Критерії компенсації цукрового діабету у дітей - дитячий цукровий діабет
Основне завдання педіатра-ендокринолога при лікуванні дітей, які страждають на цукровий діабет, полягає в підтримці хорошого самопочуття дитини, забезпеченні правильного психофізичного і статевого розвитку, запобігання ускладнень. Все це досягається при максимальній нормалізації порушеного обміну речовин.
Основними традиційними лабораторними параметрами, на які орієнтуються лікар і хворий при підборі адекватної дози інсуліну, є глікемія (добовий глікемічний профіль), добова глюкозурія (глюкозуріческій профіль), реакція сечі на ацетон.
У стаціонарі гликемию визначають перед кожним прийомом їжі і в нічні години, тобто в 9, 12, 14, 17, 19, 21, 3, 6 ч. Крім того, лікар може вибірково визначити цукор крові в інші цікаві для його відрізки часу, наприклад, в години максимального дії інсуліну або в період погіршення стану хворого. У домашніх умовах бажано також дво-, триразове визначення глікемії - перед сніданком, обідом, вечерею, а при необхідності і тоді, коли з`являються клінічні симптоми надлишку або нестачі інсуліну.
Критерієм компенсації ми вважаємо гликемию, що не перевищує протягом доби 10-11 ммоль / л. Регулярне спостереження за дитиною, що страждають на інсулінозалежний діабет, показує значні коливання глікемії протягом дня, що ускладнює реальну оцінку стану хворого. Визначення глікемії особливо необхідно у випадках лабільного діабету у хворих зі зміненим нирковим порогом для глюкози.
Для оцінки компенсації цукрового діабету та корекції дози інсуліну в домашніх умовах найбільш часто визначають цукор в сечі. Цей тест відносно простий і, найголовніше, не завдає дитині болю. Слід мати на увазі, що цінність його результатів багато в чому залежить від правильного збору сечі і запобігання її втрат.
Цукор в сечі (глюкозуріческій профіль) зазвичай визначають з наступним розподілом часу: перша порція - з 9 до 12 год, друга - з 12 до 14 год, третя - з 14 до 17 год, четверта - з 17 до 19 год, п`ята - з 19 до 21 год, шоста - з 21 до 24 год, сьома - з 24 до 3 год, восьма - з 3 до 9 год ранку.
В амбулаторних умовах можна визначати глюкозурию в трьох порціях, зібраних з 9 до 14 год, з 14- до 19 год, з 19 до 9 год. При необхідності додатково досліджуються ті порції сечі, які цікавлять хворого і лікаря.
При тлумаченні результату аналізу сечі на цукор слід пам`ятати, що сеча, що утворилася в нирках, якийсь час залишається в сечовому міхурі, отже, дані глюкозурии не можуть відповідати сьогочасної глікемії. Наприклад, цукор крові може бути нормальним протягом 3 ч, а потім піднятися до 200 мг за годину. Сеча, що утворилася за 3 ч, не буде містити цукру, але в тій, яка утворилася за останню годину, буде цукор. Виділена сеча виявиться сумішшю цих порцій, хоча протягом більшої частини часу цукор крові був нормальним. Однакова кількість цукру у великій кількості сечі, що утворилася з великої кількості випитої води, буде показувати менший відсоток, ніж в малій кількості, якщо дитина п`є мало.
Для того, щоб уникнути цих неточностей, деякі діабетології рекомендують визначати цукор в сечі «подвійного зливу». Це дає більш точну інформацію про рівень цукру крові до даного моменту. Вранці першу сечу, вироблену протягом всієї ночі, виливають, а для аналізу беруть порцію сечі, виділену через 30 хв після першого сечовипускання. Таким чином, можна досліджувати сечу перед кожним прийомом їжі і перед сном. Щоденний контроль глюкозурии необхідний, хоча для деяких дітей і представляє певні незручності. Спостереження за глюкозурией, безумовно, не відображає точно коливань глікемії, але при аглюкозуріі більшість хворих впевнені, що цукор крові не перевищував 8,9 ммоль / л за минулий час. Показники глікемії і глюкозурії доповнюють один одного. Результати аналізів необхідно записувати і зберігати, так як це допомагає лікареві коригувати дозу інсуліну.
Діти, хворі на цукровий діабет, мають неоднаковий нирковий поріг для глюкози- при високому порозі цукор в сечі з`являється при значній глікемії, що мають низький поріг виділяють цукор в сечу при більш низькому вмісті цукру крові. Якщо у дитини відзначається високий або низький нирковий поріг, то періодичне визначення глікемії необхідно. При нормальному нирковому пирозі добова глюкозурія у дитини не повинна перевищувати 5% цукрової цінності їжі.
Визначення ацетону в сечі дає можливість своєчасно попередити розвиток кетоацидозу або виявити його. Зазвичай у хворого на цукровий діабет реакція сечі на ацетон негативна, поява ацетону при глюкозурії (понад 2 3%) свідчить про нестачу інсуліну. Позитивна реакція на ацетон можлива і при аглюкозуріі. У цьому випадку потрібно збільшити цукрову цінність їжі, якщо вона не відповідає віку дитини, або знизити дозу інсуліну. Перевіряти сечу на ацетон щодня немає необхідності. Важливо зробити цей аналіз при підвищенні глюкозуріїі глікемії, якщо дитина захворіла.
Протягом останніх років вивчають значення глікозильованих білків для оцінки компенсації цукрового діабету у дітей, У 1962 р Т. Н. Неізтап, А. М. Богу вперше встановили зв`язок збільшення вмісту глікозильованого гемоглобіну і цукрового діабету. Як фетальний, так і дорослий гемоглобін людини негомогенний і включає в себе підтипи. Гемоглобін дорослої типу, або гемоглобін НЬА, розділяється на типи НЬА1, НЬА2, НЬА3, у тому числі найбільше клінічне значення у хворих на діабет має НЬА1. У свою чергу НЬА1 також не є однорідним з`єднанням і складається з фракцій НЬА1а, НЬА1ь і НЬА1с. НЬАс переважає в кількісному відношенні, становить 4-6% загального гемоглобіну і відноситься до мінорним фракціям гемоглобіну. Мінорна фракція глікозильованого гемоглобіну здатна приєднувати до М-кінцевому залишку обох По-ланцюгів молекули глюкози, в зв`язку з чим гемоглобін отримав назву «глікозильований». Дослідження показали незворотність процесу глікозилювання протягом всіх 120 днів життя еритроцита. Таким чином, надмірне утворення НЬАс є реакцією на гіперглікемію і має на меті зниження рівня вільної глюкози крові. НЬА1с розглядається як інтегральний показник порушеного гомеостазу глюкози за попередні 2-3 міс і прийнятий в якості критерію компенсації цукрового діабету.
За даними різних авторів, зміст в крові глікозильованих гемоглобинов при досягненні стійкої компенсації нормалізується в терміни від 1 до 3 міс. Вимірювання вмісту глікозильованого гемоглобіну дозволяє визначити ступінь компенсації по одноразово взятої капілярної крові під час відвідування хворим ендокринолога і таким чином орієнтуватися в необхідності корекції терапії. Тест об`єктивний і не залежить від часу взяття крові.
У дітей, хворих на цукровий діабет, які перебувають на лікуванні в дитячій клініці ІЕЕ та ХГ АМН РФ, зміст обох фракцій глікозильованого гемоглобіну було вище (НЬАю вище в 2,2 рази, НЬА1 - в 2 рази), ніж у осіб контрольної групи. В процесі лікування у більшості хворих відзначена тенденція до зниження вмісту фракцій глікозильованого гемоглобіну (спостереження протягом 1-7 міс). За даними більшості авторів, зміст фракції НЬАю менше 9% свідчить про компенсированном стані вуглеводного обміну, 10-12% - про субкомпенсации, а більше 14% - про декомпенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет.
Перспективно визначення інших глікозильованих білків сироватки крові, зокрема фруктозаміну. Фруктозамін є групою глікозильованих білків крові і тканин. Освіта фруктозаміну неферментним глікозилюванням білків залежить від концентрації глюкози в крові. Метаболізм фруктозаміну відбувається протягом 1-3 тижнів, тому його концентрація в крові відображає концентрацію глюкози у відповідний час і є додатковим швидким індикатором ефективності лікування. Нормальний рівень фруктозаміну в крові становить 2,0-2,8 ммоль / л, при задовільному контролі вуглеводного обміну - 2,8 3,2 ммоль / л, при середньому - 3,2-3,7 ммоль / л, при незадовільному - понад 3,7 ммоль / л.
