Висновок - дитячий цукровий діабет

ВИСНОВОК

У цій монографії, написаної нами в основному для лікарів, висвітлено досвід лікування дітей, хворих на цукровий діабет, які перебувають в дитячому клінічному відділенні Інституту клінічної ендокринології Всесоюзного ендокринологічного наукового центру АМН СРСР, отриманий за 28 років його існування. Понад 5000 дітей, хворих на цукровий діабет, пройшло через клініку за ці роки. До нас надходили діти з усіх районів Радянського Союзу, були хворі і з ряду соціалістичних і капіталістичних країн. Більшість надходили дітей мали важку форму цукрового діабету. Більшість хворих надходило в стані декомпенсації в зв`язку з відсутністю ефекту від терапії за місцем проживання.
Не можна не відзначити, що за 28 років ми не мали жодного сумного результату хвороби при найважчих станах. Надходили хворі і в коматозному стані, і при явищах гіпоглікемії. У нас є досвід спостереження перебігу цукрового діабету у дітей з 2,5 до 25-річного віку. Багато наших пацієнтів не тільки закінчили з успіхом вищі навчальні заклади, але мають вже свої сім`ї, своїх дітей.
Дослідження в області цукрового діабету тривають. Можна відзначити, що саме в останні роки наукові дослідження в області цукрового діабету отримали значний розвиток як у нас в СРСР, так і за кордоном.
В даний час цукровий діабет відноситься до числа провідних медико-соціальних проблем. Це пов`язано перш за все з його великою поширеністю, що зберігається тенденцією до подальшого збільшення числа хворих і тією шкодою, якої завдає цукровий діабет, що розвинувся в дитячому віці, суспільству. Аналіз великого клінічного матеріалу, вивчення динаміки зверненнями переконують нас в тому, що крім зростання захворюваності, відбувається зміна вікової структури, «омолодження» цукрового діабету. Якщо кілька років тому цукровий діабет у дітей перших років життя був казуїстикою, в даний час він не є рідкістю. Традиційно прийнято вважати, що у дітей переважають інсулінозалежні форми захворювання. Поширеність инсулиннезависимого діабету в дитячій популяції поки неясна і вимагає вивчення.
Сучасна концепція розглядає інсулінозалежний діабет як результат взаємодії або роздільного ефекту (що буває рідше) генетичної схильності, аутоімунних процесів, факторів зовнішнього середовища.
За останні роки накопичилося багато клінічних та експериментальних даних, що свідчать про участь аутоімунних механізмів у розвитку інсулінозалежного діабету. Дослідження імунного статусу вказує на наявність відхилень від норми імунологічної реактивності організму. Показано, що лімфоцити хворих з невеликою давністю захворювання володіють токсичністю щодо острівцевих клітин підшлункової залози, що виявляється як в лизисе клітин-мішеней, так і в інгібуванні секреції інсуліну. Дослідження рівня мононуклеарних цитотоксичних лімфоцитів в початковому періоді захворювання показало, що він значно зростає в активній фазі захворювання і знижується в період ремісії. Останнім часом виявлено, що у хворих з нещодавно виявленими інсулінозалежний діабет знижена супрессорная активність. Поки немає однозначногд відповіді на питання, з якими саме популяціями імунокомпетентних клітин пов`язано це порушення. Таким чином, для початкового періоду інсулінозалежного діабету характерне прояв клеточноопосредованной імунної агресії проти інсулярного апарату.
У імунологічний процес, що приводить до виникнення інсулінозалежного діабету, безумовно залучена і гуморальна система імунітету. Одним із специфічних маркерів руйнування інсулярного апарату є гетерогенна група аутоантитіл до острівців підшлункової залози. Відомі три типи аутоантитіл: цитоплазматичні антитіла до острівців, неспецифічні для бета-клітин антитіла, здатні фіксувати комплемент- антитіла, що реагують з антигеном поверхні острівцевих клітин. Останні становлять найбільший інтерес, так як взаємодіють переважно з бета-клітинами, здатні пригнічувати стимулированную глюкозою секрецію інсуліну, in vitro в присутності комплементу викликати лізис клітин-мішеней.
Найменш вивченими є пускові механізми, що приводять до деструкції інсулярного апарату. Етіологічні чинники, які можуть прямо або побічно брати участь у розвитку інсулінозалежного діабету, численні і різноманітні. До діабетогенним чинників відносять бета-цитотоксичні сполуки і p-цітотропние віруси. Не виключається можливість впливу стресових ситуацій.
Традиційно вважалося, що інсулінозалежний діабет у дітей починається гостро і метаболічна декомпенсація розвивається раптово. Недавні дослідження показали, що початку діабету передує тривалий продромальний період. Загальноприйняті методи дослідження, в тому числі глюкозотолерантний тест, не дають можливості виявити захворювання в цей період, але при ньому безумовно є порушення, повільно ведуть до деструкції бета-клітин підшлункової залози. Вважається, що метаболічна декомпенсація розвивається в разі руйнування 80-90% бета-клітин, в цій стадії, мабуть, і звертаються до педіатра-ендокринолога більшість хворих на цукровий діабет дітей. Відповідно до теорії стадійного розвитку діабету, запропонованої G. Eisenbarth, виділяється шість стадій: I - наявність генетичної предрасположенності- II - шкідливу дію різних факторів зовнішнього середовища (в тому числі вплив діабетогенних вірусів) на бета-клітини-III - активний автоімунний процес, що характеризується утворенням антитіл до острівцевих клітинам і антитіл до інсуліну- IV - прогресуюче зниження першої фази секреції інсуліну, індукованої глюкозой- V - явна стадія діабету-VI повна деструкція бета-клітин, припинення залишкової секреції інсуліну.
У зв`язку з актуальністю доклінічного виявлення цукрового діабету у дітей, запобігання гострих ускладнень, впровадження нових методів ранньої діагностики має першорядне значення. Організація генетичного і імунологічного обстеження в великих ендокринологічних центрах, в медико-генетичних консультаціях, особливо дітей з груп високого ризику, безумовно допоможе вирішити цю важливу проблему.
Аналіз численних робіт, присвячених критеріям оцінки компенсації цукрового діабету у дітей, показує, що це питання в теоретичному плані вирішене і точка зору педіатрів-ендокринологів в СРСР збігається з позицією педіатрів за кордоном.
У 1980 році був розроблений промисловий спосіб отримання людського інсуліну шляхом хімічної модифікації свинячого інсуліну. Перша і єдина в світі фірма «Лілі» виробляє людський інсулін на базі рекомбінантних ДНК. Немає сумніву, що діти, хворі на цукровий діабет, потребують в першу чергу в призначенні лікування високоочищеними видами інсуліну.
В середині 60-х років відбувся різкий перехід від багаторазових ін`єкцій інсуліну до одноразової добової ін`єкції інсуліну тривалої дії окремо або в комбінації з розчинною інсуліном. Спостереження за дітьми, які перебувають на одноразовому добовому режимі введення інсуліну, показало погану компенсацію хворих. У лікуванні стали частіше користуватися дворазовим добовим режимом. Однак і цей режим мав невирішені проблеми, такі, як можливість нічний прихованої гіпоглікемії, проблема смешиваемости інсуліну, відсутність гладкого базального фону. В даний час для поліпшення компенсації діабету запропонований інтенсифікований режим, який передбачає введення інсуліну короткої дії перед кожним прийомом їжі в поєднанні з інсуліном тривалої дії, який вводиться перед сном для створення базального фону. Для реалізації інтенсифікованого методу фірмою «Ново» розроблено пристрій для введення інсуліну, ручка-шприц, яка спрощує процедуру ін`єкцій.
Накопичений багаторічний досвід показує, що домогтися компенсації цукрового діабету не завжди посильна для лікаря завдання, особливо це стосується дітей раннього віку і підлітків. У зв`язку з цим ведеться інтенсивний пошук нових методів лікування цукрового діабету. Певне місце займають апаратні методи. Оцінка отриманих результатів разноречива. Ряду авторів вдалося отримати хороші результати безперервним підшкірним введенням інсуліну за допомогою інсулінових насосів навіть у дітей перших років життя з нестабільним діабетом. Однак вони вказують на необхідність ретельного відбору хворих. Ці діти потребують психологічної підтримки, індивідуальної інтенсивної тренуванні, що обмежує можливість широкого використання носяться інсулінових насосів.
Лікування дітей, хворих на інсулінозалежний діабет, трансплантацією підшлункової залози або підсадки культури бета-клітин, залишається поки не вирішеною проблемою. Як показують спостереження, ефективність сумнівна і лікування не може бути рекомендовано. Досвід по алло-і ксенотрансплантації культури острівцевих клітин дітям має дитяче відділення Київського НДІ ендокринології та обміну речовин. Автори вважають, що трансплантація бета-клітин може бути рекомендована як один із способів додаткової терапії найбільш тяжких, ускладнених форм інсулінозалежного діабету у дітей. Але так вважають лише автори. Роботи в цьому напрямку тривають як в СРСР, так і за кордоном.
Широко обговорюється питання про використання циклоспорину Л в лікуванні діабету. Цей препарат грибкового походження має здатність пригнічувати проліферацію Т-клітин і впливає на міжклітинні взаємодії. Однак отримані результати показують, що регрес захворювання відзначається лише в період лікування і не у кожної дитини, а припинення лікування призводить знову до маніфестації захворювання. Проведення терапії вимагає ретельного контролю в зв`язку з побічними діями препарату і подальшої клінічної перевірки, розробки показань до його призначенням у дітей і критеріїв контролю за хворими.
У загальній проблемі цукрового діабету питання профілактики найбільш складні. Заходи, що гарантують первинну профілактику, відсутні. Ми можемо відсунути або найбільш рано виявити захворювання, застосовуючи комплекс заходів. Потребує подальшого вивчення можливість пренатальної профілактики цукрового діабету, що передбачає впровадження в практику методу визначення HLA гаплотипов плода в амііотіческой рідини. Ще не вирішила проблему профілактики вакцина проти бета-цітотропних вірусів (Коксакі В4, краснухи, епідемічного паротиту), розроблена в Фінляндії. Захворюваність в Фінляндії залишається високою, у її маленького мешканця ймовірність захворювання на цукровий діабет в 36 разів вище, ніж у японського дитини.
Диспансерне, спостереження за дітьми, хворими на діабет, міцно увійшло в життя. У завдання педіатра-ендокринолога, який проводить диспансерне спостереження, входить не тільки проведення лікувальних і профілактичних заходів на сучасному рівні наукових знань, а й цілеспрямоване навчання батьків і дитини методам самоконтролю. Це єдиний шлях профілактики гострих і хронічних ускладнень цукрового діабету. Для організації самоконтролю ми поки маємо мало можливостей. До сих пір немає коштів для експрес-аналізу цукру в крові, що абсолютно необхідно для домашнього моніторингу, навіть в умовах поліклініки не завжди є можливість досліджувати глікемію в необхідне для дитини час. Гостро стоять перед Міністерством медичної та мікробіологічної промисловості питання про виробництво якісних шприців та голок, очищених видів інсуліну, наукова організація їх розподілу по мережі охорони здоров`я. Такі невирішені завдання.
У висновку ми хочемо застерегти лікарів і через них батьків хворих на цукровий діабет дітей, що в останні роки в пресі нерідко містяться повідомлення про найрізноманітніших методах лікування цукрового діабету. Ці методи пропонують лікарі, а нерідко і особи абсолютно некомпетентні в питаннях медицини. Ми найретельнішим чином перевіряємо всі нові пропозиції. На жаль, жодна з них не може бути рекомендовано, а пропонована скасування інсуліну може закінчитися катастрофою для хворого. Ми вважаємо недоцільним рекомендувати також метод хірургічного лікування цукрового діабету, заснований на судинної корекції. Дослідження, що проводяться в цьому плані, в основному при цукровому діабеті у дорослих ще не закінчена. Дітям, хворим на цукровий діабет, операція абсолютно не відображено і може навіть зашкодити здоров`ю. Роботи з пересадки бета-клітин підшлункової залози відомі давно. Ці пересадки не позбавляють хворого від ін`єкцій інсуліну, і рекомендувати зазначений метод лікування ми також не можемо.