Сімейна гипофосфатемия - патологія опорно-рухового апарату у дітей
Відео: МРЦ МВС "Буревісник"
Відео: Планування вагітності - запорука здоров`я майбутньої дитини. каже Експерт
Сімейною гіпофосфатемією (ВІТАМІН D-резистентним рахітом, гіпофосфатемія, зчеплення з Х-хромосомою)
До найбільш часто зустрічається формам рахіту відноситься спадкова гипофосфатемия. Звичайний тип спадкування - домінантний, зчеплений з Х-хромосомою. У матерів деяких хворих дітей відзначаються клінічні ознаки хвороби у вигляді деформацій або невеликого зростання, у інших виявляють лише гіпо- фосфатемію натщесерце. Є повідомлення про аутосомно-рецесивним типі успадкування і про спорадичні випадки захворювання.
Патогенез. Патогенетичний механізм полягає в порушенні реабсорбції фосфатів у проксимальних канальцях і перетворення 25 (OH) D в l, 25 (OH) 2D. Про останній свідчить низький або нормальний рівень 1,25 (ОН) 2 в сироватці, незважаючи на гіпофосфатемію, і той факт, що подальше зниження рівня фосфору в ній не призводить до посилення синтезу l, 25 (OH) 2D в осіб зі спадковою гіпофосфатемією в відміну від здорових. Порушення реабсорбції в ниркових канальцях і зменшення синтезу l, 25 (OH) 2D виявляють у тварин, службовців моделями цього захворювання (миші з гіпофосфатемією, пов`язаної з Х-хромосомою). Крім того, тільки пероральне введення фосфатів не дозволяє повністю вилікувати хворого, для корекції остеомаляции потрібне застосування l, 25 (OH) 2D.
Клінічні прояви. У дитини викривляються кістки ніг під впливом маси тіла у віці, коли він починає ходити. Тетанія, виражена міопатія, рахитические чотки, деформації грудної клітки, характерні для дефіцитного по кальцію рахіту, відсутні. У дитини з`являється перевалюється хода, плавно викривляються ноги, відзначаються coxa vara, genu varus, genu valgum і низький зріст. При відсутності лікування довжина тіла дорослої людини не перевищує 130-165 см.
До характерних ознак належать деформація пульпи і поразки, зване інтраглобулярним дентином, дефекти емалі зустрічаються рідко. При дефіцитному по кальцію рахіті, навпаки, зазвичай пошкоджується емаль. Періапікальная інфекція виявляється при обох формах рахіту.
Рентгенологічні ознаки полягають у розширенні та руйнуванні метафізів, грубої структурі трабекулярної кістки. Келихоподібними зміна метафізів відбувається в проксимальної і дистальної частинах великогомілкової кістки, в дистальній частині малогомілкової, променевої та ліктьової кістках.
Результати лабораторних досліджень. Рівень кальцію в сироватці не змінюється або злегка знижений (90-94 мг / л), помірно знижений рівень фосфатів (15-30 мг / л), і підвищена активність лужної фосфатази. Ознаки вторинного гіперпаратиреоїдизму відсутні. Екскреція фосфатів з сечею значна, незважаючи на гіпофосфатемію, що вказує на порушення їх реабсорбції в канальцях. Ці зміни типові для «чистого» дефіцитного по фосфору рахіту. Аміноацід-, глюкозо гідрокарбонат- і каліурія не виявляються ніколи. У гетерозигот, у яких в подальшому розвивається захворювання, рівень фосфатів у сироватці залишається в межах норми протягом декількох місяців, а його першим лабораторним ознакою служить підвищення активності лужної фосфатази. Рівень фосфатів в сироватці не змінюється, мабуть, через відносно низьку швидкість ниркової фільтрації у новонароджених. Іноді виявляють гіперплазію околощітовідних залоз з підвищенням рівня паратгормона головним чином в спорадичних випадках.
лікування. Методом вибору є введення всередину фосфатів і аналога вітаміну D з метою компенсації втраченого гіперпаратиреоїдизму, який може супроводжувати навантаження фосфатами. Фосфати вводять кожні 4 год, не менше 5 разів на день, так як вони швидко виводяться з сечею і у хворого настає гипофосфатемия. Дитина молодшого віку повинен отримувати їх в кількості 0,5-1,0 г / сут, а старшого віку - 1,0 - 4, 0 г / сут. Фосфати можна давати у вигляді розчину Жолі (двоосновний фосфат натрію 136 г / л і фосфорна кислота 58,8 г / л), до складу якого входить 30,4 мг / мл фосфатів. Таким чином, дозу 5,0 мл дають через 4 ч, а 5-кратний прийом протягом доби забезпечує введення 760 мг фосфатів. Гомеостаз не порушується, так як майже вся доза виводиться з сечею за 24 год. Основний побічний ефект полягає в діареї, яка припиняється спонтанно.
Введення аналога вітаміну D необхідно для повного відновлення кістки і попередження вторинного гіперпаратиреозу. Класично вітамін D2 використовували в дозі 2000 МО / (кг • добу), але останнім часом стали вводити дигідро тахістерол в дозі 0,02 мг / (кг • добу) або l, 25 (OH) 2D2 в дозі 20-50 нг / (кг • добу).
Раніше хворих зі спадковою гіпофосфатемією лікували вітаміном D2 в дозі 50 000-200 000 МО / добу (1,25-10 мг), але це призводило до гіпервітамінозу D з нефрокальцинозом, гіперкальціємією і пошкодження нирок.
Термін «вітамін D-резистентний рахіт» використовували для позначення форми рахіту, при якій хворі не реагували на дозу вітаміну D, ефективну при його дефіциті. Якщо звичайні дози вітаміну або його прозводное неефективні, а рівень фосфатів у сироватці не знижений, то слід думати про метафізарний дисплазії.
При ранній діагностиці і відповідному лікуванні деформації мінімальні, і зростання хворого може досягти 170 см. Коригуючі остеотомії не слід робити до тих пір, поки не зникнуть рентгенологічні ознаки рахіту і не нормалізується активність лужної фосфатази. Хірургічне втручання, розпочате до відновлення кісткової тканини, може виявитися неефективним через знову утворюються деформацій. У деяких випадках інтенсивне лікування дозволяє уникнути операцій. Хворі, які готуються до остеотомії, повинні припинити прийом усіх препаратів вітаміну D до її початку і не відновлювати його до тих пір, поки хворий знову не почне ходити, щоб уникнути розвитку иммобилизационной гіперкальціємії. У зв`язку з тим що l, 25 (OH) 2D відрізняється коротким періодом напіввиведення, його прийом можна припинити безпосередньо перед операцією, а лікування вітаміном D2 - принаймні за місяць до неї. Ще одна перевага l, 25 (OH) 2D полягає в тому, що він підсилює абсорбцію фосфатів в кишечнику і може сприяти корекції балансу фосфатів. Однак його слід приймати тільки на тлі постійного прийому фосфатів.
У деяких хворих гипофосфатемия і гиперфосфатурия не супроводжуються рентгенологічними ознаками рахіту. Це стан, успадковане за аутосомно-домінантним типом, називають гіпофосфатемічному хворобою кісток. Концентрація l, 25 (OH) 2D в сироватці не змінюється, а реабсорбція фосфатів в ниркових канальцях порушується не настільки виражено, як при спадковому гіпофосфатемічному рахіті. Низькорослість не так помітна. Для лікування хворих використовували фосфати і 1,25 (OH) 2D.
