Нефроптоз - основи практичної урології дитячого віку
Нефроптоз - це надмірна рухливість нирки, яка обумовлює її легку смещаемость при зміні положення тіла. Одні фахівці вважають нефроптоз захворюванням, інші - вродженої аномаліей- ми поділяємо думку багатьох урологів про те, що нефроптоз є результатом вродженої слабкості фіксуючого апарату нирки в поєднанні з впливом зовнішніх факторів.
Нирка має трьома видами рухливості: респіраторної, статичної і пальпаторной. Респіраторна рухливість нирки пов`язана з дихальними рухами грудної клітини і передньої черевної стінки. Амплітуда їх рухів - від 1,5-3 до 3-5 см. Статична рухливість ( «абсолютна зміщуваність нирки») проявляється при переході людини з горизонтального у вертикальне положення або навпаки. Діапазон статичної рухливості становить 1-2 см. Нарешті, пальпаторная рухливість - це відстань, на яке можна пересунути (вниз і медіальніше) нирку при пальпації, воно становить 3 5 см.
Рухливість нирки більше цих меж вважають патологічним явищем - сверхподвижность, нефроптоз.
Фіксуючий апарат нирки складається з анатомічних утворень: зв`язки і судини, жирова капсула нирки, що переходить в околопочечное жирове тіло, ниркова фасція (фасциальное вмістилище нирки). Значимість кожного з цих утворень різна, але в сумі їх фіксує значення невелике. Інша частина фіксуючого апарату нирки складається з анатомічних умов, створених для фіксованого і захищеного положення нирки - форми і глибини ниркового ложа, а також внутрибрюшинного тиску.
Сказане вище про природжений характер умов, що викликають нефроптоз, ще більш справедливо по відношенню до дітей, так як в дитячому віці багато хто з сприяють нефроптоз факторів ще не діють.
Необхідне чітке розмежування анатомічного поняття опущеною нирки від хвороби опущеною нирки. Опущення нирки досить часто не виявляється ніякими клінічними симптомами і залишається анатомічним чинником. Іноді нирка при опущенні рухлива і може (при переході в горизонтальне положення тіла при пальпації) зайняти своє нормальне положення (рухливий нефроптоз), або вона вдруге фіксована розвиненими навколо нирки спайками (фіксований нефроптоз). І в тому і в іншому випадку суб`єктивні і об`єктивні ознаки захворювання нирки відсутні, за винятком самого опущення нирки, що виявляють при пальпації і іноді навіть приймають за пухлину нирки.
Хвороба опущеною нирки проявляється симптомокомплексом, викликаним як самим опущеними нирки (біль, диспепсичні явища та ін.), Так і патологічним процесом, що виникає в цій нирці.
Клінічна картина нефроптоз у дітей дуже скупа. Всі хворі з цим діагнозом, що знаходяться під наглядом, скаржилися на тупий біль у ділянці нирок або в жівоте- короткочасна нападоподібний біль відзначалася тільки у декількох дітей. У невеликої частини дітей спостерігалася також помірна гіпертензія. Треба думати, що багато симптомів, які раніше приписували нефроптоз (головний біль, підвищена стомлюваність, біль у животі, періодичне підвищення температури тіла, гіпертензія), є ознакою не нефроптоз, а хронічного пієлонефриту.
Функціональний стан нирок у дітей з нефролтозом, як правило, не порушено. Наявне у деяких з них різко виражене зниження функціональної здатності нирок набагато більшою мірою пов`язано з різними захворюваннями, які ускладнюють нефроптоз.
Діагностика нефроптоз особливих труднощів не викликає. При огляді хворого іноді вдається пропальпувати опущену нирку цілком, частіше - нижню її частину-при цьому виявляють також її значну рухливість. Крім того, при натисканні знизу нирка йде вгору і займає своє звичайне положення, а при припиненні тиску - опускається вниз-це особливо відчутно при пальпації хворого в положенні стоячи. У дітей рухливість нирки змінюється в широких межах, однак примусово перемістити її на протилежну сторону не вдається.
Ясну картину дає екскреторна урографія, особливо у вертикальному положенні хворого (рис. 58), або метод двох знімків на одну плівку: стоячи і лежачи (рис. 59), що дозволяє визначити амплітуду рухливості нирки.
Лікування нефроптозу в дитячому віці консервативне і полягає в общеукрепляющем режимі. Застосування бандажа ми вважаємо недоцільним внаслідок швидкого зростання дитячого організму, недостатній мірі підняття нирки з його допомогою, а також часто неправильного його носіння дітьми, що може принести більше шкоди (фіксація нирки в опущеному положенні з натягнутою ниркової ніжкою і зігнутим мочеточником), ніж користі. При наявності хронічного пієлонефриту необхідно проводити протизапальну терапію.
Мал. 59. Фрагмент урограмми при нефроптоз.
Мал. 58. Двосторонній нефроптоз: а схема- б - урограмма.
Знаходяться під нашим наглядом дітям Нефропексія, як самостійну операцію, не справляли. Але її використовували досить часто (у 25-30% хворих) в якості завершального етапу операцій на нирці (пієло- або нефролітотомія, пластичні операції та ін.). Ефективним методом нефропексії у дітей є фасціоплікація за методом Клаппа - Клейберіт - Гораш. Повторне обстеження дітей з нефролтозом в різні терміни після проведеного лікування виявило хороше їх стан, відсутність будь-яких скарг, поліпшення лабораторних показників.
Неправильна ротація нирки. Під час внутрішньоутробного розвитку плода нирка не тільки піднімається до свого остаточного положення, але робить поворот навколо своєї вертикальної (поздовжньої) осі. Під впливом різних причин, ймовірно, тих же самих, які обумовлюють неповний підйом нирки, порушується і її ротація.
При цій аномалії таз, а також ворота нирки звернені вперед. Якщо ротація надмірна, балія і початок сечоводу знаходяться ззаду або розташовані уздовж зовнішнього краю нирки.
Мал. 60. Порушення ротації лівої нирки:
а - схема- б - урограмма.
Клінічне значення неправильного повороту нирки недостатньо вивчено. Одні автори розглядають разом з нефролтозом перекрут нирки навколо поздовжньої осі (torsio renis), вважаючи його придбаним станом, інші під неправильною ротацією (malrotation) розуміють різко виражені форми поперекової дістопіі нирки. Деякі урологи вважають порушення ротації нирки самостійної аномалією.
Для діагностики цієї патології цілком достатньо провести екскреторну урографію (рис. 60). Якщо при підозрі на неправильний поворот нирки один зі знімків зробити в бічній проекції, то можна отримати досить чітке уявлення не тільки про розташування ниркової балії і чашки, а й про перекруте сечоводу, звуженні його просвіту, порушення відтоку сечі. Показова в цих випадках і ретгенокінематографія. При зниженні видільної здатності нирки показана висхідна уретеропіелографія. Неправильний, особливо надмірний, поворот нирки порушує умови для адекватної уродинаміки, створює уростаз. Звідси - можливість розвитку гідронефрозу, сечокам`яної хвороби, запальних процесів. Є підстави вважати, що деякі фахівці недооцінюють значення неправильного повороту нирки для патогенезу зазначених захворювань або вважають неправильний поворот наслідком, а не причиною захворювання.
У тих випадках, коли поворот сечоводу навколо його поздовжньої осі призводить до порушення відтоку сечі і гидронефротической трансформації, оперативне втручання (нефропексия, резекція ділянки сечоводу і ін.) Слід проводити в превентивних цілях - не чекаючи повного розквіту патологічного процесу.
Кістозні і тубуло-мозкові аномалії нирок. Вроджені кістозні утворення нирок відрізняються по ембріогенезу, кількості і локалізації кіст, їх зв`язку з паренхімою і порожнинами нирки, станом вільної від кіст паренхіми нирок, клінічних проявах, функціональному стану нирок і за багатьма іншими ознаками.
