Інсулінотерапія - дитячий цукровий діабет

Відео: Лікування цукрового діабету 1 типу, скасування інсулінотерапії

Відео: Лікування цукрового діабету 1 типу, скасування інсулінотерапії

глава 2
Лікарськими ЛІКУВАННЯ цукрового діабету У ДІТЕЙ
інсулінотерапії

У комплексному лікуванні цукрового діабету у дітей основна роль належить інсулінотерапії. Відкриття інсуліну в 1921 р Бантінгом і Вестом стало віхою в розвитку діабетології. Інсулін як лікувальний препарат був вперше введений 11.01.1922 р 14-річному канадському хлопчику, хворому на цукровий діабет. Застосування інсуліну з лікувальною метою розділило історію лікування хворих на цукровий діабет на два періоди: доінсуліновий і інсуліновий. У доінсуліновую еру смертність дітей, які страждають на цукровий діабет, досягала майже 100%, і діти вмирали в найближчі 2-3 роки від початку захворювання, а широке застосування інсуліну подовжило життя хворого приблизно до тривалості життя здорової людини, забезпечило нормальний розвиток Дітей, що не відрізняється від розвитку здорових однолітків.
Інсулінотерапії при цукровому діабеті у дітей носить замісний характер. Практично всі діти, хворі на діабет, потребують екзогенному інсуліні. Чи не потребують лікування інсуліном лише діти з порушеною толерантністю до глюкози (класифікація ВООЗ, 1980) і хворі інсулінонезалежним діабетом.
Дитина, котра захворіла на цукровий діабет, повинен бути госпіталізований. Початок лікування в амбулаторних умовах можливо, але залежить від конкретних умов - тяжкості стану дитини, забезпеченості медичним персоналом, який повинен налагодити ретельний нагляд за дитиною і, звичайно, від здатності батьків в найкоротший термін адаптуватися до ситуації, що в родині екстремальної ситуації.
Курс лікування госпіталізованого хворого умовно ділиться на два періоди: налагодження компенсації в стаціонарі і тривале збереження компенсації в домашніх умовах.
У стаціонарі на підставі тяжкості стану хворого, даних глікемічного і сечі на профілю лікар вибирає препарат інсуліну і встановлює його дозу. При призначенні інсуліну завжди необхідний строго індивідуальний підхід до дитини, оскільки чутливість дітей до інсуліну вище, ніж у дорослих.
Дітям призначають в основному високоочищені інсуліни. Як правило, в початковому періоді захворювання для, підбору дози інсуліну використовують препарати короткої дії (з інсулін, Моносуінсулін, актрапид).
Якщо в стаціонар поступила дитина з вперше виявленим цукровим діабетом без кетоацидозу при глікемії не більше 13,9 ммоль / л, то в першу добу йому призначається інсулін короткої дії перед кожним великим прийомом їжі (сніданок, обід, вечеря) в дозі 2-6 ОД .
Хворому з кетоацидозом рекомендується вводити інсулін короткої дії в 4-5 ін`єкціях - перед сніданком, обідом, вечерею, в 23 ч і в 6 годин ранку. Однак доза інсуліну в 23 ч і 6 ч повинна бути мінімальною. Підвищення дози інсуліну в початковому періоді захворювання триває до досягнення компенсації під контролем глікемії і глюкозурії.
Якщо в стаціонар поступила дитина в декомпенсированном стані, які тривалий час хворіє на цукровий діабет, то рекомендується перевести його з лікування пролонгованими препаратами інсуліну на багаторазові ін`єкції інсудіна короткої дії в добової орієнтовною дозі 0,7-0,8 ОД / кг. У важких випадках дозу інсуліну можна збільшити до 1 ОД / кг.
Якщо в день госпіталізації будинку дитині був введений інсулін пролонгованої дії, то в стаціонарі під контролем глікемії вводять інсулін короткої дії в малих дозах (2-6 ОД на ін`єкцію), а на другу добу хворого переводять на багаторазове введення інсуліну короткої дії. Переклад на пролонговані інсуліни можливий після досягнення компенсації.
Особлива обережність необхідна при призначенні інсуліну дітям, перших 3 років життя.
Кількість необхідного екзогенного інсуліну залежить від того, наскільки рано встановлений діагноз і розпочато лікування.
Рання діагностика цукрового діабету не тільки сприяє застосуванню мінімальних доз інсуліну, а й дає можливість отримати хорошу компенсацію з найменшим ризиком гіпоглікемічних станів.
З часу появи пролонгованих препаратів інсуліну у більшості дітей, хворих на цукровий діабет, прагнули компенсувати стан однією ін`єкцією інсуліну, нерідко у вигляді комбінації різних препаратів, що вводиться вранці перед сніданком. Однак багаторічний досвід показав, що домогтися стійкої компенсації у дитини при такій тактиці лікування не вдається, тому що піки дії інсуліну не збігалися з піками посталиментарной гіперглікемії, а максимальний ефект інсуліну добового дії припадав на нічні години. Лише в початковому періоді діабету у хворих із залишковою секрецією ендогенного інсуліну можлива компенсація однієї ранкової ін`єкцією інсуліну проміжної або тривалої дії, хоча через деякий час виявляється недостатня ефективність інсуліну в ранні ранкові години або вночі.
В даний час віддається перевагу дворазове введення інсуліну - перед сніданком і вечерею (зазвичай в кожній ін`єкції вводять поєднання інсуліну короткого і проміжного дії). При такому режимі введення інсуліну з добової дози інсуліну дві третини призначається в першу ін`єкцію і одна третина - в другу ін`єкцію. Доцільніше вводити інсулін за 40-60 хв до прийому їжі, це перешкоджає розвитку посталиментарной гіперглікемії.
Оптимальною корекції порушеного метаболізму, а отже, компенсації стану у хворого на цукровий діабет можна домогтися сполученням щоденних ін`єкцій інсуліну короткої дії перед великими прийомами їжі і скасування інсуліну в період ремісії залишається спірною. Повні ремісії бувають вкрай рідко. Припинення введення ендогенного інсуліну є для дитини деморалізуючим фактором, так як через певний проміжок часу хворі змушені повернутися до інсулінотерапії. Ми підтримуємо думку D. Johnston, R. Tattersall про те, що малі дози інсуліну (2-4 ОД / добу) забезпечують захист бета-клітин острівковогоапарату від виснаження.
Певні труднощі відчуває педіатр в лікуванні дитини, що знаходиться в пубертатному періоді. Багаторічні спостереження показують, що в цей час погіршується перебіг цукрового діабету, значно підвищується потреба в інсуліні. У дівчаток в передменструальний період і в період менструації нерідко відзначаються явища кетоацидозу з подальшим зниженням потреби в інсуліні і підвищенням толерантності до глюкози до моменту овуляції. У цей період можна рекомендувати дитині тимчасово перейти на багаторазове введення інсуліну короткої дії, що в якійсь мірі запобіжить декомпенсацию. Емоційний фактор також впливає на перебіг захворювання у підлітків. Батьки не завжди можуть створити дитині сприятливу соціально-психологічну атмосферу будинку. Це підсилює у хворого відчуття своєї неповноцінності в порівнянні з однолітками /
одноразової щоденної ін`єкції пролонгованого інсуліну перед сном (інтенсифікований терапія).
Безумовно, такий режим введення інсуліну заподіює занепокоєння дитині. Для спрощення ін`єкцій датська фірма «Ново» запропонувала ін`єктор «Новопо», що нагадує звичайну авторучку. Доданий до нього балон містить інсулін короткої дії Актрапид НМ в концентрації 100 ОД / мл. Новопо дозволяє робити ін`єкцію за допомогою простого натискання кнопки. За одне натискання до відмови (при цьому хворий чує два клацання) вводиться 2 ОД інсуліну. Змінюючи число натиснень на кнопку, можна вводити різні дози інсуліну. Інтенсифікований терапія імітує природну секрецію інсуліну в організмі хворого на цукровий діабет.
Досвід зарубіжних авторів і наші спостереження щодо застосування Новопо у дітей старшого віку показують, що багаторазові ін`єкції інсуліну не тільки нормалізують порушений обмін, але і збільшують свободу хворого. Хворий може змінювати час прийому і кількість їжі, а також число ін`єкцій. Крім того, ін`єкції інсуліну новопеном безболісні для дітей як старшого, так і раннього віку.
Безумовно, Новопо набагато спрощує процедуру ін`єкцій і звільняє час батьків і дітей старшого віку.
При призначенні інсулінотерапії дітям в домашніх умовах слід завжди враховувати реальні можливості для дотримання рекомендацій. Слід брати до уваги, що в стаціонарі дієта, поведінку і активність дитини відрізняються від його нормального стереотипу, і після повернення в домашні умови часто потрібні поправки добової дози інсуліну.
За даними Huth, у 50% дітей, хворих на цукровий діабет у віці старше 8 років, протягом року від початку захворювання можливі спонтанні повні або часткові ремісії захворювання, так званий медовий місяць, пов`язаний з відновленням секреції інсуліну бета-клітинами. Якщо при розвитку ремісії лікар не намагається зменшити дозу інсуліну, що вводиться, то можливо придушення освіти ендогенного інсуліну за механізмом зворотного зв`язку. Можливість повного скасування інсуліну в період ремісії залишається спірною. Повні ремісії бувають вкрай рідко. Припинення введення ендогенного інсуліну є для дитини деморалізуючим фактором, так як через певний проміжок часу хворі змушені повернутися до інсулінотерапії. Ми підтримуємо думку D. Johnston, R. Tattersall про те, -що малі дози інсуліну (2-4 ОД / добу) забезпечують захист бета-клітин острівковогоапарату від виснаження.
Певні труднощі відчуває педіатр в лікуванні дитини, що знаходиться в пубертатному періоді. Багаторічні спостереження показують, що в цей час погіршується перебіг цукрового діабету, значно підвищується потреба в інсуліні. У дівчаток в передменструальний період і в період менструації нерідко відзначаються явища кетоацидозу з подальшим зниженням потреби в інсуліні і підвищенням толерантності до глюкози до моменту овуляції. У цей період можна рекомендувати дитині тимчасово перейти на багаторазове введення інсуліну короткої дії, що в якійсь мірі запобіжить декомпенсацию. Емоційний фактор також впливає на перебіг захворювання у підлітків. Батьки не завжди можуть створити дитині сприятливу соціально-психологічну атмосферу будинку. Це підсилює у хворого відчуття своєї неповноцінності в порівнянні з однолітками.