Синдром фанконі - патологія опорно-рухового апарату у дітей

Відео: Лікувальний центр "трави Кавказу"

СИНДРОМ Фанконі (РАХІТ, поєднується з поширеним ураженням ПРОКСИМАЛЬНИХ ВІДДІЛІВ НИРКОВИХ КАНАЛЬЦЕВ-
СИНДРОМ ДЕ ТОНИ -ДЕБРЕ -ФАНКОНІ)
Синдром характеризується генералізованої аміноацидурією, ниркової глікоз- і фосфатурії, що приводить до гипофосфатемии. До супутніх, але не постійним порушенням функції ниркових канальців відносяться надмірна гідрокарбонатурія, яка обумовлює розвиток метаболічного ацидозу, гіперкаліурія з розвитком гіпокаліємії, вимиванням натрію, урикозурией, протеїнурією і гіпостенурією. Характерними клінічними ознаками служать уповільнення зростання і зміни, типові для рахіту, резистентного до вітаміну D в дозах, що застосовуються для корекції недостатнього надходження його з їжею.
Етіологія. Синдром Фанконі виявляють у осіб з вродженим порушенням метаболічних процесів (цистиноз, непереносимість фруктози, галактоземія, глікогеноз, синдром Лoy, тирозинемия і хвороба Вільсона) і при деяких хронічних захворюваннях, в тому числі внаслідок впливу токсинів, що містяться в навколишньому середовищі, солей важких металів ( кадмій, свинець, ртуть), тетрацикліну з вичерпаним терміном дії. Захворювання найчастіше ідіопатичне і має спорадичний характер або передається за домінантним або рецесивним типом, включаючи пов`язану з Х-хромосомою рецесивну форму. Представлене опис основної ідіопатичною форми типово для синдрому взагалі.
Патогенез. Результати клінічних та експериментальних досліджень свідчать про порушення через мембранного транспорту в проксимальних частинах ниркових канальців. Поки неясно, представляє це собою органічно структурний (самої мембрани) або біохімічний (включаючи освіту енергії) дефект. При спонтанно розвивається синдром спостерігають ті ж порушення, що і у певної породи собак. У останніх в результаті зниження реабсорбції в проксимальних відділах ниркових канальців відбувається надмірне виділення з сечею амінокислот, цукру і фосфатів. Втрата гідрокарбонатів з сечею веде до ниркового канальцевому ацидозу. В результаті надмірного виділення гідрокарбонатів і глюкози з сечею втрачається велика кількість калію. Втрати натрію обов`язкові внаслідок виділення великої кількості аніонів. Рівень кальцію в сироватці коливається від норми до низьких значень, в сечі він варіює. При цьому часто порушується концентраційна здатність нирок, що не купіруються вазопресином.
Рахіт розвивається в результаті поєднаної дії метаболічного ацидозу і гипофосфатемии або тільки гипофосфатемии. Простий дефіцит кальцію не грає ролі в розвитку ураження кісток. Резистентність до вітаміну D, ймовірно, обумовлена порушенням перетворення його в активні форми в умовах метаболічного ацидозу.
Мікроскопічні зміни неспецифічні. Ниркові канальці розширені, різних форми і розміру, епітеліальні клітини набряклі і атрофічні, з поширеними осередками інтерстиціального фіброзу. При електронній мікроскопії виявляють збільшення кількості мітохондрій. Характерно, що клубочки залишаються інтактними до пізніх стадій захворювання.
клінічна картина. Первинний синдром Фанконі проявляється або в перші 6 міс. життя, або у віці 30-40 років. При ранньому початку типові блювота, полідипсія, поліурія і запори. Нерідко відзначаються періоди слабкості, гарячкового стану, що супроводжується метаболічним ацидозом і дегідратацією. Діти часто недорозвинені, особливо помітно відставання зростання.
Рентгенологічні ознаки рахіту або остеопенії з`являються, незважаючи на достатнє вживання вітаміну D, а ВІДСУТНІСТЬ порушень клубочковоїфільтрації вказує на канальцеву природу захворювання.
Результати лабораторних досліджень. Зазвичай у хворих розвивається гіперхлоремічний метаболічний ацидоз з нормальним «аніонним інтервалом», гіпокаліємією, гіпофосфатемією і гіпоуремія. Фракційне виділення фосфатів збільшено. При рахіті підвищується активність лужної фосфатази. Глікозурія відбувається на тлі нормальної концентрації глюкози в крові. Відзначається генералізована неспецифічна аминоацидурия, значення pH сечі непропорційно високі при низькому рівні в ній амонію і тітруемих кислот. При зниженні швидкості клубочкової фільтрації в далеко зайшла стадії захворювання відзначаються парадоксальна нормалізація рівня електролітів у крові і зменшення аміноацидурії, глікозурії і фосфатурии.
Діагноз. Патогномонічних ознак для ідіопатичного синдрому Фанконі немає. Аміноацидурія, зниження канальцевої реабсорбції фосфатів і підвищення активності лужної фосфатази спостерігаються і при інших формах рахіту. Ниркова гликозурия у низькорослих дітей і дітей, які страждають на рахіт, резистентним до терапевтичним дозам вітаміну D, свідчить про поширене пошкодженні ниркових канальців. Метаболічний ацидоз і гіпокаліємія підтверджують діагноз. ограничи-
вать споживання рідини з метою проведення проби на концентраційну здатність нирок представляється небезпечним при гіпостенуріі, а навантажувальна проба з глюкозою може привести до вираженої гіпокаліємії внаслідок надходження калію в клітину.
лікування. Різні у кожного хворого клінічні та біохімічні ознаки захворювання вимагають нестандартного підходу до лікування. При вторинному синдромі слід з`ясувати основну причину його, при первинному симптоматична терапія дозволяє повністю коригувати мінеральний і електролітний баланс, збільшити період виживання хворого і часто забезпечити повернення дитини до нормального способу життя. Незважаючи на можливість одужання і профілактики деформацій скелета, домогтися повної нормалізації темпу зростання вдається рідко.
При рахіті або остеопенії ефективні великі дози вітаміну D. Початкову дозу, що становить зазвичай 5000 ОД / добу, поступово збільшують до максимальної 2000-4000 ОД / (кг-добу). Для повного одужання більшості хворих потрібно вводити принаймні 25 000 ОД вітаміну. Замість нього використовують дігідротахістерол в початковій дозі 0,05-0,1 мг / добу (1 мг відповідає 120 000 ОД вітаміну D). Повідомляється про декілька хворих, у яких ефект був отриманий від введення l, 25 (OH) 2D3. Під час лікування необхідний постійний контроль (спочатку щотижневий, потім щомісячний) за рівнем кальцію в крові, щоб уникнути гіперкальціємії при передозуванні вітаміну D. гіпофосфатемією коригують прийомом нейтрального фосфору в дозі 1-3 г / сут в 4-5 прийомів через рівні проміжки часу. При появі болю в животі або діареї лікування тимчасово припиняють і потім відновлюють з більш низьких доз. Фосфор слід призначати тільки одночасно з вітаміном D, щоб не викликати або не погіршити гипокальциемию.
Для корекції метаболічного ацидозу, обумовленого надмірної гідрокарбонатуріей, потрібна велика кількість лугу. Необхідно 2-15 мекв / (кг-добу) лугу у вигляді розчину бікарбонату натрію (1 мекв натрію відповідає 1 мл), розчину Шола (140 г лимонної кислоти, 90 г цитрату натрію в I л води) або поліцітра (5 мл відповідають 550 мл цитрату калію, 500 мг цитрату натрію, 334 мг лимонної кислоти-2 мекв підстави відповідають 1 мл). Дозу підбирають таким чином, щоб підвищити рівень бікарбонату в крові майже до норми (18-20 мекв). При спробах повністю нормалізувати його виділення з сечею може посилитися в результаті збільшення обсягу позаклітинної рідини при надмірному навантаженні натрієм. Луг вводять дробовими дозами 3-4 рази на день, а якщо не застосовують розчин поліцітра, одночасно призначають солі калію у вигляді триплексу або хлориду в початковій дозі 2-3 мекв / (кг-добу). Надмірні втрати солей і рідини слід своєчасно коригувати, особливо в теплу пору року.