Лікування гідронефрозу - хірургічна нефрологія дитячого віку
Лікування гідронефрозу тільки оперативне. В даний час є загальновизнаним, що операції у дітей з приводу гідронефрозу повинні бути органозберігаючими і спрямованими на усунення механічної перешкоди, що викликав гидронефроз. Нефректомія показана тільки при повній відсутності функції гидронефротической нирки і нормальної контралатеральної нирці.
Пластичні операції при гідронефрозі у дітей
В даний час більшість авторів (Г. А. Баїра, Е. А. Остропольская, А. Г. Пугачов та ін., С. Я. Долецький, Ю. Ф. Ісаков, М. JI. Кущ, і ін.) Вважають , що початкові форми гидронефротической трансформації є прямим абсолютним показанням до коригувальних операцій, так як вони дозволяють попередити прогресування гідронефрозу.
Обсяг пластичної операції в кожному конкретному випадку має вирішуватися строго індивідуально і в прямій залежності від характеру анатомічного перешкоди, що заважає відтоку сечі з нирки. У проблемі вибору методу хірургічного відновлення прохідності лоханочномочеточнікового сегмента багато спірного. 
Мал. 18. Схема операції Фоллея.
а - лінія розрізу на балії і мочеточніке- б - методика вшивання трикутного клаптя балії в нижній кут рани мочеточніка- в - вид миски та сечоводу після пластики по Фолля.
Одні, дотримуючись концепції А. П. Фрумкіна про важливому значенні «сечовий доріжки», висловлюються проти застосування будь-яких пластичних операцій на цьому сегменті, так як вони порушують безперервність сечових шляхів (Ст. Димитров та ін., J 960- Rosdy е. а., 1962). Прихильники цього погляду рекомендують вдаватися до проведення Y-пластики, накладенню латерально-латерального соустя і т. Д. При аналізі результатів застосування вищеназваних операцій багато урологи переконалися, що причиною високого відсотка незадовільних результатів є подальше прогресування фіброзносклеротіческіх процесу мисково-сечовідного сегмента. Грунтуючись на цих даних, Kucera (1960, 1963) рекомендував для відновлення правильних динамічних взаємин вдаватися до резекції розширеної частини мисково-сечовідного сегмента. Ця операція є на сьогоднішній день найбільш поширеною (С. В. Волков, 1963- Г. А. Баїра, Е. А. Остропольская, 1969- А. Г. Пугачов та ін., 1969- Н. Л. Кущ, 1970) .
Окремі хірурги (Г. А. Баїра, 1968) при вродженому звуженні мисково-сечовідного сегмента, що виникла на грунті нервово-м`язової дегенерації, і при високому відходження сечоводу вдаються до застосування Y-пластики - операції Фолея. При цій операції розширюють лоханочно-уретерального сегмент, а початку сечоводу надають воронкоподібну форму - одне з важливих умов для забезпечення нормального відтоку сечі з нирки.
Техніка операції. Оголюють нирку. Виділяють і беруть на гумову держалку верхню третину сечоводу, обережно виділяють всю балію. На задній стінці сечоводу і балії через всі шари виробляють Y-подібний розріз. Утворений при цьому трикутний клапоть балії вершиною вшивають Кетгутовимі швами в нижній кут рани сечоводу (рис. 18). Ми вважаємо обов`язковим проведення інтубації сечоводу у дітей дошкільного віку. Для нефростоміі ми використовуємо перфоровану тонку поліетиленову трубку. Нефростоміческого трубку виводимо через нижній келих. Інтубаційних-нефростоміческого трубку фіксують кетгутовимі швами до паренхімі нирки. До балії підводять тампон- «сосиску» і поліетиленову трубку для введення антибіотиків. Операційну рану зашивають Z-образними швами до тампона і трубок.
Мал. 11. Схема резекції миски з неопіелоуретероанастомозом по Кучеру.
а - резекція балії, б - сформований краніальний відрізок сечоводу для реімплантаціі- в - вид миски та сечоводу після закінчення операції.
Нефростоматіческую трубку 4-6 разів на добу промивають дезинфікуючими розчинами і витягають па 12-ту добу. Тампон- «сосиску» і поліетиленову трубку для введення антибіотиків видаляють на 6-8-е добу. Якщо прохідність піелоуретерального сегмента добре відновлена, то нирковий свищ після вилучення трубки швидко закривається.
Ми дозволимо собі не зупинятися на деталях техніки всіх існуючих способів резекції ЛМС і його пластики, так як вони досить повно описані в монографіях і посібниках з урології для дорослих. Зупинимося на тих операціях, які найбільш широко використовуються в урології дитячого віку.
В останні роки в урології дитячого віку (А. Г. Пугачов та ін., 1968 Г. А. Банрі, 1968 С. Я. Долецкнй, Ю. Ф. Ісаков, 1970 Н. Л. Кущ і ін., 1970) широке визнання отримала резекція балії з термінально-латеральний анастомозом по Кучеру.
Техніка операції (рис. 19). Розрізом по Федорову оголюють нирку разом з миски і верхньої третю сечоводу. Сечовід відсікають нижче місця прілоханочного стенозу л тут же його передню стінку впродовж 1,5-2 см поздовжньо розсікають донизу. Розщеплений сечовід еліпсовою заокруглені для зручності накладання анастомозу. Дугоподібним розрізом видаляють 2 / з миски. Анастомоз між миски і мочеточником накладають за методом Кучера однорядними Кетгутовимі швами.
У детой дошкільного віку интубируют сечовід поліетиленовою трубкою. У хворих старшої вікової групи до шинування сечоводів вдаються. Нефростомію виконують через нижню або середню чашечку. До місця анастомозу балії і сечоводу підводять тампон- «сосиску» і поліетиленову трубку для введення антибіотиків. Операційну рану зашивають Z-образними швами до тампона і нефростоміческого трубки.
Нефростому 4-6 разів на добу промивають дезинфікуючими розчинами і видаляють на 12-14-у добу після попередньої перевірки прохідності анастомозу. Прохідність встановлюється за допомогою введення в балію через нефростому 10% розчину сергозин. Якщо він тут же з`являється в сечовому міхурі, значить, прохідність хороша. Якщо його немає, то в миску вводять 20-40% розчин сергозин і виробляють піелографію, яка дозволяє судити про стан анастомозу.
Мал. 20. Схема операції Бонніна. а -лінія розрізу для викроювання клаптя з лоханкі- б - утворений з балії клапоть повернуть донизу для пластики мисково-сечовідного сегмента- в - клапоть балії, зшитий з розсіченим звуженим ділянкою мочеточніка- г - загальний вигляд сформованого співустя.
На підставі особистого досвіду і даних вітчизняної та зарубіжної літератури слід визнати, що методом вибору в лікуванні хворих з гідронефрозом, викликаним стенозом мисково-сечовідного сегмента, є резекція звуженого сегмента і балії з анастомозом по Я. Кучеру.
У рідкісних випадках, коли звуження не різко виражене, але має значну протяжність, ряд хірургів рекомендують застосовувати операцію Бонніна.
Техніка операції (рис. 20). Розрізом по Федорову оголюють і виділяють з оточуючих тканин нирку разом з миски і верхньої третю сечоводу. З передньої поверхні перерастянутой балії викроюють клапоть і укладають так, щоб при підшивки його до звуженої частини пельвіо-уретерального зони формувалося нормального діаметра мисково-сечовідного сполучення. Цілісність балії відновлюють окремими кетгутовимі швами. Розміри балії зменшуються відповідно площі клаптя. Після формування нормального соустя ЛMC балія приймає форму, близьку до нормальної.
Аналізуючи безпосередні та віддалені результати оперативного лікування хворих, які страждають пороками розвинена ЛMC, слід визнати, що резекція балії і звуженого сегмента з наступним відновленням прохідності резецированного ділянки на сьогодні є радикальною і найбільш виправданою операцією.
Незважаючи на численні пропозиції, питання про хірургічне лікування звуження ЛMC, викликаного додатковими судинами, залишається діскутабельним. Так, одні автори (В. М. Богославський, 1924- А. Я. Абрамян, 1956- С. Д. Голігорський, 1959- Н. А. Просекова, 1961- В. І. Кліпіч, 1964- Г. А. Баїра , 1968 Mallard, Chamonton, Massoumi, 1962, і ін.) неодноразово з успіхомвиробляли резекцію додаткового судини і тому вважають, що небезпека цієї операції необгрунтовано перебільшена. Інші (В. В. Сєров, І. М. Шапіро, 1959) дотримуються діаметрально протилежної точки зору і вважають, що перетин полярного додаткового судини веде до утворення інфарктів нирки. На думку Г. А. Баірова (1968), перетин додаткового судини повністю не усуває механічної перешкоди в ЛМС, тому він рекомендує поєднувати розсічення судини з Y-образної пластикою пиело-уретерального сегмента.
В даний час все більше утверджується погляд, що усунення зовнішнього перешкоди (додатковий посудину) далеко не завжди забезпечує відновлення нормальної уродинаміки, так як в самій стінці сечоводу виникають зміни функціонального і анатомічного характеру. Тому ми віддаємо перевагу резекції ЛМС.
Клінічна практика свідчить про те, що пластичні операції на ЛМС забезпечують нормалізацію пасажу сечі і тим самим призводять до зникнення симптомів гідронефрозу. Поряд з цим вважаємо за необхідне підкреслити, що всі діти, яким були проведені коригуючі операції, повинні перебувати на диспансерному обліку і отримувати протирецидивне лікування пієлонефриту.
