (а) переднє полі- (б) бокове поле.

Мал. 13.3. Радикальне опромінення передміхурової залози і таза. Межі поля позначені на рентгенограмі: (а) переднє полі- (б) бокове поле. Р - лонная кость- PR - передміхурова залоза А - край анального каналу.
(Б)

1. Паліативне опромінення таза

При дуже поширених пухлинах, які замуровують таз, метою променевої терапії може бути зменшення дизуричних розладів, болів в гомілках і полегшення венозного і лімфатичного відтоку. Використовується проста методика з двох зустрічних переднезадніх полів з підбиттям помірних доз.
® Положення: на спині з наповненим сечовим міхуром, якщо це можливо.

1. Розмітка: мітка на краю анального каналу.
2. Межі полів:

Мал. 13.4. Радикальне опромінення таза. Розподіл ізодоз для кобальту при РВК = 80 см. INj точка нормування 100% дози (ICRU) - ( ) максимальна доза 103%. Укладання: (1) передня: 70 сГр / фр- (2) задня: 70 сГр / фр- (3) права бічна: 30 сГр / фр- (4) ліва бічна: 30 сГр / фр.
верхня межа: середина крижово-клубового зчленування,
нижня межа: нижній край сідничної кістки, бічна межа: на 1 см назовні від тазового кільця.

1. Рекомендована доза: підводиться 30 Гр за 10 фракцій протягом 2 тижнів.
2. Примітки: межі полів розташовують з урахуванням клінічної ситуації. Захисні блоки розміщують над критичними органами, якщо це необхідно. Дози і фракціонування залежать від клінічної ситуації.
3. попередження гінекомастії

У випадках лікування естрогенами гинекомастию можна попередити попередніми опроміненням молочної залози з переднього поля розміром 8x8 см з центром на соску в дозі 10 Гр за одну фракцію або до 4 фракцій.

1. Ускладнення

Гострі ускладнення виражаються раннім цистит, уретрит або ректіта. Ці реакції можна контролювати протизапальною терапією та антибіотиками. Пізні променеві ушкодження спостерігаються у 5% хворих і можуть виражатися хронічними циститами з гематурією або променевим ректіта з кровотечами. Стриктури уретри можуть зажадати розширення. Імпотенція виникає в 30-50% випадків протягом 5 років після опромінення.

1. ХІМІОТЕРАПІЯ

Результати хіміотерапії раку передміхурової залози незадовільні. Поки немає хіміопрепаратів, які можна рекомендувати для специфічної або ад`ювантноїтерапії.
Гормональні депрессори секреції гонадотропіну (Леупролід і т.д.), однак, ефективні в паліативному лікуванні поширеного раку передміхурової залози.