Дитячий цукровий діабет
М. А. Жуковський, Л. Н. Щербачова, Р. М. Алексєєва, Л. Н. Трофименко
Цукровий діабет у дітей
Довідкове видання по методам лікування
ВСТУП
Понад шість десятиліть минуло від того часу, коли був відкритий, а трохи пізніше впроваджений в клінічну практику інсулін. З тих пір стало можливим значно продовжувати життя людей, які захворіли на цукровий діабет. До теперішнього часу збільшується середня тривалість життя хворих на діабет I типу від моменту маніфестації захворювання. І немає сумніву, що в міру поглиблення наших уявлень про цукровий діабет та вдосконаленні методів лікування цей показник буде неухильно зростати.
Хоча діти і підлітки, хворі на цукровий діабет, становлять незначну частину від загального числа хворих на діабет I типу, за різними даними - близько 3-5%, не викликає сумніві особлива складність лікарського контролю саме для цього вікового контингенту. З одного боку, це пояснюється обмінно-гормональними особливостями організму, що росте, що проявляються при наявності цукрового діабету надзвичайною лабільністю обміну з можливістю швидкої (а часом несподіваною) метаболічної расбалансіровкі аж до вираженого кетоацидозу або, навпаки, важких гіноглікемій. З іншого боку, часто виникають чисто психологічні труднощі в лікуванні, як-то: неможливість свідомого контролю / гипогликемий і лабільність апетиту у хворих дітей молодшого віку, або, наприклад, негативізм до дотримання дієти і частим лабораторних аналізів у хворих підліткового віку і т. П . Взагалі, можна особливо відзначити, що досягнення і підтримка компенсації серед хворих дітей молодшого віку, а також серед підлітків іноді виявляється неймовірно складним завданням.
Останні 10-15 років розвитку світової діабетології внесли якщо не кардинальні, то вже у всякому разі значні корективи в способи і методи інсулінотерапії. Ще не так давно для лікування більшості хворих використовували режим інсулінотерапії у вигляді одноразового введення вранці натщесерце тільки пролонгованої інсуліну або його ж в поєднанні з препаратом швидкого або середнього дії. Однак вже до початку 70-х років сформувалося чітке думку про негативний вплив подібного методу лікування при тривалому його застосуванні на багато органів і системи і на ступінь компенсації захворювання в цілому.
В якості альтернативи була висунута концепція про доцільність дворазового введення протягом доби поєднання інсулінів короткої та середньої тривалості дії, що і отримало повсюдне поширення. Наприклад, в СРСР близько 45% дітей і підлітків, хворих на цукровий діабет, знаходяться на 2-кратному введенні інсуліну, а в США, за даними на 1983 +1984 рр., Такої схеми дотримувалися 72% хворих дітей.
Спосіб підшкірного введення інсулінів 1 і 2 рази на добу з початку 80-х років стали називати традиційним або загальноприйнятим методом інсулінотерапії. Накопичений за минулі роки світовий досвід щодо застосування такої методики інсулінотерапії дозволяє зробити певні висновки. Безумовно, метод дворазового введення краще одноразового введення інсуліну 13 добу. У певної частини дітей і дорослих, хворих на діабет, при цьому досягається задовільний контроль вуглеводного обміну. Так, з його допомогою вдається затримати (але не запобігти) початок розвитку ретинопатії в середньому на 4 роки в порівнянні з дітьми, у яких на фоні одноразового введення інсуліну є незадовільний контроль хвороби.
Але, тим не менш, в цілому доводиться констатувати неефективність традиційної терапії щодо перспективи тривалої нормалізації обмінних порушень і профілактики микроангиопатий. Проведені динамічні дослідження показали, що метаболічний контроль навіть при 2-кратному введенні інсуліну часто не відповідає очікуваному ефекту, оскільки при його застосуванні глікозильований гемоглобін (HbA1c) в середньому досягає 10% і вище, а середньодобовий рівень глікемії - 14-16 ммоль / л. Тобто виявилося, що так званий «хороший» контроль глікемії, який, згідно з ранніми публікаціями, нібито досягався 2-кратним введенням інсуліну на добу в порівнянні з одноразовим введенням, часто опинявся недостатньо хорошим, щоб позбутися від певних обмінних відхилень, які обумовлюють формування або прогресування ретинопатії, нефропатії, нейропатії. Стало очевидним, що переважне використання довготривалих препаратів інсуліну, яке застосовувалося останні 3 з гаком десятиліття, приводили до фізіологічному, персистуючої гіперінсулінемії.
Виявляють у всіх регіонах світу висока поширеність ускладнень діабету викликала до життя ряд питань. Можливо, щось помилково в загальноприйнятої стратегії інсулінотерапії - фіксовані в часі дози інсуліну і фіксована дієта? Може бути, не виправданий пріоритет пролонгованих інсулінів над швидко діючими інсулінами? Можливо необхідно переглянути способи і методи інсулінотерапії і визначити перспективу їх розвитку?
В останні роки в розпорядження фахівців, що займаються питаннями клінічної діабетології, надійшли не тільки нові високоочищені види інсулінів (в тому числі монокомпонентні, людські напівсинтетичного і генно-інженерного походження), але також і принципово нові або вдосконалені способи їх введення в організм (інфузорії тривалого підшкірного введення інсуліну, ручки-шприци, біостатори, комп`ютерні інфузорії інсуліну). Був також апробований ряд нових методів моніторингу стану обмінних процесів в організмі хворого на діабет, серед яких найбільшого поширення набув показник HbAc. Був запропонований і отримав швидке поширення і визнання метод домашнього самоконтролю цукру в крові.
Всі ці новинки дозволили виробити і почати практичну реалізацію принципово нової стратегії інтенсифікований інсулінотерапії, що відрізняється від традиційного методу тим, що ми не балансуємо дію інсуліну прийомом їжі, а навпаки - гіперглікемію активно коригуючи інсуліном. Основу цієї стратегії, як відомо, склала «базально-харчова» концепція, згідно з якою для здійснення більш функціонального заміщення інсулінової недостатності необхідно окремо враховувати фонову і постпіщевую потреба організму в інсуліні. Це, безумовно, важлива вихідна передумова, оскільки заповнення відсутніх базального інсуліну створює основу, на якій повинна відбуватися будь-яка корекція базальної і харчової гіперглікемії.
Ми визнали за необхідне дати 26 додатків, в яких повідомляються багато необхідних для лікаря відомості, починаючи від лабораторних даних і закінчуючи рекомендаціями по найбільш раціональному лікувального харчування.
Ми сподіваємося, що книга буде корисна лікаря-педіатра і педіатра-ендокринолога, дозволить отримати необхідні відомості про методи лікування цукрового діабету у дітей, що застосовуються в даний час як у нас в СРСР, так і за кордоном.
