Ретинобластома - променева терапія в лікуванні раку

Ретинобластома є злоякісною пухлиною, що розвивається з ембріональної сітківки. Це найбільш часто зустрічається внутриглазная пухлина у дітей, вона може мати один або багато вогнищ в одному або обох очах. На ранніх стадіях вона виліковна з високою ймовірністю без значної втрати зору. Вона буває спадковою по аутосомно-домінантним шляху і має тенденцію до двобічності.

1. ЗАХВОРЮВАНІСТЬ І Чинники ризику

Ретинобластома є відносно рідкісною пухлиною і становить 3-5% від усіх новоутворень у дітей. Зазвичай пухлина виявляється в ранньому дитячому віці, а іноді вже при народженні. Близько 80% всіх випадків виявляють до досягнення 3-4 років. Двосторонні поразки виявляють в більш ранньому віці, ніж односторонні. Співвідношення двосторонніх і односторонніх поразок у великих групах, можливо, відображає недостатнє число звернень в спеціалізовані центри.
Етіологія ретинобластоми не встановлена, але відомо, що існують вроджені і неврожденности форми. Приблизно 90% знову виявлених випадків спорадичні, без обтяженої спадковості по ретинобластоме. У 20-25% випадків має місце вроджена ретинобластома з характерним дефектом в q 14 хромосоми 13. При спорадичною формою цей дефект виявляють тільки в клітинах пухлини, в той час як при вродженої формі він є у всіх клітинах тіла.
Ретинобластома характеризується швидким ростом, ска;

чена її спонтанна регресія в 1% випадків. Хворі з вродженою ретинобластому мають підвищений ризик розвитку інших злоякісних пухлин іншої локалізації. Такими пухлинами переважно є саркоми, в основному остеосаркоми.

1. Клінічна картина І ПРОТЯГОМ

Найбільш частою ознакою є лейкоплакія (білий рефлекс зіниці) (56%), вперше помічена батьками. Лейкокорія виявляють, коли пухлина вже досить велика. Наступним частим проявом є страбизм (20%), який виникає при розвитку пухлини з макули. Іншими проявами при поширеною пухлини можуть бути біль в очному яблуці з глаукомою (7%), порушення зору (5%), целюліт орбіти, одностороннє розширення зіниці, гетерохромія, крововилив в передню камеру ока, ністагм.

1. патогістології

Більшість пухлин складаються з недиференційованих дрібних клітин різного розміру з темною цитоплазмою і малим числом фігур мітозу. Пухлина має тенденцію до швидкого зростання з відставанням її кровопостачання і в результаті цього розвитком некрозу. Ретинобластома може бути ендофітний, якщо пухлина росте з внутрішньої поверхні сітківки до стекловидному телу- або екзофітної, коли пухлина росте з зовнішнього шару сітківки в подсетчаточное простір. Відшарування сітківки зазвичай спостерігається при великих розмірах пухлини. Можуть виникати відсівання пухлини в склоподібне тіло.
Ретинобластома поширюється на орбіту уздовж судин, дренуючих склеру, шляхом інвазії в зоровий нерв, гематогенним або лімфогенним шляхом.

1. ДІАГНОСТИКА

Діагноз ретинобластоми зазвичай ставиться досвідченим офтальмологом за клінічними даними на підставі офтальмоскопії. Для повного обстеження сітківки необхідно розширення зіниці і огляд під наркозом. Внутрішньоочні звапніння процес формування осередків в склоподібному тілі майже завжди патогномонічні для ретинобластоми. Кальцинати при офтальмоскопії виявляються більш ніж у 50% випадків. Якщо пухлина не візуалізується добре при фундоскопію, може бути корисним дослідження з радіоактивним фосфором-32 і рентгенологічне дослідження. Рентгенологічне дослідження черепа може показати наявність внутрішньоочних кальцинатов і / або ураження орбіти пухлиною. Ультразвукове дослідження є іншим корисним неінвазивним методом. Комп`ютерна томографія показує внутрішньоочний поширення, а також можливе внеглазного.

1. Стадіювання І ПРОГНОЗ

У зв`язку з швидким зростанням ретинобластоми вкрай важливі швидка діагностика і оцінка. Ранній діагноз надзвичайно важливий ще й тому, що прогноз на збереження зору залежить від розміру пухлини в момент початку лікування. У табл. 22.1 наведена прийнята схема стадирования.
Таблиця 22.1 Стадіювання ретинобластоми по Reese в модифікації St. Bartholomew&rsquo-s
стадія Визначення

Для хворих з односторонньою ретинобластому, обмеженою межами очного яблука, показник лікування становить 90%. Однак виживаність хворих з двосторонньою ретинобластому надзвичайно низька внаслідок високої частоти розвитку інших новоутворень. Під успішним лікуванням мається на увазі лікування захворювання зі збереженням зору.
22.6 Вибір методу ЛІКУВАННЯ
Сучасні методи променевої терапії дозволяють зберегти зір 80% дітей, хворих на ретинобластому. У сучасній практиці енуклеація виконується в обмеженому числі випадків, показаннями до її проведення є наявність масивної пухлини, ураження або перекриття диска при односторонньому ураженні і при мінімальних шансах на збереження зору. З тих пір як збереження зору стало найважливішою проблемою, променева терапія відіграє дедалі зростаючу роль при цій пухлини.
При маленькій пухлини діаметром менше 3 мм, розташованої позаду, можливі коагуляція лазером або фото коагуляція, для руйнування односторонніх або двосторонніх пухлин. Для пухлини, розташованої попереду, цей метод важко пріменіть- в такій ситуації корисна кріотерапія.
Пухлини більшого розміру (3-10 мм) лікують за допомогою кобальтових пластинок або пластинками з йодом-125. Дозу розраховують на верхівку пухлини, вона становить 40 Гр. Операція виконується спільно радіологом і окулістом. Платівку відповідного розміру пришивають на підставу пухлини з адекватною експозицією і Офтальмоскопически контролем. Таке лікування дає чудові результати. Однак його нелегко проводити при розташуванні пухлини поблизу макули і диска зорового нерва.
При пухлини розміром більше 10-12 мм або при множинних пухлинах, при наявності відсіву в склоподібному тілі або локалізації пухлини поблизу макули або диска переважно зовнішнє опромінення. Оскільки після такого лікування частота місцевого рецидивування висока, опромінюють все очне яблуко з переднього і бічного полів або з одного переднього поля, з урахуванням небезпеки розвитку катаракти і втрати зору, особливо при лікуванні в центрах, що не надто спеціалізованим складним обладнанням. У центрах, які можуть проводити традиційне лікування, останнім часом використовується Утрехтская методика, при якій опромінюються вся сітківка і склоподібне тіло. Для цієї високорадіочувствітельной пухлини використовується доза 35 Гр за 15 фракцій.
Результат променевої терапії проявляється через 4-6 тижнів. після закінчення лікування. Якщо є маленька залишкова пухлина, її без побоювань можна піддати місцевої имплантационной терапії або коагуляції. До основних ускладнень відносяться катаракта, яка зазвичай розвивається через 2 роки і може легко виліковуватися відсмоктування кришталика і корекцією зору, а також ксерофтальмия і затримка росту орбіти.
Інвазія в судинне сплетіння і наявність пухлини на лінії перетину зорового нерва у випадках, які зазнали енуклеація, свідчить про дуже високий ризик віддаленого метастазування, в той час як ризик місцевого рецидивування можна знизити за допомогою післяопераційного опромінення. Післяопераційний рентгенівське опромінення орбіти проводиться в дозі 35 Гр за 15 фракцій з переднього поля або з переднього і бічного полів з клиноподібними фільтрами.
Роль хіміотерапії при ретинобластоме залишається невизначеною. Скорочення розмірів пухлини спостерігалося у хворих, які отримували перед енуклеацією циклофосфан, доксорубіцин і вінкристин, однак істотного впливу на показники виживаності це не впливало. Оскільки хороший місцевий результат і виживання досягаються в 90% випадків при проведенні тільки локального лікування (операція або променева терапія), хіміотерапія застосовується лише при виході пухлини за межі очі. Навіть при внеглазного поширенні ретинобластоми результат хіміотерапії незадовільний і нетривалий. Поліхіміотерапія (VM-26) винкристином, адриамицином, ендоксаном, а також адриамицином і цисплатином дає тільки частковий результат.