Патологія опорно-рухового апарату у дітей

За книгою: Педіатрія. Керівництво. Хвороби крові. Пухлини. Хвороби нервової системи. Патологія опорно-рухового апарату. Пер. з англ. / Под ред. Р. Є. Бермана, В. К. Вогана.- Москва: Медицина, 1994..
Детально висвітлена патологія опорно-рухового апарату. Для педіатрів.

Відео: МЕДИЧНА ПРОГРАМА ФОНДУ

КІСТКИ І СУГЛОБИ

ПИТАННЯ ОРТОПЕДІЇ
Порушення функцій опорно-рухового апарату в цьому розділі висвітлені з точки зору анатомічної локалізації та в залежності від частоти поширення. Аномалії, часто зустрічаються у дітей, розподілені по віковим групам. Новоутворення і запальні захворювання кісток обговорюються у відповідних розділах.

СТОПИ ТА ПАЛЬЦІ

Дитина грудного віку

Стопа здорового новонародженого відносно довше і тонше, ніж у дітей старшого віку, а гомілковостопний і дрібні її суглоби надзвичайно рухливі. Так, при дорсальном згинанні стопи її поверхню стикається з передньою поверхнею великогомілкової кістки, а при згинанні дорсальная поверхня стає паралельної великогомілкової кістки і її задня частина вивернута всередину або назовні під кутом 45 °.
Позірна неправильне положення стоп у новонародженого при повному обсязі зазначених рухів не повинно бути приводом для занепокоєння. Така позиційна конфігурація їх коригується спонтанно.
Поворот стопи пальцями всередину. Це стан, досить часто зустрічається у дітей грудного віку, може бути обумовлено поворотом всередину передньої частини (плеснової варус) або всієї стопи (медійна торсия великогомілкової кістки). Обидва ці стани посилюються, якщо дитина спить обличчям вниз або повзає з поверненими всередину стопами і пальцями. Викривлення, коли вся стопа повернута всередину, зменшується при стоянні або ходьбі. Якщо його кут перевищує 45 ° у дитини у віці 3 міс, 30 ° у віці 9 міс. і 20 ° у віці 1 року, потрібна консультація ортопеда.

Мал. 22-1. Плеснової варус: лінія, проведена через середину заднього відділу стопи, повинна проходити через II палець або 2-й міжпальцевий проміжок.

Лікування зазвичай полягає в різних методах утримання стопи в ротировался назовні положенні під час сну. Для цієї мети скріплюють шпилькою або зшивають штанини піжами або пришивають кінці ремінця наручних годинників до задньої поверхні м`яких пінеток. Найбільш поширений для цієї мети каркас по всій ширині таза, що прикріпляється до пінетки. Лікування протягом 6-12 міс. зазвичай супроводжується ефектом. Діти у віці старше 1 1/2 року часто не витримують на собі прив`язаною взуття в нічний час, і тому їх краще не турбувати до 3-річного віку, коли знову можна буде вдатися до допомоги цього методу.
Поворот стопи пальцями назовні. При цій патології ребе- нок починає ходити кілька позлити через хитке становище. При цьому назовні ротирована швидше вся нога, а не тільки стопа. Подібне викривлення зазвичай коригується спонтанно, але швидше при проведенні лікувальної гімнастики. Стегна дитини охоплюють вище колін, ротирують максимально всередину і в цьому положенні утримують протягом 5 с. Вправа повторюють 5 разів при кожному сповивання. Крім того, для попередження у дитини уві сні положення жаби штанини піжами зшивають або приколюють шпильками.
Плеснової варус (наведена плюсна). У нормі лінія, проведена по стопі через середину п`яти, повинна пройти через II палець (рис. 22-1). У багатьох новонароджених передня частина стопи ротирована всередину. Стійка деформація нерідко вимагає постійного носіння правильно підігнаній взуття.
При можливості відведення передньої частини стопи за середню I лінію не більше ніж на 30 ° зазвичай досить лікувальної гімнастики, що проводиться батьками при кожному сповивання дитини. Витягування виконують, утримуючи п`ятку в середньому положенні I і t II пальцями однієї руки, одночасно переміщаючи стопу іншою рукою в положення відведення, протягом 5 с. Цю маніпуляцію повторюють 5 разів. Інтенсивність вправ повинна бути помірною. Утримувати стопу слід за головку 1 плеснової кістки, оскільки енергійне тиск на I палець може привести до розвитку hallux valgus. При обмеженні рухів передньої частини I стопи потрібні ретельне ортопедичне обстеження та лікування. Після витягнення стопу утримують в правильному положенні гіпсовою пов`язкою, яку міняють приблизно через кожні 7 днів. Потім її замінюють спеціальним взуттям з поступово розширюється верхньою частиною, в якій дитина і починає ходити.
клишоногість. Терміном «клишоногість» об`єднують ряд вроджених аномалій стопи. Найчастіше (близько 95%) зустрічається еквіноварусная деформація. Для неї характерні: 1) кінська стопа- 2) варусне положення підтаранного суглоба-3) варусне положення переднього і середнього відділів стопи. Некорригированная клишоногість призводить до розвитку стійкої ригідності в патологічному положенні і вторинного порушення нормального розвитку кісток стопи.
Рано розпочате лікування (в межах перших годин після народження) дуже важливо, оскільки суглоби стопи в цей період мають найбільшу рухливістю. Їй надають максимально правильне положення і фіксують гіпсовою пов`язкою або лейкопластиром. Корекцію і етапне накладення гіпсової пов`язки повторюють через кілька днів, протягом 1-2 тижнів, а потім кожні 1-2 тижні. У минулому корекцію і гіпсування проводили протягом усього періоду лікування, а в разі невдачі вдавалися до оперативного лікування. Однак редрессація, виконувана при дуже стовщених зв`язках, призводить до розтягування хрящової пластинки росту кісток і розвитку стійких змін. При безуспішності консервативного лікування виконують тенолігаментокапсулотомію з виділенням сухожилля, капсули гомілковостопного суглоба, підтаранного суглобів, медіальних зв`язок і суглобових капсул. При необхідності операції слід піддавати дітей у віці 2-3 міс. Батьки повинні знати про можливість оперативного лікування.
Після консервативного лікування стопа у дитини до кінця 1-го року життя виглядає відносно нормальної. Однак в її латеральном відділі завжди зберігається надлишок м`яких тканин, а литковий м`яз цієї ноги тонше. Через можливість рецидиву протягом усього дитячого віку необхідно ортопедичне лікування і спостереження. Інші форми клишоногості, наприклад п`ятковий вальгус, не уявляють особливих трудностей- їх корекція здійснюється так само.
вертикальна стопа (Вроджена стопа, за формою нагадує сидіння крісла-качалки). При цій патології ладьевидная кістка неправильно розташована на перешийку таранної. Гомілковостопний суглоб надає стопі положення кінської, а передній її відділ знаходиться в положенні спинного згинання, за рахунок чого стопа приймає форму сидіння крісла-качалки. При пальпації підошовноїповерхні визначається ущільнення головки таранної кістки. Дитину з вертикальною ступень слід негайно проконсультувати у ортопеда.
черепицеподібну пальці. Найчастіше II палець зміщується в II дорсальном напрямку, а III стикається з I. Незважаючи на занепокоєння батьків, це викривлення не викликає функціональних порушень і спонтанно коригується при опорній навантаженні. Корекція за допомогою лейкопластиру, проведеного під I пальцем, над II і під III пальцем, трохи заспокоює батьків.
Додаткові пальці. Оскільки при цьому часто ускладнюється носіння взуття, їх слід видаляти. Додаткові пальці нерідко поєднуються з додатковою плеснової кісткою. Оскільки сегменти в повному обсязі окостенілих плеснових кісток у новонароджених рентгенологічно не визначаються, їх резекцію слід відкласти до віку 1 року, коли вони стають видимими. При цьому залишається достатньо часу для загоєння рани, перш ніж дитина стане багато ходити.
Синдактилія. Ця патологія рідко пов`язана з якими-небудь труднощами і швидше має косметичний значення-в поділі пальців зазвичай немає необхідності.

Дитина, що починає ходити

Стопа дитини, початківця ходити, кілька округлі і ширше, ніж у дітей старшого віку. Досить розвинена підшкірна жирова клітковина на її медіальній поверхні створює враження повноти, тому стопа здається плоскою. У дитини, вперше став на ноги і почав ходити, стопа може бути вивернутой- виворіт стає більш вираженим, коли дитина стоїть на ногах-ротировался назовні. Такий вигляд не повинен бути приводом для занепокоєння. Увага на конфігурацію стоп педіатр повинен звертати після того, як дитина буде вільно стояти і ходити.
Плоскостопість. У деяких дітей стопи при навантаженні внаслідок зникнення поздовжнього склепіння здаються плоскими. У разі відсутності іншої патології, особливо в передніх і задніх відділах стопи, лікування не потрібно. В інших випадках під дією сили тяжіння вона ущільнюється, розвивається вальгусное положення її заднього відділу, або виворіт, і пронація переднього відділу (рис. 22-2). Таке уплощение стопи розвивається в результаті слабкості зв`язкового апарату, м`язів або натягу сухожилля. При вальгусного викривлення під кутом менше 10 ° не потребують коригування. При більш вираженому ступені плоскостопості кістки стопи адаптуються до патологічного стану, конфігурація плоскої стопи стає стійкою, а у підлітків іноді і болючою.

Мал. 22-2. Вальгусное (а) і нормальне (б) положення п`яткової кістки.

Лікування полягає у відновленні можливо більш нормальної форми стопи, що забезпечує подальше правильне її розвиток. Плоскостопість, розвивається в результаті перевтоми м`язового і подальшого перерастяжения зв`язкового апарату, у дорослих не супроводжується зміною кісток стопи. Лікування в цих випадках полягає в проведенні лікувальної гімнастики, спрямованої на зміцнення м`язів-супінаторів і розтягнення п`яткових сухожиль. Воно зазвичай малоефективно, оскільки вимагає активних зусиль з боку дитини. При легкому ступені плоскостопості застосовують супінатор, що підтримує зведення стопи (зазвичай товщиною 0,47-0,63 см), який вставляють у взуття, і клиновидную вкладку (товщиною 0,32 см), що піднімає внутрішній край пяточного відділу. При тяжкого ступеня для утримання стопи в нейтральному положенні в взуття для постійного носіння вкладають спеціальну пластмасову устілку. У рідкісних випадках роблять хірургічну корекцію. Так звана п`ята Томаса Не додає нічого нового в лікуванні плоскостопості.

Відео: Профілактика плоскостопості: вправа "Розведення п`ят, розведення шкарпеток"

Мал. 22-3. У хворого, що лежить долілиць з ногами, зігнутими в колінних суглобах під кутом 90 °, досліджують стан правої (П) стопи при медіальної торсии великогомілкової кістки. Ліва (Л) стопа знаходиться в нормальному положенні.
Мал. 22-4. У хворого, що лежить на животі з ногами, зігнутими в колінних суглобах під кутом 90 °, досліджують ротаційні руху в тазостегнових суглобах.

Викривлення пальців всередину (голубиний палець). Розрізняють три найбільш поширені причини повороту стопи всередину: медійна ротація її переднього відділу (плеснової варус) - ротація всієї стопи всередину при нормальному положенні колінного суглоба (медійна торсия великогомілкової кістки) - ротація всієї ноги, включаючи колінний суглоб і стопу, медіально (медійна торсия стегна , або антеверсія). Обстеження дитини слід проводити при його вертикальному положенні і під час ходьби у взутті і без неї, відзначаючи при цьому положення колінних суглобів по відношенню до лінії руху. Найбільш проста методика визначення причини клишоногості полягає в наступному: дитину укладають обличчям вниз з ногами, зігнутими в колінних суглобах під кутом 90 ° (рис. 22-3). У цьому положенні вдається досить добре розглянути стопу і діагностувати плеснової варус. Лінія, проведена уздовж її підошовної поверхні, повинна збігтися з лінією, проведеної по стегну зверху вниз-будь-яке відхилення стопи всередину обумовлено медіальної торсією великогомілкової кістки. Для визначення ступеня медіальної ротації стегна при розгинанні стопу слід змістити назовні (рис. 22-4). Обидві стопи слід рухати одночасно, що дозволяє зберегти нейтральне положення кісток тазу. Подібним же чином для визначення латеральної ротації стегна при розгинанні стопи ротирують всередину. Ротація стегна в кожному напрямку становить в нормі 45 ° - його надмірна медійна ротація при одночасному зменшенні латеральної називається медіальної торсією стегна.
плеснової варус. Що не піддається корекції до норми плеснової варус, кут якого перевищує 10 °, ускладнює підбір взуття та вимагає консультації ортопеда. В інших випадках в цьому немає необхідності.
Поворот переднього відділу стопи всередину в результаті медіальної торсии великогомілкової кістки має більше косметичний, ніж функціональне, значення. Подібна клишоногість при торсии, складовою навіть 20-30 ° у дітей старшого віку і підлітків, не супроводжується порушенням функції, яка може навіть посилитися під час фізичних вправ. Деякі діти спотикаються об свої власні стопи, але цей недолік до 4-5-річного віку зникає навіть при відсутності змін ротації. Іноді у дітей старшого віку медійна торсия великогомілкової кістки понад 20 ° супроводжується функціональними порушеннями.
Медіальну торс стегна (збільшена антеверсія) батьки зазвичай помічають, коли дитина досягає віку старше 2 років. Вони часто повідомляють про те, що дитина спотикається об свої власні стопи, але цей дефект зазвичай спонтанно зникає у віці після 4-5 років. Лише в дуже рідкісних випадках подібне викривлення супроводжується порушенням функції конечностей- в основному ж воно має лише косметичний значення. До 10-річного віку патологія у дитини вже відсутня. Лікування потрібно в рідкісних випадках. Хірургічна корекція, необхідна практично тільки при аксіальній деформації довгою трубчастої кістки, полягає в її реконструкції і подальшої фіксації в новому положенні. При необхідності операцію виконують навіть у дітей у віці 10 років. Чим далі відкладається рішення про операцію, тим менше ймовірність отримати на це згоду батьків або дитини.
Поворот стопи пальцями назовні. У дітей, які починають ходити, стопи часто ротировался назовні. Це положення майже завжди коригується самостійно і заслуговує на увагу, якщо зберігається у дитини у віці старше 1 - 11/2 роки і поєднується з латеральної ротацією стегон.
Ходіння навшпиньках. Ходіння дитини навшпиньки можна пояснити принаймні однієї з трьох найбільш поширених причин. Одна з них полягає у звичці, яку батьки можуть усунути, підбадьорюючи дитини ходити, ступаючи з п`яти на носок, або займаючи його захоплюючими вправами або іграми, при яких потрібно ходити на п`ятах. Другою причиною може бути церебральний параліч з помірною спастичністю. Патогномонічним ознакою його легкого ступеня служить ходіння на пальцях при обмеженому відведенні стегон. Третя причина полягає у природженому ущільненні зв`язкового апарату кісток п`ят. Дорсальная флексія стопи в нормі прирозігнути колінному суглобі становить до 20 ° від прямого кута. При її обмеження ефективні вправи, спрямовані на розтягування зв`язкового апарату і виконуються за допомогою батьків. При відсутності протягом 6 тижнів. ефекту пробної іммобілізації за допомогою гіпсової пов`язки показано хірургічне подовження сухожилля.
взуття. У здорових маленьких дітей взуття виконує дві функції: запобігає пошкодженню стоп гострими предметами, що знаходяться на землі або підлозі, і зберігає тепло. Вона не потрібна для навчання ходьбі. Ортопедичне взуття для здорової дитини марна, а будучи занадто жорсткою, навіть потенційно шкідлива. Зазвичай взуття для самих маленьких і початківців ходити дітей повинна бути м`якою, щоб дитина могла відчувати нерівності грунту. Вона не повинна мати каблуків, які могли б чіплятися за предмети. Для збереження нормального положення стопи високе взуття необов`язкова, але її важче скинути. Діти без патології стоп можуть носити і тапочки. Нове взуття повинна бути досить довгою, щоб не заважати зростанню стопи (відстань від кінця I пальця до кінця туфельки вимірюють в положенні дитини стоячи). На ділянці розташування головок плеснових кісток взуття повинна бути досить широкою, т. Е. Щоб в положенні дитини стоячи її тканину можна було втиснути між пальцями його ноги.

Відео: Профілактика плоскостопості: вправа "Ходьба на носках в полупрісяде"

Діти старшого віку і підлітки

Болі в стопі. Діти або підлітки, особливо огрядні або швидкорослі, нерідко скаржаться на болі в стопах, зокрема після інтенсивного фізичного навантаження. У цьому випадку дитину слід проконсультувати у ортопеда. При болях, обумовлених пронацией стоп, ефективні лікувальна фізкультура і надання зображенням устілок. У деяких випадках рефлекторно- спастичного плоскостопості, ускладненого больовим синдромом, виконують реконструктивні операції на сухожиллях і кістках.
Біль нерідко супроводжує зрощення кісток плесна. Зрощення, що складаються з хрящової або фіброзної тканини, рентгенологічно діагностувати у дітей у віці до 10 років досить важко, але порушення рухів в суглобах служить причиною болів в підтаранний суглобі з розвитком спазму малогомілкової м`язів. Такі зрощення у дітей у віці до 11 -12 років усувають хірургічним шляхом. У дітей старшого віку з метою зменшення болю зазвичай виробляють потрійний артродез.
Причиною болю може бути розтинає остеохондрит таранної кістки невідомої етіології. На невеликому її ділянці безпосередньо під хрящем утворюється зона ішемії. Іноді в суглоб потрапляє отшнуроваться кістковий фрагмент, що вимагає оперативного втручання з метою його видалення. В інших випадках причиною больових відчуттів у підлітків можуть бути юнацький ревматоїдний артрит, іноді вражає один суглоб стопи, інфекція, хвороба Келера - ішемічний некроз човноподібної кістки і кістокПередплесно, хвороба Фрейберга - ішемічний некроз головок кісток плесна, зазвичай II плеснової кістки, переломи від здавлення плеснових кісток.
Порожня стопа. На противагу плоскостопості, на яке увагу педіатрів в більшості випадків звертають батьки, високий звід стопи, рідко звертає на себе увагу, має більш важливе значення, оскільки вимагає негайного обстеження для виявлення неврологічних симптомів, наприклад дізрафіі або хвороби Шарко - Марі - Тута.
Деформація пальців у підлітків. Hallux valgus у підлітків зазвичай має спадковий характер. У дівчаток він зустрічається частіше, ніж у хлопчиків. Відразу після розвитку деформації сили, створювані зростаючими кістками, ще більше погіршують становище. Такі консервативні методи лікування, як прокладки між I і II пальцями і більш простора взуття, у підлітків зазвичай виявляються нееффектівнимі- в більшості випадків потрібна хірургічна корекція. Ця патологія зазвичай буває обумовлена неправильним розвитком кісток, наприклад, при псевдоілі псевдопсевдогіпопаратіреозе.
Черепицеподібну, або має бути, V палец. Подібна аномалія досить поширена. Що знаходиться під IV пальцем V палець не порушує функції ноги, але болю, що з`являються при носінні взуття, служать показанням до хірургічного лікування. Хірургічну корекцію виробляють і при черепицеподібну V пальці з різким ущільненням суглобової капсули і сухожиль розгиначів, що утрудняє підбір взуття.
Макродактілія (збільшення одного пальця). Ця патологія часто поєднується з аномалією судин або нейтрофіброматозом. При надмірній довжині пальця у відповідному віці його вкорочують шляхом резекції епіфіза основної фаланги, складніше зробити корекцію діаметра пальця. При виникненні труднощів з підбором і носінням взуття ампутують частину пальця або весь палець.