Хребет - патологія опорно-рухового апарату у дітей
Підтримую досить часто доводиться стикатися з питаннями патології хребта та відповідати на запитання батьків, стурбованих поставою дитини. Перш за все визначають, чи пов`язано порушення постави зі звичкою дитини або з деформацією скелета. Сколіоз - завжди патологія, хоча він може не бути основним патологічним процесом і не завжди вимагає обов`язкової корекції. Для грудного відділу хребта в нормі характерний кіфоз, а для поперекового - лордоз. Ці викривлення особливо виражені у хлопчиків і до віку 8-9 років поступово згладжуються. Уваги вимагають надмірно виражені викривлення як первинного, так і вторинного характеру. Кіфоз і сколіоз іноді зустрічаються одночасно.
Постава. У здорових осіб можливі різні варіанти вертикальної постави. Шомполообразную поставу, що віддається перевага деякими хворими, жодним чином не можна назвати ідеальною. Підлітки, рівняючись на своїх однолітків, часом сутуляться лише для того, щоб подражнити своїх батьків. Молоді дівчата, соромлячись формуються молочних залоз, іноді повільно рухаються і сутуляться.
Гімнастика, спрямована на зміцнення м`язів грудного пояса, сприяючи розвитку почуття статики, дозволяє усунути сутулість. Вона приносить користь лише при бажанні самої дитини, а наполегливе втручання педіатра може посилити конфлікт між батьками і дитиною. У цих випадках їм слід спокійно і переконливо роз`яснити, що сутулість не призводить до анатомічних змін і з віком не завадить дитині по своєму бажанню змінити поставу.
Відео: Опорно руховий апарат, хребет
сколіоз. Викривлення хребта в ту чи іншу сторону можуть бути функціональними або анатомічного характеру. При функціональних викривленнях рентгенологічно відсутні аксіальна ротація і залишкова деформація при згинанні. Вони вторинні і залежать від постави, зустрічаються при коротких ногах, м`язовому спазмі і зрідка при істерії. Анатомічні викривлення бувають вродженими чи набутими в результаті таких метаболічних порушень, як ідіопатичний юнацький остеопороз, синдром Прадера - Віллі, або при нервово-м`язової патології. Сколіоз найчастіше буває ідіопатичним. У Північній Америці рідко зустрічаються діти, які страждають їм у віці одного року (інфантильний ідіопатичний сколіоз), зрідка його виявляють у дітей у віці 1 -10 років (ювенільний ідіопатичний). Як правило, він розвивається у дітей, які досягли віку 10 років (підлітковий ідіопатичний).
Етіологію идиопатического сколіозу визначають велике число чинників, що відрізняються аутосомно-домінантним компонентом з неповною пенетрантностью. Хворіють частіше дівчинки. При виявленні сколіозу хоча б у одного з членів сім`ї необхідно ретельно обстежити всіх родичів. Хворих батьків слід попередити про необхідність уважно спостерігати за своїми дітьми до тих пір, поки вони не досягнуть підліткового віку.
Природжений сколіоз розвивається в результаті відсутності частини хребців або злиття декількох сегментів хребта і нерідко поєднується з вродженими аномаліями інших органів в межах того ж сегментарного рівня, особливо сечостатевих органів і серця. У 1/3 дітей з вродженим сколіозом при урографії виявляють патологічні зміни.
Мал. 22-12. Хвора, яка страждає на сколіоз.
Хребет внаслідок викривлення ротирована зі зміщенням остистих відростків в сторону увігнутою кривою. Виражене викривлення, що становить 46 °, виявляється на рентгенограмі справа, при положенні стоячи не так помітно. Однак при нахилі хворий ротація хребта вправо вказує на сколіоз органічного характеру.
Викривлення органічного генезу можна диференціювати від функціональних вже при клінічному визначенні сукупної ротації хребта. При згинанні хребта з боку в I сторону при сколіозі відбувається його супутня аксіальна I ротація. Тіла хребців ротируються в опуклу сторону, а остисті відростки - в увігнуту. Ротацію хребців досить легко I оцінити, попросивши хворого нахилитися зі вільно висячими руками. У цьому положенні стає видно будь-яка опуклість з одного боку грудної клітки, частіше справа (рис. 22-12). У поперековому відділі тільки виступаючі поперечні відростки зміщують вкінці параостістие м`язи, тому ротація в цьому відділі не виражена. Хворим зі сколіозом і супутнім ротаційним компонентом показана рентгенографія всього хребта в передньо-задній проекції, так щоб на одній плівці простежити I хребетний стовп по всій його довжині аж до верхньої передньої ості клубової кістки.
Ротаційний компонент сколіозу є досить серйозною проблемою. У міру прогресування ротації грудної клітини простір, займане серцем і легенями, уменьшается- зниження функції легень в кінцевому рахунку скорочує тривалість життя хворого. Крім того, викривлення поперекового відділу хребта стає часто причиною сильних болів у дорослого.
У завдання лікування входить попередження подальшого прогресування сколіозу, з тим щоб по завершенні росту кісток викривлення становило менше 40 ° (на поглинання води). Це дозволяє припустити, що прогресування процесу не створить особливих проблем, тоді як при викривленні, що становить понад 40 °, після припинення зростання існує небезпека ще більшого його збільшення. При невеликих викривленнях (менше 10-15 °) лікування звичайно не потрібно. При викривленнях, що становлять 20-40 °, у зростаючого дитини роблять корекцію за допомогою корсетов- протягом всього періоду зростання його носять по 23 годин на добу. Для корекції викривлень, що більш як 40 °, виробляють фіксацію хребта (частіше задній спондилодез) і вводять металевий стрижень Харрінгтона з метою корекції та утримання необхідної кривизни на час, необхідний для міцного зрощення хребців. У деяких дітей фіксацію хребців виробляють спереду. Слід пам`ятати, що їх зрощення до припинення росту призводить до зупинки розвитку цього сегмента хребта. Фіксація попереджає зростання, але хребет з вираженим викривленням в будь-якому випадку укорочений. Короткий прямий хребет краще короткого і вигнутого, особливо при вродженому сколіозі, при якому одностороннє відсутність сегментарного ділення хребта, що приводить до швидкого прогресування викривлення, вимагає максимально раннього виконання операції по фіксації хребців, навіть у дитини у віці декількох місяців.
Кіфоз. Надмірний кіфоз грудного відділу хребта буває вродженим і набутим. Природжений кіфоз розвивається в результаті недостатньої сегментації переднього відділу тіл хребців або недорозвинення одного з них або більше. Взагалі при цій патології з метою профілактики можливої параплегії хірургічну фіксацію тіл хребців відкладати не слід.
Набутий кіфоз. Етіологія цього стану невідома. У дитини в положенні стоячи збільшується сутулість в грудному відділі. Можлива хворобливість. Зазвичай кіфоз супроводжується компенсаторним посиленням лордозу в поперекової області.
Обстеження проводять в похилому (наскільки це можливо) положенні дитини, руки якого вільно звисають. Хребет оглядають збоку. При цьому в нормі утворюється плавна, без різкого кута, кривизна, що проходить від шиї до сідниць (рис. 22- 13). Нормальний поперековий лордоз при цьому повністю нівелюється або утворюється легкий кіфоз. При підозрі на аномалію виробляють рентгенографію попереково-грудного відділу хребта в бічній проекції в положенні хворого стоячи. Кіфоз в грудному відділі не повинен перевищувати 40 ° - на знімку може чітко визначатися нерівномірність структури апофізарной ядер окостеніння тел поперекових хребців (хвороба Шейерманна).
Мал. 22-13. При патологічному кіфозі (а) відзначається різка зміна контуру спини у дитини в порівнянні з таким в нормі (б).
Виражене посилення кіфозу, наступає іноді після припинення росту, при остеопорозі призводить до серйозних віддаленими наслідками.
Лікування спрямоване на зменшення зниження ступеня кифоза в грудному відділі хребта до кута менше 40 °. При незавершеному зростанні хребта корекції домагаються за допомогою знімних ортопедичних корсетів. При виражених викривленнях, кут при яких становить понад 60 °, або при закінчився зростанні хребта виробляють хірургічну фіксацію хребта.
Спонділоліз і спондилолістез. При цих аномаліях невідомої етіології не відбувається зрощення дужки з тілом хребця. Незарощення (спонділоліз) іноді призводить до зісковзуванню тіла хребця разом з верхнім суглобовим відростком на один хребець нижче, в результаті чого розвивається спондилолистез. Найчастіше зісковзують ті дзвінки поміж гранатові L5 і крижовий, рідше між L4, L5 і вище. При вроджених формах спондилолистеза, поєднаних з розтягуванням межсуставной щілини і патологічним зміною суглобових поверхонь відростків, хребець разом з верхнім суглобовим відростком зісковзує в напрямку вперед без руйнування межсуставной частини хребця. Травма, особливо в поєднанні з різким напругою при перерозтяганні, може привести до перелому межсуставной частини хребця. Важливу роль у розвитку захворювання відіграють генетичні фактори.
При сподилолістезі хворий зазвичай скаржиться на болі в нижньому відділі хребта. Схильність до зісковзуванню хребця в напрямку допереду збільшується в період активного росту, і воно може бути настільки вираженим, що тіло хребця опускається на один хребець нижче. При цьому часто відбувається роздратування корінців L5 і S1, що супроводжується обмеженням підйому разогнутой в колінному суглобі ноги зі спазмом литкових м`язів. Діагноз спондилолистеза встановлюють на підставі даних рентгенографії попереково-крижового відділу хребта, в бічній проекції, виконаної в положенні хворого стоячи. Спонділоліз з патологічно зміненої межсуставной частиною хребця діагностують на підставі даних Ренгенографія попереково-крижового відділу хребта в косій проекції. При відсутності чітких рентгенологічних змін велику допомогу у встановленні діагнозу надає томографія або радіоізотопне сканування хребців.
Лікування спрямоване на зменшення болю і профілактику подальшого зсуву. Надмірний лордоз поперекового відділу збільшує навантаження по осі хребців, що викликає їх ковзання, тому лікувальна гімнастика, спрямована на зменшення лордозу, сприяє зменшенню болів. Слід уникати рухів, пов`язаних з перерастяжением поперекового відділу хребта. Можливий ефект від застосування корсетов- в деяких випадках для зменшення болю потрібне хірургічне втручання. Навіть після купірування болів проводять постійний рентгенологічний контроль для своєчасного виявлення прогресуючого зісковзування хребців. У цих випадках виробляють фіксацію хребта.
Туберкульозний спондиліт. Починаючись в тілі одного або декількох хребців, процес викликає руйнування кістки і поширюється на всі тканини суглоба. У нього не залучаються остистийвідросток і задні дужки. Найчастіше розвивається кіфоз в среднегрудном відділі позвоночніка- при односторонньому процесі поряд з кіфозом розвивається сколіоз. Страждає в основному нижнегрудной відділ хребта, потім слідують поперековий і шийний відділи. При захворюванні верхнегрудного і шийного відділів можливий розвиток параплегії, рідко супроводжує процес в середньому відділі. Абсцеси в області поперекового м`яза розвиваються в результаті прориву гною з поперекового хребця. Холодні абсцеси з шийного хребця іноді прориваються в глотку (ретрофарінгеальний абсцес) або надключичную область-абсцеси з нижньошийного і верхнегрудного хребців можуть прориватися в плевру або поширюватися до лопатки, часто вони опускаються вниз і виявляються над пупартової зв`язкою.
Початок захворювання приховане. По ходу іннервації спинномозкових нервів, що знаходяться поблизу ураженого хребця, розвиваються стійкі або перемежовуються болю. Вони посилюються при натисканні на голову і не змінюються при натисканні на уражену хребець. У дитини з`являється ригідність м`язів спини, він намагається прийняти положення, при якому зменшується навантаження на хребет і попереджується його струс. Він уникає піднімати предмети, що лежать на підлозі, ходить ніяково і обережно на пальцях або вважає за краще лежати на животі і часто відпочиває лежачи, поперек стільця або на колінах у батьків. При залученні в процес шийних хребців дитина тримає голову напружено або підтримує її рукою.
Для гострих остеомієлітів хребців нетуберкульозної етіології характерні більш виражена інтоксикація, лейкоцитоз, гарячковий стан. Ренгтенологіческіе ознаки при туберкульозі визначаються при перших симптомах захворювання, тоді як при гострому гнійному остеомієліті поява їх в перший же день захворювання малоймовірно.
Репаративний процес, незважаючи на лікування, іноді затягується на 1-3 роки. Одужання з успішним результатом в анкілоз і незначною деформацією або без неї можна очікувати тільки в разі інтенсивного лікування. Параплегія може повністю вирішитися. Традиційно для розвантаження ураженого відділу хребта до стихання активного процесу використовували спеціальний корсет Бредфорда в положенні максимального розгинання хребта або знімні еластичні корсети. Однак для підвищення результатів антибактеріального лікування при туберкульозі грудного і поперекового відділів хребта його іммобілізація не відображено. При параплегії або великої деструкції кісток і некрозі більш ефективними були хірургічне видалення некротичних тканин і трансплантація кістки з подальшим лікуванням протягом 18 міс. ізоніазидом і етамбутолом. При резистентності до останніх показано призначення третього препарату. За відсутності умов для хірургічного втручання амбулаторне лікування тільки двома препаратами хоча і ефективно, але загрожує значним збільшенням числа ускладнень (сколіоз).
Болі в хребті. У дітей вони часто служать проявом різних захворювань. Для ідентифікації хвороби Шейерманна, спондилолистеза, запалення тіл хребців або звуження міжхребцевого простору, що представляє собою непряма ознака запалення прилеглої кістки (дисцит), необхідно рентгенологічне обстеження. Встановити рентгенологічно локалізацію таких захворювань, як остеоїдна остеома або запальні процеси, що спричиняють значних болів, буває дуже важко-у дітей з наполегливими болями в хребті без будь-яких рентгенологічних змін слід провести радіоізотопне сканування кісток.
Відео: дитячі ортопедичні устілки, устілки від плоскостопості, купити без відстеження треку, доставка біс
Аплазія (агенезія) крижів. Ця аномалія досить часто зустрічається у дітей, що народилися від жінок, хворих на діабет, і проявляється відсутністю одного або декількох поперекових хребців, ізольованим розвитком крил клубових кісток, не пов`язаних з будь-якої кісткової структурою, і укороченням стегнових і великогомілкової кісток. У хворих виражені згинальні контрактури, зростається шкіра гомілок і стегон, виявляється аномалія стоп в поєднанні з аномалією нирок.
При цьому руйнівному процесі показана ампутація нижніх кінцівок на рівні колінних суглобів або стегон з подальшим протезуванням.
