Синусно-передсердна частина провідної системи серця - клінічна анатомія серця

Відео: Впливу вегетативної нервової системи на серце

Відео: Потенціал дії в клітинах-пейсмейкер

Синусно-передсердна частина, синусно-передсердний вузол

Синусно-передсердний вузол визнається всіма авторами, хоча опису його будови і топографії вельми різноманітні. Зазначений вузол виявляється в 100% досліджених об`єктів і анатомічно, і гістотопографіческі. Він відносно постійний по топографії і розташовується під епікардом своєї передневерхней частиною на передній стінці верхньої порожнистої вени, а задненижней на міокарді правого передсердя вздовж прикордонної борозни на 1-5 мм вліво і назад від місця стику стінки правого вушка з верхньої порожнистої веною (на 1 2 мм -в 55,8% випадків, на 3 мм - в 19,5% і на 4-5 мм -в 24,7%). Вузол має форму сплощеного овоида або сигарообразную, його передневерхній кінець кілька загострений (див. Рис. 61, 62).
Характерним для синусно-передсердного вузла є проходження через його товщу артерії, васкулярізующей цей вузол. Вузол розташований навколо артерії, що дало можливість одному з дослідників заявити, що вузол становить «величезну адвентіцію артерії». Друга особливість положення вузла - це наявність великої кількості пучків колагенових волокон, що оточують вузол і складових його капсулу. У переднього і заднього кінців вузла знаходяться скупчення нервових клітин. Макроскопічно вузол відрізняється від робочого міокарда тим, що виглядає більш світлим, гомогенним і через нього проходить артерія, м nodi sinuatrialis, діаметром до 1 мм. У 75,3% спостережень вона відходить з правої вінцевої артерії, в 24,7% - з лівої. Довжина вузла становить 15-26 мм (М * = 19,5 ± 0,3), ширина 4-13 мм (М = 7,4 ± 0,2), товщина 1-3 мм. При цьому розміри вузла знаходяться в прямій залежності від розмірів серця.
Статистична обробка даних про параметри вузла і серця дозволяє визначити 2 крайні форми вузла: довгий і вузький овоід (сигароподібний), що зустрічається частіше на широких і коротких серцях, і короткий і широкий овоід (яйцеподібний), характерний для довгого і вузького серця.

* М - середнє арифметичне.

Мал. 60. Синусно-передсердний вузол. Гістотопограмма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. Препарат А. В. Чукбара.
1 - латеральні пучкі- 2 - синусно-передсердний вузол-3 - верхні пучкі- 4 - медіальний пучок.

Відео: Гонка за серцевий ритм

Т. N. James (1961) повідомляє близькі дані про розміри вузла - довжина 15 мм, ширина 5 мм, товщина 1,5 мм. За Л. Проданову, К. Бояджиєва (1976), синусно-передсердний вузол за формою схожий з коми, має довжину близько 1 см, товщину в кілька міліметрів. JL Titus (1973) вказує, що у дорослих довжина вузла коливається від 5 до 9 мм, ширина і товщина - від 1 до 5 мм, a J. Meredith, JL Titus (1968) говорять про довжину в 15 мм, шириною в 5 мм , товщині в 1,5 мм.
При оперативних втручаннях на серці слід ретельно оберігати від травми ділянку з`єднання верхньої порожнистої вени з передсердям поблизу правого вушка.
Вивчення гістотопограмм показало, що вузол складається з провіднихсерцевих міоцитів (див. Главу IV), більш коротких і тонких, ніж серцеві міоцити. Вони поширюються в різних напрямках, переплітаючись один з одним, в вузлі міститься дуже багато колагенових, еластичних (рис. 60) і нервових волокон і нервових клітин.
Дослідженнями А. В. Чукбара (1982) визначено кілька провідних пучків, пов`язаних з синусно-передсердним вузлом. Слід підкреслити, що тонке препарування провідних шляхів під мікроскопом МБС-2 з контролем даних утворень гістологічно дозволило показати топографію провідних шляхів і, отже, провести прицільні гістотопографіческіе дослідження. Таке поєднання методик дає можливість представити найбільш повно хірургічну анатомію утворень ПСС.
Від синусно-передсердного вузла відходять: 1) латеральні пучки до правого ушку- 2) передній горизонтальний пучок до лівого ушку- 3) задній горизонтальний пучок до лівого передсердя і усть легеневих вен- 4) верхні пучки до верхньої порожнистої вене- 5) нижні пучки до нижньої порожнистої вене- 6) міжвузлові пучки до передсердно-желудочковому узлу- 7) медіальні пучки до межвенозному пучку міокарда (див. рис. 59).
Латеральні пучки. Відпрепаровані в 49,4% макропрепаратів. На гістотопограммах вони ідентифіковані в 77,2% випадків. Латеральні пучки відходять від нижньо-латерального краю синусно-передсердного вузла, залягають поверхнево під епікардом і поширюються у напрямку до верхівки правого вушка паралельно гребінчастим м`язам, в яких вони і закінчуються (див. Рис. 62). На своєму шляху латеральні пучки віддають гілки до правого передсердя. Кількість латеральних пучків коливається від 1 до 6 (1-2 в 44,8% спостережень, 3-4 в 31,6%, 5-6 в 23,6%) і чітко пов`язано з віком: у людей 18-38 років є в середньому 5-6 пучків (М = 5 ± 0,3), 60-87 років -1-3 пучка (М = 2 + 0,3). Довжина пучків знаходиться в межах 6-15 мм і пов`язана з шириною серця: чим ширше серце, тим довше були пучки. При ширині серця 7-8 см середня довжина пучків становить 9 ± 2 мм, при 13-14 см дорівнювала 12 ± 0,4 мм. Товщина пучків становить 0,6-1 мм і залежить від віку: у людей 18-38 років 0,9-1 мм (М = 0,9 ± 0,06), у 60-87 років 0,6-0,8 мм (М = 0,65 ± 0,02).
Передній горизонтальний пучок. Виявлено макроскопически в 28,6% випадків, на гістотопограммах в 55%. Починається від перед- неверхнего полюса синусно-передсердного вузла, проходить по передній поверхні правого передсердя вліво в складі горизонтального межушкового пучка міокарда і досягає міокарда лівого вушка (рис. 61). Товщина пучка - 0,8-3 мм (частіше 0,8-1,5 мм, М = 1,3 ± 0,1), довжина межушкового пучка-1,4-1,8 мм, в складі межушкового пучка - 4 -5 мм. Пучок розташовується спочатку під епікардом, а в горизонтальному межушковом пучку в міокарді на глибині до 1 мм. З віком товщина пучка зменшується: у людей у віці 18-38 років середня товщина пучка 2 ± 0,3 мм, 39- 59 років 1,2 + 0,05 мм, 60-87 років 1 ± 0,2 мм. Даний пучок описав Bachmann (1916), хоча представлена ним анатомічна характеристика пучка була вельми скупий.
Задній горизонтальний пучок. Виявлено в 67,5% макропрепаратів і в 80% на гістотопограммах. Пучок відходить від задненижней полюса або від задневерхней краю синусно-передсердного вузла та направляється до лівого передсердя по його задній поверхні (рис. 62). При цьому від пучка відгалужуються гілки до усть легеневих вен.

Мал. 61. Синусно-передсердний вузол і передній горизонтальний пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 - латеральні пучкі- 2 - синусно-передсердний вузол-3 - верхні пучкі- 4 - стінка серця-5 - передній горизонтальний пучок- 6 - ліве вушко.
Слід зазначити, що початкова частина заднього горизонтального пучка розташовується в межвенозном (вертикальному межушковом) пучку міокарда (див. Главу IV). Товщина заднього горизонтального пучка становить 0,9-2,5 мм (частіше 1 - 1,8 мм, М = 1,7 ± 0,1) довжина 1,3-1,9 мм (М = 1,6 ± 0 , 3). У своїй другій частині (після виходу з межвенозного пучка) цей пучок в деякій мірі схожий з пучком, який описав J. Tandler (1913).
Верхні пучки. Виявлено в 63,6% на макропрепаратах (1 пучок в 48%, 2 пучка в 15,6%). При гістотопографіческом дослідженні верхні пучки встановлені в 60% спостережень (див. Рис. 88). Верхні пучки відходять від передневерхней частини синусно-передсердного вузла, піднімаються в стінці верхньої порожнистої вени по її правій півкола (в 62,3% випадків по заднеправому квадранту окружності вени, в 37,7% по переднеправому). Довжина пучків 7-17 мм (М = 12 + 0,5), ширина 0,7-3 мм (М = 2 ± 0,1), товщина 0,6-0,8 мм (М = 0,7 ± 0 , 1). При цьому ширина пучків знаходиться в корелятивної зв`язку з діаметром верхньої порожнистої вени: при діаметрі верхньої порожнистої вени 1,4-1,5 см середня ширина пучка (або сума ширини 2 пучків) становить 1,3 ± 0,3 мм, при діаметрі вени 1,6-1,7 см відповідно 2 ± 0,15 мм, при діаметрі вени 1,8-1,9 мм дорівнює 2,4 ± 0,1 мм, при діаметрі вени 2 2,1 мм вона становить 3 ± 0,1 мм.

Мал. 62. Синусно-передсердний вузол і задній горизонтальний пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 - синусно-передсердний вузол-2 - латеральні пучкі- 3 - нижній пучок- 4 - задній горизонтальний пучок.

Нижній пучок. Виявлено макроскопически на 7 серцях з 77, тільки в 9,1% спостережень, а гістотопографіческі в 28,6%. Пучок починається від задненижней частини синусно-передсердного вузла та поширюється по ходу гребінчастих м`язів вниз за течією нижньої порожнистої вени (див. Рис. 62). Ширина пучка 0,9-1,2 мм, довжина пучка досягає 22-27 мм (М = 24,5 + 0,25 мм). Відступивши 10- 15 мм від місця початку пучок галузиться на 2-3 дрібніших гілки, які йдуть до гирла нижньої порожнистої вени. У молодих людей нижній пучок провідної системи серця визначається дещо частіше, ніж у старих.
Міжвузлові пучки. Макроскопічне і гістологічне виявлення міжвузлових пучків, що з`єднують синусно-передсердний і передсердно-шлуночковий вузли, вкрай важка справа, так як такі пучки, починаючись від синусно-передсердного вузла, розташованого поверхнево під епікардом, проникають через товщу міокарда передсердь, досягаючи передсердно-шлуночкового вузла на правом фиброзном трикутнику.
Дослідження [Meredith J., Titus, 1968 Isa L., 1976- Meredith J., 1976- James T. NIL, 1976, і ін.], Виконані гістологічними методами серійних зрізів, підтвердили наявність 3 міжвузлових спеціалізованих провідних пучків, що з`єднують обидва вузла: переднього (G. Bachmann), середнього (К. Wenkebach) і заднього (Ch. Thorell). С. Brechemacher (1975) такий же методикою виявив міжвузлові пучки, однак лише на частині вивчених сердець. Багато вчених заперечують існування таких шляхів, вважаючи, що проведення імпульсів від синусно-передсердного вузла до передсердно-желудочковому проводиться «широким фронтом» через міокард правого передсердя [Witting J. Н. et al., 1977- Anderson R., 1983]. Однак впевненості в правоті заперечують міжвузлові шляху немає. Так, R. Anderson, наприклад все ж рекомендує «під час операцій на предсердиях приділяти найбільші зусилля збереженню бажаних шляхів сполучення (між вузлами. - С. М.) інтактними».

Мал. 63. Задній межузловой пучок. Препарат А. В. Чукбара.
1 - задненижней полюс синусно-передсердного узла- 2 - права ніжка предсердно-шлуночкового пучка-3 - проксимальна гілку правої ніжки-4 - передсердно-шлуночковий пучок- 5 - передсердно-шлуночковий вузол-6 - задній межузловой пучок.

З огляду на величезну трудомісткість і складність виявлення міжвузлових шляхів, не треба дивуватися тому, що вони виявляються не так на кожному дослідженому серце. Тому топографія міжпередсердної шляхів, виявлених макроскопически, представляє особливий інтерес.
У дослідженні А. В. Чукбара (1981) міжвузлові пучки відпрепаровані тільки на 3 серцях. На 2 препаратах (серця людей 18 і 42 років) пучки починалися від задненижней частини синусно-передсердного вузла, розташовувалися спочатку паралельно прикордонному гребеню і зліва від нього, далі проникали в глибину, слідуючи до рівня гирла нижньої порожнистої вени. У місці відходження ширина пучків досягала 7 мм, на рівні гирла нижньої порожнистої вени - 2 мм. Поблизу гирла нижньої порожнистої вени пучки залягали під ендокардит, далі обминали справа наліво гирлі нижньої порожнистої вени, відступивши від нього вліво на 2,5-3 мм. Поблизу заслінки венечного венозного синуса серця пучки повертали вниз, а потім йшли паралельно підставі тристулкового клапана (на 4 мм вище). На ділянці між задньою і перегородочной стулками тристулкового клапана пучки знову повертали вниз і підходили до передсердно-желудочковому вузлу (рис. 63). Такий пучок позначається як задній межузловой пучок.
На одному препараті (серце людини 30 років) від задненижней частини синусно-передсердного вузла відходив пучок шириною 2,5 мм, який йшов вниз і вліво до заслінки нижньої порожнистої вени. Поширюючись в товщі заслінки, він досягав її лівій частині і повертав вниз до верхнього полюсу передсердно-шлуночкового вузла.
Він іменується переднім міжвузловими пучком. Подібне опис положення заднього межузлового пучка зробив Ch. Thorell (1909).
Передній межузловой тракт Т. N. James (1963) розглядає як відгалуження пучка Бахмана (переднього горизонтального пучка). Однак А. В. Чукбар (1981) при перевірочних дослідженнях відгалуження від переднього межузлового пучка не виявив.
Межвенозний і медіальні пучки. Необхідно зупинитися на освіті, яке описав в 1907 р К. F. Wenckebach. Це широкий пучок міокарда, який, за даними автора, починається від задньої поверхні правого передсердя поблизу гирла нижньої порожнистої вени і поширюється вгору до стінки верхньої порожнистої вени. Схожий за топографії пучок був визначений на 100% препаратів і на всіх гістотопограммах. За даними А. В. Чукбара, цей пучок визначається від гирла нижньої порожнистої вени (праворуч від нього) до лівого краю верхньої порожнистої вени і перетинає синус порожнистих вен. З огляду на його розташування, цей пучок міокарда позначений «межвенозним». Ширина пучка досягає 16 мм, товщина - 0,5-1 мм. Складається він з паралельно спрямованих дрібних пучків міокарда, прослоенних пухкою сполучною тканиною. Верхня частина межвенозного пучка пов`язана за допомогою 1-3 тонких сполучних пучків з синусно-передсердним вузлом. Зазначені пучки медіальні, діаметром 1-2 мм, підходять від синусно-передсердного вузла до межвенозному пучку, впроваджуються в нього і розділяються в ньому на ряд більш дрібних гілок.
Таким чином, дослідження А. В. Чукбара показали наявність більш складної системи провідних пучків, ніж це здається на підставі літературних даних. Пучки синусно-передсердної частини, розпочавшись від однойменного вузла, пов`язують його з такими ділянками міокарда, як гирла порожнистих і легеневих вен (не мають клапанного апарату), вушка серця. Можна припускати, що передаються від вузла імпульси викликають спочатку скорочення міокарда перерахованих утворень (що попереджає зворотний перехід крові), а потім вже міокарда власне передсердь.
Встановлено індивідуальні відмінності в будові розглянутої частини ПСС. Ці відмінності пов`язані з розмірами серця, його конфігурацією і виражаються в зміні параметрів сінусно- предсердного вузла і його пучків. Так, в широких серцях (ширина 10 14 см) синусно-передсердний вузол люди різного віку був довгим (19,5 ± 0,4-23,5 ± 1,5 мм). Відходять пучки (латеральні, передній і задній горизонтальні) також відрізнялися більшою довжиною. У вузьких серцях (ширина 7-10 см) синусно-передсердний вузол був у всіх вікових групах коротше (18 + 0,7 19 ± 0,5), латеральні, горизонтальні, верхні пучки виявлялися коротше однойменних на широких серцях. Крім того, зіставлення препаратів виявило явище взаємозамінності пучків. Так, передній і задній горизонтальні пучки перебували у взаємній залежності: чим товще був один пучок, тим тонше інший. Кількість верхніх і нижніх пучків було пов`язано з їх діаметром, при множинних пучках їх діаметр був менше. На вивчених препаратах сердець людей у віці 18-87 років виявлені деякі вікові відмінності в будові синусно-передсердної частини ПСС, які проявляються в истончении з віком внутрішньопередсердної пучків і зменшенні частоти їх виявлення.
До теперішнього часу вважали, що міокард передсердь і шлуночків відділений друг від друга фіброзної перегородкою і буде розкрита тільки за допомогою специфічних провідних шляхів, в основному передсердно-шлуночкових пучком. Порушення функції провідності на рівні предсердно-шлуночкового вузла і пучка викликають атриовентрикулярную блокаду. Це є доказом того, що вказаний пучок служить головним шляхом проведення імпульсу до міокарда шлуночків.
Однак терапевти [Сівков І. І. та ін., 1978] вважають, що є додаткові «аномальні» провідні шляхи, по яких імпульс, що виник в синусно-предсердном вузлі, може викликати збудження шлуночків, минаючи передсердно-шлуночковий пучок. До таких шляхах відносять пучки Кента (1893) -якоби невеликі пучки міокарда, що з`єднують передсердя і шлуночки в області бічних стінок серця. У 1913 р А. Е. S. Kent вже не наполягав на існуванні лівого бокового шляху і зосередив увагу на правом пучку. Однак багато морфологи [Mahaim J., 1947- Anderson R., 1980, і ін.] Висловлюють сумніви в наявності шляхів Кента, які фактично не були автором доведені. Однак в області міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок F. Suzuki і співавт. (1974), R. Anderson (1981) описали сполучні пучки міокарда, які були підтверджені і в наших дослідженнях (див. Главу IV). Трактування перегородкових пучків як провідних шляхів, як це стверджує R. Anderson, вимагає подальших досліджень.