Відмінності в кровопостачанні серця - клінічна анатомія серця
Відео: Анатомія (трійчастий нерв)
Численні анатомічні дослідження показали, що в будові і розподілі лівої і правої вінцевих артерій на поверхнях серця є значні індивідуальні відмінності (рис. 86). Їх сукупність утворює діапазон індивідуальної мінливості, обмежений 2 крайніми формами: левовенечной і правовенечной.
Левовенечная форма характеризується значним переважанням територій кровопостачання серця за рахунок лівої вінцевої артерії. Її огинає гілка поширюється по вінцевої борозні на діафрагмальної поверхні серця аж до його правого краю і дає гілки до задньої стінки обох передсердь і шлуночків, в тому числі і задню межжелудочковую гілка. Передня міжшлуночкової гілку лівої вінцевої артерії, крім великих шлуночкових гілок до стінки лівого шлуночка, дає добре розвинені шлуночкові гілки до передньої стінки правого шлуночка. Перехиляючись через верхівку серця, передня міжшлуночкової гілку переходить на діафрагмальну поверхню серця, де в задній міжшлуночкової борозні розпадається на кінцеві гілки. Права вінцева артерія досягає по вінцевої борозні тільки правого краю серця, де переходить в праву крайову гілку. Від артерії відходять передсердні гілки до передньої і бічної стінок правого передсердя, шлуночкові гілки до передньої стінки правого шлуночка. В результаті при левовенечной формі ліва вінцева артерія кровоснабжает: все ліве передсердя і лівий шлуночок, всю міжшлуночкової перегородки, задню стінку правого передсердя і більшу частину задньої стінки правого шлуночка, частина передньої стінки правого шлуночка, що прилягає до передньої міжшлуночкової борозні. Права вінцева артерія васкулярізірует: передню і бічну стінки правого передсердя, значну частину передньої стінки правого шлуночка.
Мал. 86. Співвідношення вінцевих артерій.
а - переважання русла правої вінцевої артеріі- б - рівномірний распределеніе- в - переважання лівої вінцевої артерії.
Відео: Інформаційна функція серця, діагностика Скрінфакс
При правовенечной формі переважної є права вінцева артерія. Її добре розвинений стовбур, переходячи по вінцевої борозні на діафрагмальну поверхню серця, у початку задньої міжшлуночкової борозни ділиться на задню межжелудочковую і праву огибающую гілки. Задня міжшлуночкової гілку не тільки поширюється до верхівки серця, а й, перехиляючись через неї, виходить кінцевими гілками на передню стінку лівого шлуночка. Права огинає гілка, розташовуючись в вінцевої борозні і поступово стоншена, досягає лівого краю серця, протягом дає гілки до задньої стінки лівого передсердя і лівого шлуночка. Що огинає гілка лівої вінцевої артерії залягає в вінцевої борозні тільки лівого краю серця, де дає ліву крайову гілку. На диафрагмальную поверхню серця огинає гілка не переходить. Передня міжшлуночкової гілку проходить в однойменній борозні тільки по передній поверхні серця.
Таким чином, при правовенечной формі права вінцева артерія має значну область кровопостачання, що включає: всі праве передсердя, більшу частину передньої і всю задню стінку правого шлуночка, задні 2 / з міжшлуночкової перегородки, задню стінку лівого передсердя і лівого шлуночка, верхівку серця. Ліва вінцева артерія при цій формі кровоснабжает: передню і бічну стінки лівого передсердя, більшу частину передньої і бічну стінки лівого шлуночка, передню третину міжшлуночкової перегородки, невелику частину передньої стінки правого шлуночка, що прилягає до передньої міжшлуночкової борозні.
За даними А. В. Смольяннікова, Т. А. Наддачіной (1963) левовенечная крайня форма зустрічається в 10% випадків, правовенечная - в 5%. Між цими крайніми формами є безліч проміжних форм кровопостачання серця, серед яких більш частою є рівномірна, при якій обидві вінцеві артерії мають приблизно однакові території поширення на поверхнях серця. При рівномірній формі кровопостачання права вінцева артерія на діафрагмальної поверхні серця по вінцевої борозні досягає початку задньої міжшлуночкової борозни, де переходить в задню межжелудочковую гілка, що спускається до верхівки серця. Що огинає гілка лівої вінцевої артерії також переходить на діафрагмальну поверхню серця, де займає ліву половину вінцевої борозни і часто анастомозирует з правого вінцевої артерією. Передня міжшлуночкової гілку ділиться на кінцеві гілки у верхівки серця. При таких співвідношеннях ліва вінцева артерія кровоснабжает: все ліве передсердя, передню, бічну і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка передні 2/3 міжшлуночкової перегородки, частина передньої стінки правого шлуночка, що прилягає до передньої міжшлуночкової борозні. Область васкуляризації правої вінцевої артерії включає: всі праве передсердя, більшу частину переднього і задню стінку правого шлуночка, задню третину міжшлуночкової перегородки, невелику частину задньої стінки лівого шлуночка, що прилягає до задньої міжшлуночкової борозні.
З урахуванням описаних індивідуальних відмінностей кровопостачання відділів серця може бути представлене в такий спосіб.
Правий шлуночок при правовенечной і рівномірної формах кров`ю гілками правої вінцевої артерії: передніми міжшлуночкової, правої крайової, задніми шлуночковими, задньої міжшлуночкової. З передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії кров`ю частина передньої стінки шлуночка, прилеглих до передньої міжшлуночкової борозні. При левовенечной формі більша частина задньої стінки правого шлуночка кров`ю задньої міжшлуночкової і задніми шлуночковими гілками, що відходять від гілки лівої вінцевої артерії, а також переходить на задню поверхню передньої міжшлуночкової гілкою.
Лівий шлуночок при левовенечной формі кров`ю гілками тільки лівої вінцевої артерії: передніми шлуночковими, діагональної, лівої крайової, задніми шлуночковими, задньої міжшлуночкової, що відходить від передньої міжшлуночкової і обвідної гілок. При рівномірній формі з правої вінцевої артерії може Кровоснабжается невелика частина задньої стінки шлуночка, прилегла до задньої міжшлуночкової борозні. При правовенечной формі більша частина задньої стінки шлуночка і частина передньої стінки в області верхівки кров`ю з правої вінцевої артерії за рахунок задньої міжшлуночкової гілки і задніх шлуночкових гілок, що відходять від правої огинаючої гілки.
Міжшлуночкової перегородки при левовенечной формі кров`ю тільки з лівої вінцевої артерії, при правовенечной формі - з обох вінцевих артерій: передня половина - з лівої, задня половина - з правої.
За даними В. В. Александрович (1948), задня стінка правого шлуночка в 66% випадків забезпечується кров`ю від обох вінцевих артерій, в 33,5% - тільки від правої і в 0,5% - тільки від лівої, задня стінка лівого шлуночка васкулярізіруется від обох вінцевих артерій в 88,5%, тільки лівої - в 11%, тільки в правій - в 5%. У міжшлуночкової перегородки розподіляються гілки обох вінцевих артерій в 88,5% спостережень, тільки лівої - в 11% і тільки правою - в 0.5%. Праве передсердя кров`ю передсердними гілками правої вінцевої артерії. При левовенечной формі його задня стінка кров`ю з гілки лівої вінцевої артерії.
Мал. 87. Сегментарне кровопостачання шлуночків (схема по Di Dio, 1984).
Ліве передсердя васкулярізіруется передсердними гілками з гілки лівої вінцевої артерії. При правовенечной формі його задня стінка кров`ю передсердними гілками від правої вінцевої артерії.
За даними С. Є. Стебельського (1968), праве передсердя кров`ю від однієї правої вінцевої артерії в 71,5% випадків, від обох артерій - в 28,5%, ліве передсердя - від однієї лівої вінцевої артерії в 41,3%, від обох артерій - в 58,7%.
В останні роки проявляється інтерес до вивчення зональності в кровопостачанні серця, в основі якої лежить розподіл в стінці серця основних гілок вінцевих артерій. L. Di Dio, Н. Rodrigues (1983) зони артеріального кровопостачання серця називають сегментами подібно сегментам легких, печінки, нирок. Автори розрізняють передсердні і шлуночкові сегменти, підрозділяючи їх на парієтальні, септальних і Париета-септальних. За основними гілкам вінцевих артерій до шлуночків в правій половині серця ними виділяються 3 сегменти: конусний (I), правий крайової (II) і задня міжшлуночкової (III) - в лівій половині - 4 сегменти: передньої міжшлуночкової (I), латеральний (II) , лівий крайової (III) і задній шлуночковий (IV) (рис. 87).
Не можна визнати правильним позначення артеріальних зон серця як сегментів, оскільки такі зони не мають структурної самостійністю. Виділення судинних зон повинно враховувати індивідуальні відмінності зовнішнього будови і розподілу гілок вінцевих артерій в стінці серця. Вивчення судинних зон в серці має безсумнівну клінічне значення. Їх анатомічне обгрунтування, визначення розмірів судинних територій, індивідуальних відмінностей представляють актуальну задачу подальшого вивчення кровопостачання серця.
