Блокада лівої ніжки пучка гіса - порушення ритму і провідності серця
10.4.2. Блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ)
Загальна частота блокади лівої ніжки пучка Гіса близько 0,5-2%. У дитинстві вона зустрічається виключно рідко (0,005%), до 40-50-річного віку-рідко (0,03-0,013%). У літературі описані поодинокі випадки БЛНПГ у чоловіків у віці від 21 року до 38 років. У 90% випадків вона виникає тільки після 50 років і найчастіше (35%) в сьомому десятилітті життя. У групі хворих на ішемічну хворобу серця вона зустрічається в 2,4% випадків. БЛНПГ частіше спостерігається у жінок.
При гострому інфаркті міокарда БЛНПГ виникає у 1,79-5% хворих, частіше з переднім інфарктом міокарда і частіше у літніх.
Етіологія. Найчастіша (77-80% випадків) причина блокади лівої ніжки пучка Гіса - ІХС і гіпертонія окремо або разом. На розтині зазвичай знаходять стенозирующее звуження передньої низхідної, лівої огинаючої і правої вінцевих артерій. БЛНПГ можуть викликати і інші захворювання: хвороба аортальних клапанів (особливо аортальнийстеноз з кальцификацией), кардіоміопатія, хвороби Lenegre, Lev. Рідко блокада лівої ніжки пучка Гіса може бути обумовлена миокардитами різної етіології, новоутворення серця, гіперкаліємією, м`язовою дистрофією, виключно рідко вона виникає у здорових людей, по і в цих випадках не можна категорично виключити будь-яку помічену органічну хвороба серця.
клінічна картина
При аускультації в частині випадків вислуховується ослаблений або подовжений I тон (70% випадків), рідше (16%) - його розщеплення і розщеплення II топа (80%) через асинхронної систоли шлуночків. При гемодинамічних дослідженнях у всіх хворих виявляється порушення функції лівого шлуночка, обумовлене основним захворюванням.
Діагностичні ЕКГ-критерії. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса (рис. 42, А): тривалість комплексу (ХД5gt; 0,12 с- в I, aVL, іноді в aVF відведеннях і в лівих грудних відведеннях визначається початкове відхилення - зазубрена хвиля R (в цих відведеннях вершина цієї хвилі або один з її виступаючих зубців реєструється відносно пізно в інтервалі QRS) - ST пт відхилені дискордантно від основного напрямку QRS.
Відхилення електричної осі вліво на тлі БЛНПГ іноді може вказувати на додаткове пошкодження переднього пучка лівої ніжки, але може бути викликано і порушеною черговістю активації шлуночків.
БЛНПГ часто маскує ЕКГ-ознаки гострого інфаркту міокарда.
Часткова БЛНПГ: форма комплексу QRS така ж, як і при повній БЛНПГ, але його тривалість 100 110 мс. Змінилася форма комплексу QRS важливіше, ніж його тривалість. Часткову БЛНПГ іноді важко відрізнити від гіпертрофії лівого шлуночка. У 90% випадків часткова блокада лівої ніжки пучка Гіса пов`язана з гіпертрофією лівого шлуночка.
лікування
За показаннями проводять лікування основного захворювання, що викликало БЛНПГ. Сама блокада лівої ніжки пучка Гіса в спеціальному лікуванні не потребує. Така тактика залишається і при гострому інфаркті міокарда. Відзначено, що серцеві глікозиди на тлі БЛНПГ частіше, ніж в інших випадках, викликають мерехтіння шлуночків.
Мал. 42. Порушення провідності в лівій ніжці пучка Гіса. А - повна блокада лівої ніжки пучка Гіса- Б - блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса при передньому трансмуральном інфаркті міокарда- В - блокада задньої гілки лівої ніжки пучка Гіса при передньому субендокардіальному інфаркті міокарда.
Прогноз гірше, ніж при блокаді правої ніжки, але з 50-річного віку ця різниця зменшується. Постійна або інтермітуюча БЛНПГ збільшує летальність майже в 5 разів. Середня виживаність з БЛНПГ 3,3 року- при нормальній величині серця вона подовжується до 4,3 року, при збільшенні розмірів серця середня виживаність коротшає до 2,5 року. Хворі найчастіше гинуть раптово. Основна причина - шлуночковатахікардія або мерехтіння шлуночків. Прогноз БЛНПГ погіршують серцева недостатність, кардіомегалія, стенокардія, інфаркт міокарда в анамнезі, мерехтіння передсердь, відхилення електричної осі вліво, подовження інтервалу Я-Уgt; 0,07-0,08 с.
Приблизно у 2% хворих з БЛНПГ через 10 років розвивається повна атріовентрикулярна блокада. Фактори ризику - подовження інтервалу Н Fgt; 0,07-0,08 с, хвороба Lenegre як причина БЛНПГ і дистальна блокада (на рівні ніжок), що виникла під час стимуляції передсердь. Супутня БЛНПГ атріовентрикулярнаблокада I ступеня не є фактором ризику для розвитку повної атріовентрикулярної блокади, так як в цих випадках зазвичай знаходять тільки подовження інтервалу А-Н.
БЛНПГ, що реєструється при гострому інфаркті міокарда незалежно від того, чи була вона до інфаркту або розвинулася в зв`язку з ним, збільшує летальність хворих до 60%. Результат захворювання вирішує в основному значне пошкодження серцевого м`яза, шоковий стан. Хоча, за даними деяких авторів, блокада лівої ніжки пучка Гіса не впливає на показники летальності.
У 8,7-13% хворих на гострий інфаркт міокарда і БЛНПГ виникають різні порушення АВ провідності.
БЛНПГ, за даними літератури, найчастіше погіршує і віддалений прогноз інфаркту міокарда.
