Внутрішньошлуночкових блокади - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
внутрішньошлуночкову БЛОКАДИ
Одним з найменш освітлених розділів в клінічній електрокардіографії дитячого віку є розділ про внутрішньошлуночкових блокадах. Причини такого факту зумовлені низкою обставин. Серед останніх чільне місце належить не зовсім правильному поданням про структуру провідної системи шлуночків, що існував до 60-70-х років нашого століття, і в зв`язку з цим практично не були розроблені діагностичні критерії внутрішньошлуночкових блокад.
Мал. 95. Схематичне зображення атріовентрикулярної системи.
1 - атріовентрикулярний вузол-2 - загальний стовбур передсердно-шлуночкового пучка-3 - права гілка передсердно-шлуночкового пучка-4 - ліва передня гілка передсердно-шлуночкового пучка-5 - ліва задня
гілка передсердно-шлуночкового пучка-
Разом з тим вказівка на різні за своєю формою зміни електрокардіограм при пошкодженні окремих пучків волокон внутрижелудочковой провідної системи в експерименті на собаках було зроблено Rothberger, Winterberg ще в 1917 р Хоча ці дослідження за важливістю отриманих даних в той час не мали собі рівних в електрокардіографії, доля розпорядилася ними жорстоко, і результати дослідів не отримали подальшого розвитку в експерименті та клінічній практиці.
Тільки в 30-і роки нашого століття утвердилось уявлення про існування двох видів внутрішньошлуночкових блокад - блокади лівої і правої ніжок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) [Wilson F. et al., 1932 Baylcy R., 1934, і ін.]. Надалі були уточнені деякі питання, що стосуються внутрішньошлуночкових блокад, і, поряд з описом електрокардіографічної картини повних блокад ніжок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), з`явилися свідчення про існування неповних. Однак описом зазначених форм внутрішньошлуночкових блокад не можна було пояснити різноманіття електрокардіографічних змін. І тільки ретельне вивчення анатомії внутрижелудочковой провідної системи і розвиток векторної електрокардіографії дозволили стати на платформу реальної трактування змін, пов`язаних з різними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності. Сучасні уявлення про структуру провідної системи викладені у відповідній главі. Однак тут доречно зупинитися на деяких деталях.
Волокна атріовентрикулярного вузла в нижній його частині розташовані паралельно один одному, вони тривають в Пенетруюча частина (сегмент) передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), що має в ширину приблизно 2 мм. Довжина цієї ділянки в межах 8 - 15 мм. Продовженням пенетрирующей сегмента є розгалужені частина передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) [Lev. М., 1964- Rosenbaum ML, 1970]. Більш докладні дослідження [Hecht Н. et al, 1973] показують, що початковий відділ (до ветвящегося) ділиться на Пенетруюча і неіенетрірующую частини. Весь початковий відділ розташовується уздовж правого боку фіброзного трикутника і перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки, не стикаючись з м`язовими її елементахмі. Слідом за пенетрирующей частиною початкового відділу стовбура передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) відбувається анатомічне поділ його на основні гілки (рис. 95).
Згідно з дослідженнями М. Lev і ін., Частіше першої виділяється задня ліва гілка на рівні задньої стулки аортальних клапанів. Дістальпее, у місця з`єднання правої і задньої стулок аортальних клапанів, відбувається поділ інших волокон на гілки: праву і передню ліву. Слід зауважити, що поділ на праву і ліві гілки відбувається ще в загальному стовбурі передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), що дозволило М. Rosenbaum і іншим дослідникам термінальну біфуркацію (місце поділу правої і лівої ніжок) назвати «псевдобіфуркаціей». Аналогічно відбувається і поділ на передню і задню ліві гілки: вже в стовбурі предссрдно-шлуночкового пучка (Гіса) і загальному лівому стовбурі видно ця диференціація. У ряді спостережень загальний лівий ствол короткий і поділ на передню і задню гілки відбувається субендокардіальний (Н. Hecht і ін.). Важливо відзначити, що в деяких випадках від неветвящійся частини перед- сердно-шлуночкового пучка (Гіса) або початку спільного лівого стовбура можуть відходити параспецифические волокна до верхнього відділу міжшлуночкової перегородки, на що вказував J. Mahaim (1947).
Майже у 1/2 здорових людей можна документувати третій відгалуження лівого стовбура - середня або перегородкова гілка [Demoulin J., Kulbertus Н., 1972- Hecht Н. et al., 1973]. Таким чином, лівий ствол не є компактним освітою, а являє собою широкий плоский ( «віялоподібні») пучок з перегородками між множинними групами волокон [Massing J., James Т., 1971]. Передня і задня гілки лівого стовбура розпадаються в кінцевому рахунку на тонкі нитки на рівні папілярних м`язів, утворюючи густу мережу волокон провідної системи серця (Пуркіньє). Передня гілка своїми кінцевими розгалуженнями пронизує передній відділ міжшлуночкової перегородки, передню і переднебоковую стінки лівого шлуночка. Задня ліва гілка проходить термінальними закінченнями в задній відділ міжшлуночкової перегородки, задньобокову і задню стінки, а також задню папілярну м`яз [Lev М., Rosenbaum М., 1970]. Тісна анастомозірованіе кінцевих розгалужень передньої і задньої лівих гілок забезпечує швидке проведення імпульсу від однієї гілки до іншої. Численні експериментальні дані і аналіз оперативних пошкоджень в клініці показали функціональну самостійність кожної з лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Таким чином, до початку 70-х років було доведено існування трехпучковой будови внутрижелудочковой провідної системи. За такою загальноприйнятою в даний час позиції, імпульс з атріовентрикулярного вузла одночасно поширюється за трьома основними гілкам внутрижелудочковой провідної системи. У випадках же порушення в проведенні імпульсу в одній із зазначених гілок може змінитися послідовність в поширенні процесу збудження і, отже, буде документований асинхронизм активації в міокарді. Неуражені гілки забезпечать своєчасну активацію тих областей міокарда, до яких вони доставляють імпульс. Область міокарда, що забезпечується імпульсом через уражену гілку, активується пізніше, завдяки обхідному шляху. М. Rosenbaum (1970), наприклад, розрахував втрату часу для активації частини міокарда лівого шлуночка і розширення комплексу QRS ЕКГ при блокаді однієї з лівих гілок. Він виходив з того факту, що відстань між терміналами передньої і задньої гілок становить 6 см, а швидкість поширення імпульсу по волокнах провідної системи • (Пуркіньє) дорівнює 3 м / с. При цьому запізнення в активації відділу міокарда, опікуваного пошкодженої гілкою, складе 0,02 с. Таким чином, інтервал QRS розширені на 0,02 с. Одночасно з цим зміниться напрямок кінцевих і середніх векторів QRS (відповідно до умов, що змінилися шляхом руху імпульсу). R. Pruitt і Т. Watt (1971) показали, що якщо запізнювання в порушенні перевищує 0,02 с, то, можливо, має місце приєднання блокади іншої гілки або анастомозів між ними.
Існування різного анатомічної будови внутрижелудочковой провідної системи призвело до різноманіттю електрокардіографічних проявів внутрішньошлуночкових блокад, класифікувати які з достатньою точністю важко. Про це пишуть дослідники, що займаються проблемою внутрішньошлуночкових блокад [Дошіцін В. Л., 1979- Кечкер М. І., 1979- Кушаковский М. С., Журавльова Н. Б., 1981, і ін.]. Тому класифікація внутрішньошлуночкових блокад продовжує залишатися предметом дискусій.
Термінологія
На цьому питанні ми вже частково зупинялися, приводячи витяги з розробок експертів ВООЗ і МОФК. Однак доречно на деяких деталях, що стосуються термінології, зупинитися. Перш за все «ніжка» або «гілка»? В. Л. Дошіцін вважає, що слід зберегти термін «ніжка», а розгалуження лівої ніжки - називати «гілкою». А. 3. Чернов і М. І. Кечкер, Ф. Е. Остапюк вважають, що основним терміном повинна бути «гілка», так як об`єднання в «ніжку» штучно. Ряд назв не виправданий. Серед них такі, як «париетальная блокада», «напівблокаді», «левожелудочковая вогнищева блокада», «антеро-латеральна блокада», «атипова блокада лівої ніжки», «периинфарктной блокада», «синдром Sn-in або« qR »,« rSr »та багато інших. ін. Така велика кількість термінів вимагає від лікаря, що займається внутрішньошлуночковими блокадами, знання синонімів, бо в іншому випадку він буде думати про існування окремих видів блокад. Ці назви не розкривають суті явищ і тільки створюють плутанину. В рівній мірі немає необхідності зберігати право за такими термінами, як «часткова», або «напівблокаді», або «парціальна». Наприклад, «напівблокаді» - термін неправильний, тому що, вказуючи на блокаду гілок (передній або задній), вимагає ще уточнення «повна» або «неповна». Тоді діагноз буде сформульований так: «ліва передня напівблокаді неповна» і т. Д. Слід залишити поняття блокада «повна» або «неповна».
Чи варто говорити про повну блокаду лівої ніжки? Мабуть, доцільніше дотримуватися терміна «повна блокада обох лівих гілок», на що вказує М. І. Кечкер.
З цієї термінологічної позиції доцільно дотримуватися таких назв: блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) повна і неполная1- блокада лівої передньої гілки повна і неполная- блокада лівої задньої гілки повна і неповна. Сполучення блокад гілок слід розцінювати як дво- пучкові або трехпучковой, але не обов`язково цей термін вживати в висновках. Можна їх позначати наступним чином: 1) повна або неповна блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) - 2) блокада правої і лівої передньої гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) і т. П. При двухпучковой блокадах. «Блокада правої і лівої ніжки» можна залишити як можливий синонім.
При одночасному ураженні правої і обох лівих гілок зазначеного пучка (Гіса) слід говорити про повну або неповної трехпучковой блокаді, але в ув`язненні краще вживати при цьому термін: «повна або неповна атріовентрі- кулярная блокада дистального рівня», т. Е. Рівня гілок предсердно -желудочкового пучка (Гіса).
КЛАСИФІКАЦІЯ внутрішньошлуночкову блокади
Найбільш привабливою, з позиції теорії і практики, слід вважати класифікацію топическую. Однак анатомічне різноманітність внутрижелудочковой провідної системи обумовлює труднощі в її створенні. Крім того, в класифікації повинні бути враховані і інші моменти: ступінь вираженості ураження, стійкість змін, тимчасовий або перемежовується характер. Нам видається, що різного роду «уточнень» в класифікації не повинно бути, тим більше, що вони побудовані не на досить аргументованих і перевірених фактах (відсутній гістологічне та електрофізіологічне вивчення провідної системи серця і т. Д.).
При сучасних знаннях про внутрішньошлуночкових блокадах у дітей їх класифікація повинна бути гранично простий з включенням зазначених моментів. Ми дотримуємося наступного робочого класифікації порушень внутрішньошлуночкової провідності у дітей, яка в якійсь мірі співзвучна з запропонованими у дорослих [Кечкер М. І., Паршукова В. Н., 1975- Дошіцін В. JL, 1979, і ін.].
Внутрішньошлуночкових блокади у дітей За локалізацією ураження
Однопучковие блокади:
а) блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса),
б) блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса),
в) блокада лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Двухпучковой блокади:
а) блокада обох лівих гілок передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) (блокада лівої ніжки),
б) блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) в поєднанні з блокадою лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса),
в) блокада правої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса) в поєднанні з блокадою лівої задньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
Трехпучковой блокади.
Блокади термінальних розгалужень системи передсердно-шлуночкового пучка (Гіса).
За ступенем ураження
Повна блокада (в ув`язненні слово «повна» годі й писати).
Неповна блокада.
За постійності порушення провідності
Постійна блокада (слово «постійна» не пишеться).
Минуща блокада.
Переміжна блокада.
У поясненні потребують останні два поняття. Під терміном «минуща блокада» слід розуміти таку, коли вона документується протягом усього періоду реєстрації даної електрокардіограми, проте в подальшому на наступних ЕКГ вона може зникнути. До перемежающейся блокаді відносяться такі види блокад, коли протягом одного запису має місце певна або невизначена періодичність записи нормальних і блокадних комплексів. Тому поділ блокад на минущі і перемежовуються чисто умовно і не завжди вказує на транзиторні її, тим більше, що перемежовується характер блокад може бути постійним.
Запропоновані іншими авторами класифікації внутрішньошлуночкових блокад, як уже було сказано, розроблені з запитами терапевтичних клінік дорослих (виділення периферичних блокад і ін.). У вітчизняній електрокардіографічної літературі, призначеній для педіатричних клінік, не обговорюється класифікація внутрішньошлуночкових блокад з урахуванням сучасної концепції про трьох Пучкова будові провідної системи шлуночків.
