Болі в тазостегновому суглобі - патологія опорно-рухового апарату у дітей

Причини болю цієї локалізації у дітей і їх оцінка з віком значно різняться.

Дитина грудного віку

Найбільш імовірною причиною болів в тазостегновому суглобі у дітей грудного віку служить бактеріальна інфекція. Інфікування суглоба відбувається або в результаті прямого гематогенного поширення мікроорганізмів, або вдруге в результаті переходу запального процесу при остеомієліті шийки стегнової кістки на суглоб. Максимальний об`єм рідини в суглобі накопичується в положенні згинання стегна під кутом близько 20 °, його відведення та латеральної ротації (див. Рис. 22-7). Будь-яка спроба змінити такий стан викликає біль.
При рентгенографії кульшового суглоба нерідко виявляють латеральне зміщення головки стегнової кістки і жирової тканини, що прилягає до капсулі суглоба, внаслідок скупчення рідини. Аспірація рідини з суглоба підтверджує діагноз і дозволяє провести бактеріологічне дослідження. Для аспірації густого гною використовують голку № 18. Ця маніпуляція вимагає значного досвіду. Її бажано виконувати під наркозом і рентгенологічним контролем.
При септичному запаленні лікування слід почати негайно. Порожнина суглоба широко розкривають, гній евакуюють, рясно промивають і потім наглухо закривають, залишаючи дренажі. Антибіотики підбирають відразу з урахуванням найбільш часто зустрічається інфекції, до якої відносяться Н. influenzae і сальмонели, а також золотистий стафілокок.
Мал. 22-7. Дитина грудного віку з бактеріальною інфекцією (стегно зігнуте, відведено і ротировано назовні).

Прогноз несприятливий. Деструкція хряща нерідко ускладнюється тромбозом судин, що живлять головку стегнової кістки, з подальшим ішемічним некрозом, приводячи до стійкої глибокої інвалідизації.

Дитина, що починає ходити

Для дітей, які починають ходити, справедливо все сказане, оскільки у них, як і у дітей грудного віку, найбільш частою причиною болів в тазостегновому суглобі служить інфекція.
У віці 18 міс. у них нерідко виявляють транзиторний синовіт (токсичний синовіт). Етіологія його невідома, виявляється він і клінічними ознаками незначного запалення в тазостегновому суглобі. Захворювання розвивається через кілька днів, іноді через 2 тижні, після перенесеної вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів. Воно може маскувати ознаки бактеріальної інфекції. Іноді болі бувають інтенсивними, що викликає необхідність госпіталізації дитини для витягнення стегна в положенні згинання. ШОЕ нерідко ускорена- проте рівень А2-глобуліну в крові рідко перевищує 10 мг / л.
До інших причин болю в тазостегновому суглобі відносяться юнацький ревматоїдний артрит і лейкоз, при яких першою ознакою в 5% випадків служить однобічний біль.

Відео: Інноваційний лікування суглобів, м`язів, зв`язок і хребців без операції в Доктор Ост

Діти у віці 2-10 років

У дітей у віці старше 4 років інфікування суглобів відбувається значно рідше, але несвоєчасно діагностиці відбувається важке пошкодження їх. До найбільш частих причин болю в тазостегнових суглобах відносяться транзиторний синовіт і хвороба Пертеса (Легга - Калве - Пертеса), але в першу чергу слід виключити запальні процеси в суглобі.

Відео: Болять суглоби? Є хороший компрес, який допоможе ізбвіться від болю

хвороба Пертеса (Ішемічний некроз головки стегнової кістки). Захворювання частіше розвивається у віці 5-9 років, але зустрічається і у віці 2-11 років, переважно у хлопчиків.
Спочатку з`являється незначна хворобливість в тазостегновому суглобі, клінічна картина схожа з такою при транзиторном сіновіте- при рентгенографії суглоба можна виявити випинання суглобової капсули, але частіше патологічних змін не знаходять. Якщо відсутнє навантаження на ногу, метафиз виглядає більш світлим в порівнянні з центром епіфіза. При радіоізотопному скануванні (в передньо-задньому і бічному положеннях - положення жаби) можливе зменшення накопичення ізотопів в голівці кістки (рис. 22-8). Згодом в процесі репарації головка стегна реваскулярізуется. Як тільки знову утворюється кістка покриває некротизовану кісткову поперечину, починається процес резорбції омертвілих ділянок кісткової тканини. У цей період на ренгтенограмме в ділянках знову утворилася кістки виявляють підвищену щільність головки стегнової кістки. На її рентгенограмі в передньо проекції можна побачити лінію подсуставного перелому з поступовою дісторсией головки (рис. 22-9). Процес одужання затягується до 2-3 років і більше. Поки відбуваються репаративні процеси, виражена дисторсия головки і шийки призводить до деформації суглоба.
Мета лікування полягає в збереженні нормальної сферичної форми головки стегнової кістки. Основна увага в минулому приділяли надання кінцівки і суглобу положення відносного спокою - постільний режим (протягом декількох років) або застосування різних ортопедичних пристосувань, що виключають опору на хвору ногу. Ефект був отриманий у багатьох дітей, але їх відсоток з деформованою головкою кістки залишався досить високим. При сучасних методах лікування дитина продовжує користуватися ногою, але стегна надають положення відведення, з тим щоб головка досить добре трималася в вертлюжної западині. Це дозволяє зменшити підвищене навантаження центральних ділянок і деформацію головки. Навантаження на ногу в положенні відведення досягається за допомогою шин Петрі (довгі важелі шин утримують ногу в положенні відведення і медіальної ротації за допомогою засувки між двома шинами) або ременів, що утримують ногу в тому ж положенні. Оперативне лікування, спрямоване на утримання головки стегнової кістки в положенні відведення по відношенню до вертлюжної западині, полягає або в варусной остеотомии проксимального відділу кістки, або в остеотомии Солтера, що дозволяють орієнтувати вертлюжної западини антелатерального з метою прикрити головку кістки.

Мал. 22-9. Рентгенограма правого тазостегнового суглоба в бічній проекції при хворобі Пертеса. Можна бачити нерівномірно розширену епіфізарну лінію- головка стегна уплощена, в передній частині ядра окостеніння відзначається ділянку просветленія- вторинне ядро окостеніння в порівнянні з шийкою стегна рентгеноконтрастність.

Мал. 22-8. Радіоізотопне сканування кісток таза тазостегнових суглобів в області головки правої стегнової кістки дозволяє виявити зменшення накопичення ізотопу при хворобі Пертеса. Чіткіше це можна бачити на правій сканограмме, ніж на лівій (норма).

Відео: Кінезіотейпірованіе. Болі в плечовому суглобі

Туберкульоз тазостегнового суглоба. Тазостегновий суглоб відноситься до найбільш частого місця локалізації туберкульозного процесу. Спочатку в нього може залучатися тільки синовіальна оболонка, але частіше за все епіфіз стегна або Апофіз великого вертіла з подальшим поширенням на суглоб.
Спочатку дитина починає іноді злегка кульгати відразу після того, як він встане з ліжка або після фізичного навантаження. Іноді протягом декількох днів або тижнів він не накульгує. У цей період з`являється біль. Вона може з`явитися пізніше і іррадіює зазвичай в область колінного суглоба або по медіальної поверхні стегна. Спочатку дитина тримає стегно зігнутим, відведеним і поверненим назовні (здається подовження), а в міру збільшення деструкції суглоба воно згинається ще більше, але вже приймає положення ротації всередину (здається вкорочення). Припухлість тазостегнового суглоба збільшується, а при утворенні абсцесу гній поширюється по передненаружной поверхні стегна або в інших напрямках. Резорбція головки і шийки стегнової кістки може відбуватися без ознак нагноєння.
Туберкульоз тазостегнового суглоба необхідно диференціювати від хвороби Пертеса. У першому випадку зміни на рентгенограмі органічіваются лише епіфізом головки стегнової кістки, а її метафиз і центральна частина залишаються відносно щільними, непрозорими. При хвороби Пертеса в процес втягується і вертлужная западина. Диференціальний діагноз цих східних на ранніх стадіях захворювань проводять на підставі клінічного перебігу та результатів туберкулінової проби. Приховане початок туберкульозного процесу в тазостегновому суглобі відрізняє його від ревматичної лихоманки і гострих артритів.
Хворих на туберкульоз тазостегнового суглоба протягом 18 міс. лікують ізоніазидом і етамбутолом. Внутрішньосуглобове введення препаратів не показано. Крім постільного режиму, додаткова іммобілізація не потрібна.

підлітки

Запальні процеси в тазостегновому суглобі у підлітків зустрічаються рідко. Найбільш частою причиною болів в цій області у них бувають епіфізеоліз головки стегнової кістки і травматичний відрив м`язів.
При епіфізеолізе епіфіз повільно зміщується медіально і ззаду від метафіза. Захворювання часто розвивається у огрядних хлопчиків і буває двостороннім. Зсув відбувається поступово або раптово. Клінічна картина в першому випадку подібна до такої при сіновітах- постановка точного діагнозу затримується в зв`язку з частою іррадіацією болів до медіальної поверхні колінного суглоба. Відведення і ротація стегна всередину обмежені. Гострий епіфізеоліз зазвичай супроводжує травму і проявляється болем, обмеженням рухів і неможливістю ходити.
Лікування полягає в профілактиці подальшого зсуву головки стегнової кістки. З цією метою уздовж її шийки через епіфізарний хрящ виробляють остеосинтез нарізною штифтом або гвинтом. Зрідка при вираженому зсуві з`являється помітне обмеження медіальної ротації і згинання. У цих випадках для відновлення рухів кінцівки поряд з фіксацією епіфіза виробляють остеотомію верхнього відділу стегнової кістки. Операції, незважаючи на позитивні результати, пов`язані з великим ризиком розвитку ішемічного некрозу епіфіза.
Відрив м`язів у підлітків відбувається під час надмірного фізичного навантаження в місці їх прикріплення до кістки. Кравецький м`яз відривається від передневерхней ості клубової кістки, пряма м`яз стегна - від передньонижні ості, клубово-поперековий м`яз - від малого рожна, сухожилля задньої поверхні стегна - від горбистості сідничної кістки. При відсутності звапніння апофіза рентгенологічний діагноз досить утруднений. Точний діагноз заснований на знанні цієї патології і ретельному розборі участі кожної з цих чотирьох м`язів у фізичній дії. Перерозтягнення прямого м`яза стегна може статися при пасивному згинанні колінного суглоба в поєднанні з розгинанням стегна, поперекового м`яза - при медіальної ротації стегна і фіксованих під кутом 90 ° тазостегновому і колінному суглобах, м`язів задньої поверхні стегна - при згинанні в тазостегновому суглобі і розігнути колінному суглобі, портняжной - при закиданні ступні однієї ноги на коліно іншої з подальшим протидією зусиллям хворого зігнути стегно хворий ноги.