Права та ліва вінцева артерія - клінічна анатомія серця

Відео: Артеріальний тромбоз плечової артерії в УЗД

Ліва вінцева артерія

Являє собою короткий стовбур, який відходить від лівої півкола аорти, зазвичай від лівого аортального синуса. Розташовується в глибині між легеневим стовбуром і лівим вушком. Довжина стовбура артерії індивідуально варіює в межах 2-55 мм.

Мал. 84. Отхождение гілок лівої вінцевої артерії від правого (схема).

-а - початок обвідної гілки від правої вінцевої артеріі- б - початок передньої міжшлуночкової гілки від правої вінцевої артерії. 1 - права вінцева артерія- 2 - огинає гілка лівої вінцевої артеріі- 3 - передня міжшлуночкової гілку лівої вінцевої артерії.
R. Gorlin (1976) визначає максимальну довжину артерій в 4 см. Від стовбура артерії може відходити одна з передсердних гілок - гілка синусно-передсердного вузла, а також в окремих випадках ліва гілка артеріального конуса. Ліва вінцева артерія розділяється на дві кінцеві гілки: обвідна і передню міжшлуночкової. Кут поділу артерії коливається в широких межах від 30 до 180 °. Найчастіше він дорівнює прямому або близький до нього. Величина кута залежить від довжини стовбура лівої вінцевої артерії і рівня її поділу: при довгому стовбурі кут збільшується, при короткому - зменшується [Christides С., Cabrol С., 1976].
Від місця поділу лівої вінцевої артерії можуть відходити: 1) діагональна ветвь- 2) перша перегородкова ветвь- 3) ліва крайова гілка або інші додаткові гілки. При цьому утворюються форми поділу артерій на 3 або 4, а в окремих випадках і більше гілок.
Є поодинокі спостереження початку обвідної або передньої міжшлуночкової гілок немає від лівої, а від правої вінцевої артерії [Hackensellner Н., 1954- Hallmann G. et al., 1966- Ogden J., 1970 Roy P. et al., 1975- Neimann J. et al., 1976]. При таких формах ліва вінцева артерія є неповною і представлена лише однією основній своїй гілкою (рис. 84).
Що огинає гілка. Розташовується в вінцевої борозні, по якій переходить на діафрагмальну поверхню серця. Вона може виходити за краї вінцевої борозни або багаторазово перетинати її при звивистому ході.
Діапазон відмінностей зовнішньої будови обвідної гілки обмежений двома крайніми формами. При одній - гілка має максимальний розвиток, досягаючи на діафрагмальної поверхні серця його правого краю і заміщаючи тим самим праву вінцеву артерію, при іншій формі - огинає гілка розвинена слабо і досягає тільки лівого краю серця.
N. James (1961) виділяє такі рівні закінчення обвідної гілки: між задньою міжшлуночкової борозною і правим краєм серця (в 9% спостережень), у задній міжшлуночкової борозни (в 9%), між нею і лівим краєм серця (в 60%), у лівого краю серця (в 20%), взагалі відсутній (в 1%).
Передсердні гілки. Від обвідної гілки відходять 1-8 передсердних гілок, частіше 3-4, з яких 1-2 є довгими [Стебельський С. Є., 1968]. Більш постійні з передсердних гілок наступні: 1) передня ліва передсердна гілка - відходить від початкового відділу обвідної гілки і розподіляється на передній верхній стінці лівого передсердя, в висхідної частини аорти, в передній частині міжпередсердної перегородкі- 2) проміжна »ліва передсердна гілка - розгалужується на бічній поверхні лівого передсердя і лівого вушка, досягаючи іноді усть легеневих вен- 3) задня ліва передсердна гілка - розподіляється на задній стінці лівого передсердя, може переходити на стінку правого передсердя.
Шлуночкові гілки. До стінок лівого шлуночка огинає гілка дає наступні гілки: 1) передні гілки в кількості 1-3: мають зменшення і поширюються на передній і бічній стінках лівого желудочка- 2) задні гілки в такій же кількості беруть участь в кровопостачанні задньої стінки лівого желудочка- 3 ) ліва крайова гілка - найбільша і постійна. За даними І. М. Шушковой (1970), ліва крайова гілка отходітот обвідної гілки в 90% випадків, від стовбура лівої вінцевої артерії - в 8,9%, від діагональної гілки - в 1%, за даними) А. А. Ліллосона (1978), від обвідної гілки - в 73,7%, від стовбура лівої вінцевої артерії -в 25,3%, від передньої міжшлуночкової гілки - в 1% спостережень.
Місце початку лівої крайової гілки від обвідної індивідуально варіює, розташовуючись у початку обвідної гілки, в межах лівого краю серця або на діафрагмальної поверхні. Ліва крайова гілка може бути подвійний [Джавахішвілі Н. А., Комахідзе М. Е., 1967], досягати значного розвитку, рівняючись по діаметру обвідної гілки, і поширюватися по лівому краю серця аж до його верхівки.
Передня міжшлуночкової гілку. Спускається від передньої поверхні серця в однойменній борозні до верхівки. Вона може бути подвоєною (в 13,5% випадків, по Л. А. Арсентьева, 1969), Наві протягом або частково розташовуватися поза борозною з правого або лівого боку.
Найбільш часто (в 75%) передня міжшлуночкової гілку досягає верхівки серця і, огинаючи її справа, переходить на діафрагмальну поверхню серця в задню межжелудочковую борозну, досягаючи іноді її середини. В інших спостереженнях передня міжшлуночкової гілку розділяється у верхівки серця (в 23%) або на середині однойменної борозни, не досягаючи верхівки серця (в 2%).
Від передньої міжшлуночкової гілки відходять такі гілки: 1) гілка артеріального синуса подібно такий же гілці правої вінцевої артерії поширюється на передній стінці конуса правого шлуночка і легеневої ствола- 2) 3-5 передніх ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ гілок поширюються на передній стінці правого шлуночка на відстані, що не перевищує 2 см від передньої міжшлуночкової борозди- 3) 3-4 передні лівошлуночкові гілки - більші, ніж попередні, відходять під гострими кутами і поширюються на передній поверхні лівого желудочка- 4) 8-12 передніх перегородкових гілок відходять послідовно і відразу проникають в міжшлуночкової перегородки - перша з них, найбільша, відходить від початкового відділу передньої міжшлуночкової гілки, а в окремих випадках безпосередньо від лівої вінцевої артерії в місці її деленія- 5) задні шлуночкові гілки присутні, коли передня міжшлуночкової гілку переходить на діафрагмальну поверхню серця і розгалужується в задній міжшлуночкової борозде- 6) діагональна гілка іноді описується як третя основна гілка лівої вінцевої артерії, хоча з усіх варіантів її початку частіше (в 72,7% спостережень) вона відходить від передньої міжшлуночкової гілки, рідше (в 23%) від стовбура і місця розподілу лівої вінцевої артерії і зовсім рідко (в 4,3%) від обвідної гілки [Ліллосон А. А., 1978].
Діагональна гілка зустрічається в 92,5% випадків [Соколов П. А., 1966]. Вона проходить по передній поверхні лівого шлуночка, зазвичай по бісектрисі кута, утвореного передньої міжшлуночкової і обвідної гілками, і бере участь в кровопостачанні середній частині передньої стінки лівого шлуночка і бічний його стінки разом з лівої крайової гілкою. Може бути подвійний.

Права вінцева артерія

Початковий відділ артерії прилягає до правої півкола аорти, а потім залягає досить глибоко між легеневим стовбуром і правим вушком. Розташовуючись в вінцевої борозні, права вінцева артерія огинає правий край серця і переходить на його диафрагмальную поверхню. Тут вона також знаходиться в вінцевої борозні аж до початку задньої міжшлуночкової борозни, де розділяється на кінцеві гілки: більшу-задню межжелудочковую і непостійну більш тонку - праву огибающую. При її відсутності права вінцева артерія, утворюючи вигин, триває в задню межжелудочковую гілка. Рідше (в 13% спостережень) права вінцева артерія не досягає задньої міжшлуночкової борозни, закінчуючись на діафрагмальної поверхні в межах правого шлуночка [Gensini G., Esente P., 1975]. R 8% випадків С. Christides, С. Cabrol (1976) спостерігали коротку праву вінцеву артерію, що досягає лише правого краю серця, і закінчується правої крайової гілкою. Від правої вінцевої артерії відходять бічні гілки: вгору і назад передсердні. вниз і вперед шлуночкові.
Передсердні гілки. Кількість передсердних гілок правої вінцевої артерії індивідуально вариабельно від 1 до 11, частіше 5-6 [Стебельський С. Є., 1968].

Відео: ЛІКУВАННЯ звуження СТВОЛА ЛІВІЙ КОРОНАРНОЇ АРТЕРИИ

З них 1-2-довжина передсердні гілки, інші короткі зі значно меншою зоною кровопостачання. Серед передсердних гілок основними є: 1) гілка синусно-передсердного вузла, яка трапляється в 84% випадків, в 65% відходить від правої вінцевої, в 26% від лівої вінцевої і в 9% від обох вінцевих, розгалужується в стінці правого передсердя і в однойменному узле- 2) права проміжна передсердна гілка, непостійна, що починається від стовбура вінцевої артерії на рівні правого краю серця і розгалужується на латеральної і задневерхней поверхні правого предсердія- 3) права задня передсердна гілка, що відходить від стовбура правої вінцевої артерії поблизу задньої міжшлуночкової борозди- розподіляється в задній стінці правого або обох передсердь.
Шлуночкові гілки. До стінки правого шлуночка від правої вінцевої артерії відходять такі гілки: 1) гілка артеріального конуса - 1-я гілка правої вінцевої артерії, огинаючи артеріальний конус справа, вона розгалужується на його передній стінці, часто утворює анастомози з передньої міжшлуночкової гілкою лівої вінцевої артеріі- зустрічаються 2 ветві- 2) передні шлуночкові гілки в кількості 1-3- направляються по передній стінці правого шлуночка косо вниз і вліво-3) права крайова гілка - одна з найбільш великих і постійних гілок правої вінцевої артеріі- проходить по правому краю серця до його верхівці - при значному розвитку досягає верхівки, де анастомозирует з розгалуженнями передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артеріі- може бути двойной- 4) задні шлуночкові гілки - відходять в кількості 1-3 на діафрагмальної поверхні правого шлуночка.
Задня міжшлуночкової гілку. Кінцева і одна з головних гілок правої вінцевої артерії, іноді її безпосереднє продовження. Задня міжшлуночкової гілку може відходити не тільки від правої вінцевої, але і від гілки лівої вінцевої артерії. L. Gross (1921) спостерігав такий початок в 12% випадків,
В. Adachi (1928) - в 8,3%, A. Leguerrier і співавт. (1976) - в 10,8%. У 10% буває подвійний (Н. А. Джавахішвілі, М. Е. Комахідзе). У 67,9% спостережень задня міжшлуночкової гілку відходить від правої вінцевої артерії, в 20,7% - від гілки лівої і в 11,4% - від обох вінцевих артерій (подвійна гілка) [Ліллосон А. А., 1978]. Задня міжшлуночкової гілку розташовується в однойменній борозні або з боків від неї.
Крайніми формами індивідуальних відмінностей її зовнішньої будови є: перша - поширення задньої міжшлуночкової гілки в верхній половині задньої міжшлуночкової борозни, друга - перехід гілки на передню поверхню серця, огинаючи його верхівку [Zapedowski Z., 1977].
Від задньої міжшлуночкової гілки відходять 3 групи вторинних гілок: до правого шлуночка, до лівого шлуночку і до міжшлуночкової перегородки. Остання група найчисленніша. Вона включає 7-14 задніх перегородкових гілок, які живлять задню третину або половину міжшлуночкової перегородки. Найперша з них описується як гілка передсердно-шлуночкового вузла, яка може відходити і безпосередньо від кінцевого відділу стовбура правої вінцевої артерії.
Права огинає гілка. Друга кінцева гілка правої вінцевої артерії. Триває вліво по вінцевої борозні, розташовуючись нижче венечного синуса. Часто відсутня або є невеликим кровоносною судиною. При своєму значному розвитку займає на діафрагмальної поверхні всю ліву половину вінцевої борозни, досягаючи лівого краю серця.

Особливості топографії вінцевих артерій

Вінцеві артерії і їх гілки, розташовані подепікардіально, оточені пухкою сполучною тканиною, кількість якої збільшується з віком. Однією з особливостей топографії вінцевих артерій є наявність над ними м`язових перемичок у вигляді містків і петель. М`язові містки є частиною міокарда шлуночків і виявляються насамперед в передньої міжшлуночкової борозні над ділянками однойменної гілки лівої вінцевої артерії, а також над іншими гілками вінцевих артерій, розташованих на стінках шлуночків. М`язові петлі утворені міокардом передсердь по ходу артерій в вінцевої борозні. М`язовий місток перекидається через артерію, яка на цьому рівні занурюється під нього в міокард, тоді як петля охоплює до трьох чвертей окружності артерій, не змінюючи її положення в вінцевої борозні (рис. 85).
Товщина м`язових перемичок знаходиться в межах від 2 до 5 мм [Penther Ph. et al., 1977]. Їх ширина по ходу артерії варіює в межах 3-69 мм, частіше 10-20 мм [Polacek Р., 1968]. М`язові містки можуть прилягати до стінки артеріального судини або відділятися від нього жировою тканиною. М`язові петлі, як правило, безпосередньо прилягають до адвентиції артерії і можуть бути пов`язані з нею пучками колагенових волокон. P. Polacek виявив м`язові перемички в 85,7% спостережень. За його даними, м`язові містки найчастіше зустрічаються над передньої міжшлуночкової гілкою (60%) і значно рідше над лівою крайової гілкою (14,2%), правої крайової гілкою (2,8%), задньої міжшлуночкової гілкою (2,8%) і іншими великими шлуночковими гілками (7,1-18,5% спостережень). М`язові петлі в 40% випадків виявляються навколо гілки лівої вінцевої артерії на рівні лівого краю серця, правої вінцевої артерії на рівні правого краю серця (8,5%) і навколо її кінцевої ділянки під вінцевих синусом (27,1%).
При наявності широких м`язових перемичок або їх присутності над декількома ділянками одного і того ж судини артерія має значний інтрамуральний сегмент і набуває «пірнати» хід. Таку особливість різні автори відзначають з різною частотою: 55% випадків - М. С. Лісіцин (1927), 15,2% - А. С. Христодулу-Фініта (1957), 70% Н. А. Джавахішвілі, М. Е. Комахідзе (1967).

Мал. 85. М`язова петля правої вінцевої артерії (препарат по P. Polacek, 1965).
1 - права вінцева артерія- 2 - м`язова петля- 3 - міокард правого желудочка- 4 - міокард правого передсердя.

М`язові перемички з`являються в ембріональний період розвитку паралельно з формуванням вінцевих артерій. Протягом життя їх кількість не змінюється. Лише в старечому віці відзначається зменшення частоти м`язових петель, що настає в результаті їх фіброзного переродження [Polacek Р., 1968].
З м`язовими перемичками пов`язані деякі особливості будови стінки артерій серця. Так, стінка артерії і особливо її інтиму в межах перемички тонше. Відзначено потовщення інтими судини безпосередньо проксимальніше і дистальніше перемички. В останні роки м`язові перемички набувають певний клінічний інтерес, особливо в зв`язку з такою патологією, як атеросклероз вінцевих артерій і інфаркт міокарда. В експериментах на тваринах було встановлено, що в ділянках артерії перед і після перемички посилюється розвиток атеросклеротичних змін стінки судини, відзначається підвищена кальцифікація [PolaCek Р., 1968]. При патоморфологічної дослідженні на серцях людей показано, що інтрамуральний сегмент артерії має тоншу стінку і ніколи не містить атероматозних відкладень [Penther Ph. et al., 1977]. Привертає увагу і можливість виявлення м`язових перемичок шляхом прижиттєвої коронарографії. У фазу систоли їх присутність виявляється конічним звуженням артерії або різким її вигином перед перемичкою, а також недостатнім наповненням посудини під перемичкою. У діастолу зазначені явища зникають.