Катетеризація вен - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Відео: ACLS8000C Роботизированний манекен-симулятор дорослого для відпрацювання практичних навичок

Глава 17 КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВЕН
Ф. Геан (F. Gouin)
В даний час широкого поширення набула інфузія, яка застосовується під час проведення анестезії, інтенсивної або дуже тривалого лікування (відновлення водного та електролітного балансів, парентеральне харчування, лікування антикоагулянтами і т. Д.), Інтенсивного спостереження (необхідність підтримання венозного об`єму, щоб терміново протистояти деяким гостро виникають порушень ритму або зупинки серця).
Проте ці методи не позбавлені недоліків, і в першу чергу - занесення інфекції.
Розглянувши загальні принципи для всіх методів інфузії, ми вивчимо основні венозні шляхи. Ми обмежимося вивченням підшкірних венозних шляхів, так як методика оголення вен викладена в багатьох працях, а її застосування в даний час стає все більш рідкісним через велику небезпеку інфекції.
ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ
На рис. 27 показані різні венозні судини у дорослої людини. В даний час вени нижніх кінцівок, за винятком стегнової, не використовуються, так як є велика небезпека тромбозу і емболії.
Розрізняють периферичні і центральні венозні шляхи.

Мал. 27. Можливі доступи до вен.
Перші мають ту перевагу, що в них легко вводиться катетер, але вони не дають можливості контролювати центральний венозний тиск (ЦВД) і здійснювати забір крові з катетера. Крім того, тривалість інфузії через ці венозні шляхи обмежена через швидкого розвитку запалення (протягом декількох днем), особливо коли застосовуються гіпертонічні розчини, дратівливі стінку судин.
Центральні венозні шляхи, катетеризація яких більш складна (або, принаймні, вимагає технічного навчання), завжди носять в собі механічну небезпека (більшу чи меншу в залежності від досвіду хірурга). Але зате вони дозволяють контролювати ЦВД, вводити великі об`єми рідини, виробляти взяття крові, більш тривало використовувати катетеризацію навіть при застосуванні гіпертонічних розчинів.
При виборі будь-якого шляху інфузії необхідно суворо дотримуватися правил асептики як під час введення катетера, так і під час догляду за ним: введення катетера повинно здійснюватися в асептичних хірургічних умовах, з обов`язковим проведенням обробки місця пункції рідким милом, а потім дезінфікувати спиртом з йодом, миттям щіткою рук хірурга, одяганням халата і нагрудника, рукавичок.
Догляд за катетером полягає в тому, щоб ізолювати місце пункції пов`язкою і виробляти щоденну її зміну. Систему для інфузії і манометр ЦВД, якщо його застосовують, необхідно міняти щодня. Можна помістити дрібнопористий фільтр на катетер для інфузії, щоб запобігти потраплянню інфекції від системи, якщо вона випадково забруднена.
У продажу є готові сумки з усіма необхідними засобами для проведення різних методів катетеризації вен. Наявні в даний час катетери не роблять негативного впливу на судини, крім того, вони рентгеноконтрастність.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВЕН плеча
Методика катетеризації вен плеча проста і добре відома Проте слід підкреслити крайню крихкість радіальної вени у дельтопекторальной борозни. Коли катетер вводять на рівні ліктьового згину, його кінець слід проводити за цю тендітну частину або, якщо це неможливо, не доводити до неї.
Перевага цього методу: зручно катетеризировать, легко розпізнавати запалення вен- відсутність механічного ризику, незначна небезпека тромбозу і емболії.
Недоліки: неможливо контролювати ЦВД, використання катетеризації обмежена в часі.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВЕН БЕДРА
Методика. Пункція стегнової вени проводиться на два поперечних пальця нижче пупартовой зв`язки, середини від пульсуючого артерії (див. Рис. 27). Прокол здійснюється під кутом 45 ° по відношенню до поверхні шкіри. Катетер вводять до нижньої порожнистої вени.

Мал. 28. Схема підключичної ямки з розташуванням плечеголовного стовбура (по R. Aubaniac).
Переваги: зручно і швидко катетеризировать, майже повністю відсутня небезпека пункції артерії.
Недоліки: близьке розташування від промежини утрудняє підтримку асептики, є дуже велика небезпека тромбозу. Деякими роботами доведено розвиток клінічного тромбозу в 100% випадків інфузії тривалістю більше 12 днів. Мабуть, катетер в вені не повинен залишатися більше 3-5 днів.
КАТЕТЕРИЗАЦІЯ підключичної вен
Методика. Катетеризація може бути здійснена надключичним (Yoffa) або підключичним методом. Ми розглянемо лише останній. Хворий при цьому повинен перебувати в положенні Тренделенбурга для попередження повітряної емболії, голова повернута в протилежний бік для натягу задній сходовому м`язи, що сприяє набухання вени. Точки орієнтира: ключиця, її внутрішні та зовнішні кінці.

Прокол роблять на рівні нижнього краю ключиці, або по її середині з напрямком на протилежне плече (методика Aubaniac - рис. 28), або на кордоні внутрішньої і середньої третини ключиці під кутом 40 ° по відношенню до всіх площинах вгору, тому і всередину (методика Borja і Hinshaw - рис. 29).

Мал. 29. Методика катетеризації підключичної вени (по Borja Hinshaw):
1 - підключична артерія- 2 - Латеральна підшкірна вена pvкі- 3 - підключична вена.
При будь-якій обраній методиці порожню голку просувають рукою, напрямок голки ніколи не змінюють після уколу (небезпека поранення вени і навіть артерії).
Тому при невдалої пункції необхідно вийняти голку і зробити пункцію в новому місці, трохи змінивши при цьому напрямок вкола.
Механічні небезпеки при пункції наступні:

1. пневмоторакс внаслідок поранення купола плеври;
2. місцеві гематоми або гемоторакс внаслідок поранення артерії;
3. перфузия в порожнину грудної клітки;
4. повітряна емболія.

Ці випадки зустрічаються дуже рідко у досвідченого хірурга за умови дотримання ним вищевказаних вимог. Необхідно також не робити пункцію з обох сторін в один сеанс (небезпека двостороннього пневмотораксу), завжди перевіряти, чи добре надходить кров з катетера (опустити систему для інфузії нижче ліжка), дотримуватися протипоказання, до яких відносяться:

1. недостатність дихання з емфіземою;
2. операційне втручання на грудній клітці;
3. проведення антикоагулянтної лікування.

Відео: NoCom / 1. Польова медицина

Обережність вимагає систематичного контролю грудної клітини шляхом рентгенографії через 24 годин після пункції для перевірки, чи немає пневмотораксу, місця положення катетера.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВЕН ШИЇ
Зовнішню яремну ВІДЕНЬ
Методика. Зовнішня яремна вена легко виявляється методом Valsalva. Її пунктируют по лінії, що з`єднує gonion і середину верхнього краю ключиці. Великі труднощі при цьому обумовлені крихкістю вени і труднощами проведення катетера через трикутник Пирогова в зовнішню яремну вену.
Внутрішню яремну ВІДЕНЬ
Методика. Хворий знаходиться в положенні Тренделенбурга, щоб уникнути повітряної емболії, голова повернута в протилежний бік. Пункцію виробляють на вершині трикутника, утвореного головками грудино-ключично-сосковий м`язи і ключицею (рис. 30) назовні від пульсуючого сонної артерії. Голку вводять під кутом 30 ° по відношенню до фронтальної площини в напрямку середньої третини ключиці (отже, в сагітальній площині). Пунктируют переважно вену справа, так як катетер при цьому опускається в верхню порожнисту вену.
Переваги: небезпека пневмотораксу значно менше, ніж при пункції підключичної вени.
Протипоказання: застосування антикоагулянтної терапії, шум над сонною артерією, трахеостомія (можливість інфікування катетера).

Катетер згортають і прикріплюють до шкіри (але не перегинають) підключичної області. Бажано, щоб він не проходив між волосся, в області вуха.

Мал. 30. Катетеризація внутрішньої яремної вени.
При пункції підключичних або шийних вен, для попередження повітряної емболії, крім положення Тренделенбурга, необхідно добре закривати голку великим пальцем після від`єднання шприца для введення катетера.

Відео: Методика інтубації трахеї