Гідронефроз - основи практичної урології дитячого віку

Гідронефроз (гідронефротична трансформація) - Стійке прогресуюче розширення чашечно-мискової системи нирки з порушенням відтоку сечі, атрофією ниркової паренхіми і придушенням її функцій.
Сеча, що наповнює розширені чашки і миски, тривалий час може залишатися Асептичність, але рано чи пізно вона інфікується і розвивається пієлонефрит гідронефротіческую трансформованої нирки. Запальний процес погіршує умови функціонування нирки, сприяючи ще швидшою деструкції ниркової паренхіми.
Т. Кшескі (1968) виділяє гидронефроз, обумовлений: 1) перешкодою в області мисково-сечовідного сегмента- 2) перешкодою по ходу мочеточніка- 3) перешкодою в нижніх сечових путях- 4) нейрогенними порушеннями в сечовий системі.
Найчастішою причиною гідронефрозу є звуження мисково-сечовідного сегмента, потім слідують здавлення сечоводу кровоносними судинами, ембріональними тяжами і спайками, звуження пузирномочеточніковий сегмента та ін.
Перебіг гідронефротіческую процесу ділять на три стадії - I, II і I I I які з патологоанатомічної точки зору відповідають піелоектазіі, прегідронефрозу і гідронефроз (рис. 86).
У I стадії нирка за зовнішнім виглядом не надто різниться від нормальної, помірно розширені таз і чашки. Надалі розширення наростає, все більше атрофується паренхіма нирки, стирається грань між чашками, а також між ними і ниркової миски. Стінка ниркової балії потовщені за рахунок гіпертрофії м`язового шару, в подальшому вона стоншується.

Зрештою нирка перетворюється в одну велику порожнину, ємність якої іноді досягає 2-3 л і більше (рис. 87). Ниркова тканина у вигляді вузької смужки зберігається по опуклому краю нирки і у вигляді півмісяцевих шапок - на кінцях нирки.
Різко зменшено число канальців, нефронів, клубочки деформовані. Клітини епітелію канальців вакуолізований, є явища зернистої і жирової дистрофії, іноді некробіоза і некрозу. Капсула клубочка потовщена за рахунок збільшення кількості колагенових волокон.
Значні зміни відзначаються в макро- і мікроангіоархітектоніки нирки: компенсаторне кровонаповнення, що визначається в I стадії, в подальшому змінюється збіднінням артеріальних стовбурів кров`ю, подовженням і звуженням судин- помітні явища дистрофії і з боку нервової тканини.
Перебіг гідронефрозу характеризується циклічністю. Інтенсивність симптомів залежить від ступеня звуження сечових шляхів, наявності та активності інфекції та інших факторів.

Мал. 86. Ступені гидронефротической трансформації (а, б. В. Г, д).
Одним з частих симптомів гідронефрозу є біль в області нирки у вигляді ниркової коліки або відчуття тяжкості, іноді буває тупа ниючий біль, що змінюються ниркової колькою. Колька частіше й інтенсивніше спостерігається при невеликих гідронефрозах, а тупий біль і відчуття тяжкості - при великому скупченні сечі в нирці. Під час ниркової коліки нирка доступна для пальпації, напружена, болюча. Після купірування коліки вона вже не пальпується, злегка болюча. Таке переміжне наповнення і спорожнення можливо і без больового нападу, особливо у дітей, і при цьому батьки відзначають, що «пухлина» у дитини то зникає, то знову з`являється.

Мал. 87. Висхідна уретеропіелографія: різні ступені гидронефротической трансформації (а, б).
У 80% хворих відзначається лейкоцитурія, у 20% - протеїнурія, а у 10% - гематурія (у половини з них макроскопічна).
Поява каменів в нирці загострює симптоматику гідронефрозу і прискорює атрофически-склеротичних процес. Утворившись внаслідок застою сечі в нирці, камінь надалі сам стає ще одним обтуруються фактором.
При дуже великому гідронефрозі виражена деформація живота, в цих випадках нирка пальпується у вигляді великої, щодо рухомого пухлини, розташованої нижче її звичайної локалізації, еластично-напруженою, з гладкою поверхнею, іноді болючою.
Оглядова рентгенографія виявляє гомогенну тінь в області нирки і трохи нижче її, іноді займає всю половину живота. На екскреторних урограммах видно розширення чашок, на більш пізніх знімках відзначається розширення ниркової миски у вигляді великого мішка, наповненого контрастувало сечею. Нерідко видно і причина гідронефрозу - звуження в лоханочно-сечоводо сегменті або сечоводі нижче його (рис. 88).
Іноді діагностиці допомагають відстрочені знімки - через 1, 2, 3 ч. І більше після введення контрасту.
Якщо звуження знаходиться в лоханочно-сечоводо сегменті, то нерідко контраст нижче цього місця не спускається, сечоводів наповнюється і для його виявлення необхідно пряме контрастування.

Мал. 89. Динамічна сцінтіграмм (а, б, в) і комп`ютерна ренограмми (г) при гідронефрозі єдиної функціонуючої нирки. Цифрами вказано час (в хв) від початку дослідження.

Мал. 88. Гидронефроз:
а- контрастна рентгенограма видаленої нирки- б - ця ж нирка на розрізі.
Досить переконливі дані дає в таких випадках радіоізотопне дослідження - изолиния або сильне зниження всіх сегментів ренограмми і зменшення кількості імпульсів на проекції хворої нирки на сцінтіграммах (рис. 89).
Стан функції обох нирок залежить від функціональної здатності здорової нирки. Якщо при односторонньому гідронефрозі сумарні геморенальние показники порушені незначно, то при двосторонньому процесі спостерігається більш-менш виражена недостатність нирок.

Мал. 90. Схеми пластичних операцій при гідронефрозі (а, б, в. Г, д. Е).
Лікування гідронефрозу тільки оперативне. Залежно від причини гідронефрозу, її локалізації, вторинних змін в чашечно-мискової системі роблять різні оперативні втручання. Так, для усунення зовнішнього здавлення сечоводу застосовують уретероліз, перетин або резекцію перетягує судини або тяжа, передислокацію судини. Якщо перетягувати посудину або тяж не викликавши склеротичних змін в стінці сечоводу, перерахованих маніпуляцій досить для відновлення його прохідності.
При звуженнях сечоводу невеликої довжини виробляють розсічення всіх верств звуженої ділянки, крім слизової оболонки (внеслізістая уретеротомія по Алеманнію) або всіх шарів стінки сечоводу (операція Маріона-Девіса). За методом Фенгер розсічений в поздовжньому напрямку звужену ділянку зшивають поперечно. Іноді в утворився після розтину звуження дефект вшивають трикутний клапоть з стінки балії - операції Швіцера, Фолея (рис. 90). Однак при таких операціях нерідко виникає рецидив звуження.
Більш радикальні операції передбачають видалення всього мисково-сечовідного сегмента і створення нового мисково-сечовідного анастомозу (операції Лихтенберга, Кульпа-Де Верді-Кюстера, Хайнеса-Андерсена та ін.).
Якщо довжина сечоводу дозволяє (високе відходження сечоводу, спіралевидні сечовід), можна накласти бічний анастомоз сечоводу з миски, без резекції мисково-сечовідного сегмента. Але в більшості випадків при значному розширенні ниркової балії Одночасно необхідно запровадити більш-менш велика резекція її стінки.