Тазостегновий суглоб - патологія опорно-рухового апарату у дітей
Вроджена дисплазія кульшового суглоба. В основі захворювання лежить патологічне розвиток одного становить тазостегнового суглоба або всіх його складових: западини, голівки стегнової кістки, що оточує капсули і м`яких тканин. При вивиху голівка стегнової кістки вправляється, а може і не вправлятися в вертлюжної западини. В інших випадках тазостегновий суглоб настільки слабо розвинений, що головка вільно виходить з вертлюжної западини і спонтанно вправляється. При підвивихи і досить слабкою суглобової капсулі вправлення частково зміщеною головки стегнової кістки в межах западини стає неможливим. Положення головки при дисплазії западини не порушується, а досить щільна суглобова капсула виключає підвивих, але кут нахилу западини може бути настільки звернений в латеральну сторону, що може наступити вивих у дитини старшого віку.
Етіологію вродженої дисплазії кульшового суглоба визначають різноманітні фактори, в тому числі генетичні. У дівчаток вона зустрічається значно частіше, ніж у хлопчиків. Вивих нерідко поєднується з такими аномаліями, як клишоногість і артрогрипоз, або з тазовим передлежанням плода, коли важливу роль може грати становище матки або травма родових шляхів. Патологічна слабкість навколишнього капсули і зв`язок може бути результатом гормональних порушень у матері.
діагноз. Кожного новонародженого необхідно обстежити на предмет виявлення патології тазостегнового суглоба і протягом 1 року проводити повторні регулярні огляди. У лежачого на спині дитини лікар оглядає контури ніг. Асиметрія шкірних складок на стегнах може бути і у здорових дітей грудного віку, але додаткові складки на медіальної поверхні одного з стегон вказують на проксимальное зміщення стегнової кістки. У здорової дитини при випрямлених ногах промежину зазвичай не видно. В іншому випадку слід запідозрити двосторонній вивих стегна, який, ймовірно, не помічають при порівнянні обох стегон.
У дитини лежить на спині, максимально розводять стегна наведених ніг. Обидва стегна розводять майже на 90 °. Абдукція менше 60-70 ° вказує на патологію. Ранньою ознакою вродженого вивиху є симптом вправлення і вивіхіваніе. При спробі привести зігнуту ногу лікар відчуває, як головка зі звуком вислизає з западини і вистоїть над її заднім краєм. Стан тазостегнового суглоба визначають наступним чином (рис. 22-5): долонею однієї руки лікар утримує гомілки і стегна дитини таким чином, щоб будь-яке відчуття клацання в колінному суглобі не можна було сплутати з таким в тазостегновому. Середній палець лікар поміщає над великим рожном, великий палець - медіально і нижче середнього. Стегна утримують в положенні помірного відведення. Потім, натискаючи великим пальцем латерально, а вказівним пальцем повертаючи колінний суглоб медіально, головку стегна виводять з западини (тест Барлоу).
Мал. 22-5. Новонароджений лежить на спині з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах.
Лікар має середні пальці своїх рук над великим рожном з кожного боку (а) - 1 пальці обох рук лікаря розташовані на внутрішній поверхні стегон навпаки малого рожна (б) - в сумнівних випадках тазову область дитини можна утримувати між 1 пальцем, поміщеним над лобком, і пальцями, розташовуються над хрестцем, однієї руки, другою рукою досліджуючи стегно (в) - обмеження відведення - рання ознака вродженого вивиху бедра- в даному випадку обмежена відведення правої ноги (г).
Відео: 514 Тогідний А.А. Гіпермобільність суглобів у дітей
При виході головки стегнової кістки з западини і розташуванні її над заднім краєм западини для репозиції головки маніпуляції виконують в зворотному порядку, натискаючи вказівним пальцем на великий рожен і розгойдують рухами відводячи коліно латерально (прийом Ортолані).
Мал. 22-6. Ідентифікація дисплазії тазостегнового суглоба до настання окостеніння епіфіза головки стегнової кістки методом Хільгенрайнера (а).
Кут а) більше кута а, що вказує на велику скошенность даху вертлюжної впадіни- відстань d] d свідчить про латеральному зсуві лівого бедра- відстань h більше hl дозволяє судити про усунення стегна вгору (зменшення довжини перпендикуляра). Ці співвідношення визначають дисплазію лівого кульшового суглоба.
Природжений вивих лівого стегна (б). Кісткова дах лівої западини досить коса, а її латеральна частина служить початком помилкової западини. Ліва стегнова кістка зміщена латерально і вгору, ядро окостеніння її головки менше ядра головки правої кістки.
Відео: Лікування дітей та підлітків
При зміщенні головки стегнової кістки латерально без вислизання з суглобової сумки говорять про підвивихи. Її вивих і самостійне вправлення класифікують як нестійке вправлення / вивих. Фіксація головки при цьому настільки слабка, що відразу після вправляння знову настає її вивих. У деяких новонароджених він не вправляється, за винятком артрогрипоз. Однак уже в перші тижні після народження нестійке стегно фіксується в вивихнутому положенні. В результаті укорочення м`язів стегна і сухожиль обмеження відведення ніг, зігнутих під прямим кутом в тазостегнових і колінних суглобах, стає більш помітним. Ймовірно, тому головку стегнової кістки в даному випадку вправити за допомогою прийому Ортолані не вдається.
При відведенні стегна лікар може відчути дзвінкий щиголь, який помітно відрізняється від клацання при вивиху головки стегнової кістки з розташуванням її позаду і донизу від вертлюжної западини або при поверненні в попереднє положення. Причина цього клацання залишається невідомою. Він зазвичай зникає в перші тижні життя і сам по собі не має ніякого значення.
Інтерпретація рентгенограм кульшових суглобів новонароджених представляє часом значні труднощі через велику кількість хрящової тканини і відсутність ядер окостеніння головок стегнових кісток. У передньозадній проекції головка зміщена латерально і вгору від порожньої западини, для визначення якої запропоновані лінії, облягаючі орієнтування в рентгенологічної картині (рис. 22-6). Діагноз вродженого вивиху стегна в перші кілька днів життя дитини можна поставити на підставі даних рентгенограм кульшових суглобів в передньозадній проекції при відведенні на 45&rdquo- і ротації стегон всередину (прийом ван-Розена).
лікування. Тактика лікування дисплазії кульшових суглобів
залежить від віку дитини до моменту постановки діагнозу і терміну захворювання. При підвивихи (т. Е. При слабкості суглобової капсули і незмінених голівці і вертлюжної западині) ноги новонародженого фіксують в положенні відведення до тих пір, поки не настане ущільнення капсули, приблизно протягом 6 тижнів. З цією метою використовують ригідні пристосування типу шини ван-Розена або забезпечують деяку рухливість ніг (подушка Фрейка або стремена Павлика). Використання багатошарових пелюшок небажано, оскільки, намокнув, вони не забезпечують достатньої іммобілізації стегна в положенні відведення.
При нестабільному положенні головки стегнової кістки з вправлением / вивихом кращі надійніші форми фіксації, особливо ті, які мати не знімає при кожному сповивання новонародженого (стремена Павлика або шина ван-Розена). При надзвичайно нестійкому положенні головки вдаються до допомоги більш міцної фіксації гіпсовою колосовидною пов`язкою протягом декількох місяців з наступним накладенням шини.
У дітей у віці старше 2-3 міс. з двостороннім невправляемих вивихом необхідно попереднє витягування для розтягування м`язів стегна, а в деяких випадках розтин сухожиль м`язів. Через небезпеку пошкодження судин і розвитку ішемічного некрозу головки стегнової кістки енергійне вправлення вивиху без попереднього витягування ні в якому разі робити не слід. Достатня розтягнення м`яких тканин дозволяє порівняно легко вправити головку стегнової кістки в вертлюжної западини. Після вправляння (переважно під наркозом) стегна фіксують в положенні відведення приблизно до 45-60 градусів за допомогою гіпсової колосовидною пов`язки. З урахуванням росту дитини пов`язку змінюють приблизно кожні нед- тривалість періоду фіксації відповідає віку дитини під час встановлення діагнозу, але не більше 6 міс. Після цього в деяких випадках стегна в положенні відведення фіксують шиною до остаточного формування западини. У рідкісних випадках при відсутності ефекту від консервативного лікування, в тому числі витягнення і розсічення сухожиль м`язів стегна, виробляють відкрите вправлення вивиху.
Оптимальним методом лікування при вродженому вивиху стегна, діагностованим у дитини у віці старше 18 міс, служить відкрите вправлення з одночасною остеотомією клубової кістки для остеопластической реконструкції даху над головою стегнової кістки (остеотомія Солтера).
При дисплазії вертлужная западина нерідко розвивається неправильно, в результаті чого вона більше звичайного звернена латерально- більш виражене недорозвинення супроводжується вивихом стегна. Діагноз дисплазії заснований на даних рентгенографії, виконуваної з приводу обмеженого відведення стегна: збільшення кута нахилу западини і відсутність увігнутого контуру утворюють її кісток. У самих маленьких дітей лікування полягає в фіксації стегна будь-яким уже описаним способом в положенні відведення зазвичай протягом 3-6 міс. У дітей у віці старше 18 міс. для більш повного охоплення головки стегнової кістки і профілактики вивиху показано оперативне лікування.
При природженому coxa vara вісь шийки стегнової кістки з віссю діафіза становить кут менше 135 °. Етіологія цього стану, як правило, не визначається до 2-3-річного віку, невідома. По клінічній картині воно може нагадувати вроджений вивих головки стегнової кістки, оскільки її диафиз розташовується проксимальніше, ніж на здоровій нозі. З іншого боку, рухливість стегна практично не обмежена, розпущеність головки стегнової кістки в вертлюжної западині відсутня. При відсутності корекції варусна деформація зазвичай прогресує. Лікування полягає в остеотомії проксимального відділу стегнової кістки з метою збільшення кута між її шийкою і віссю діафіза.
