Міхурово-сечовідний рефлюкс - основи практичної урології дитячого віку
Міхурово-сечовідний рефлюкс (ПМР) -нередко зустрічається прояв різної вродженої та набутої патології сечоводу, міхурово-сечовідного сегмента, нижніх відділів сечових шляхів, одна з найчастіших причин пієлонефриту і недостатності нирок. ПМР виявляють у кожної четвертої дитини з інфекцією сечових шляхів.
Безпосередніх етіологічних факторів, що викликають зворотну затікання сечі з сечового міхура в сечовід, багато, але для виникнення рефлюксу все вони повинні супроводжуватися порушенням нормального анатомо-фізіологічного стану міхурово-сечовідного сегмента.
Серед вроджених аномалій найбільш часто виявляють зяяння сечовідного отвору, латеральну його ектопію, значне скорочення або повна відсутність интрамурального відділу сечоводу, порушення прохідності сечовивідних-міхура сегмента. При подібних станах є або вдруге наступає вкорочення интрамурального відділу сечоводу, його екстравезікалізація- юкставезикальном частина сечоводу втрачає гнучкість, рухливість, порушується функція м`язових волокон юкставезикальном і интрамурального відділу сечоводу. Хід сечоводу через стінку міхура набуває не косе, а більш перпендикулярний напрямок. Все це сприяє утворенню ПМР.
Те ж саме відбувається при подвоєнні сечоводу, уретероцеле, а також в тих випадках, коли сечовід відкривається в області дивертикула сечового міхура. У цих умовах сечовід в місці впадання в міхур не має нормального зв`язкового апарату і м`язових волокон. Значну роль в порушенні функції м`язової тканини, розташованої в області мочеточникового отвори, грає інфекція сечових шляхів. Наприклад, при циститі прогрес запалення призводить до альтератівно- проліферативним змін неісчерченних м`язової тканини интрамурального відділу сечоводу, заміщенню її рубцевої тканиною і склерозування, в результаті чого сечовід перетворюється в ригидную трубку (Н. Л. Кущ і співавт., 1978).
Клінічна картина міхурово-сечовідного рефлюксу часто має стертий характер. Нерідко міхурово-сечовідний рефлюкс виявляють у дітей випадково, при обстеженні в клініці з приводу рецидивуючої інфекції сечових шляхів.
У новонароджених і дітей грудного віку пієлонефрит на тлі ПМР протікає гостро, бурхливо і проявляється порушенням функції шлунка і кишок, підвищенням температури тіла, відсутністю апетиту, явищами менингизма і ін.
У дітей більш старшого віку основним проявом ПМР є піурія, так як майже у всіх з них є пієлонефрит. Звідси випливає, що всі діти з інфекцією сечових шляхів, особливо рекуррентной, повинні бути повністю і всебічно обстежені. Іноді при ПМР розвивається артеріальна гіпертензія або недостатність нирок.
Найхарактернішою ознакою ПМР є біль у ділянці нирок або в області живота під час або в кінці сечовипускання. 
Мал. 95. Цистографія: різні ступені міхурово-сечовідного рефлюксу (а, б).
Зазвичай біль спостерігається у хворих без вираженої дилатації сечоводів не менше патогномічним ознакою є дво- або трехфазность акту сечовипускання.
У більшості дітей з ПМР виражені явища хронічної інтоксикації, відставання в рості та фізичному розвитку від своїх однолітків.
Таким чином, клінічна картина міхурово-сечовідного рефлюксу в основному визначається функціональним станом нирок та супутнім пієлонефритом.
Мал. 96. Міхурно-сечовідний рефлюкс:
а - радіоізотопна цістограмма- б - ренограмми.
Запідозрити наявність ПМР можна у дитини з рецидивуючою інфекцією сечових шляхів, яка не піддається антибактеріальної терапії. Велике значення для правильної діагностики має ретельно зібраний анамнез: дизурія, біль при сечовипусканні, ознаки інфекційного ураження сечових шляхів, тривалість скарг та ін. Має значення і спадковий анамнез, так як, за даними деяких авторів, в частині випадків ПМР носить сімейний характер.
Основними методами діагностики ПМР є екскреторна урографія і мікційна цистографія, які, доповнюючи один одного, дозволяють судити про анатомо-функціональний стан нирок і сечових шляхів.
У 80% хворих вже на екскреторних урограммах виявляють ознаки, що дозволяють запідозрити ПМР: розширення нижнього відділу сечоводу, деформація чашечно-мискової системи, деформація і зменшення нирки, звитий сечовід, видимий на всьому протяженіі- найбільш часто з них зустрічається розширення нижнього відділу сечоводу.
Цистографія, особливо мікційна, в більшості випадків дає цілком об`єктивну інформацію (рис. 95).
Досить переконливі дані отримують при радіоізотопних дослідженнях, особливо мікціонних цісторенографіі (рис. 96).
Через розмаїття причин, що викликали ПМР, існує безліч методів лікування цього страждання у дітей.
Консервативне лікування показано при постійному і транзиторном ПМР з відсутністю анатомічних і функціональних змін сечовідних отворів, верхніх відділів сечових шляхів і нирок у хворих, яким раніше систематичне лікування не проводилося. Запальні і уродинамические зміни під впливом лікування припиняються або зазнають зворотного розвитку. Консервативне лікування полягає в застосуванні активної антибактеріальної терапії, заснованої на визначенні резистентності флори. Хворим призначають режим примусових сечовипускань, рясний прийом рідин, діуретичні засоби рослинного походження. Рекомендується також фізіотерапія - сеанси ионофореза з прозерином, УВЧ та ін.
Вибір способу оперативного лікування залежить від причин, що викликали ПМР, віку дитини, функціональних і морфологічних змін сечових шляхів. У більшості випадків оперативне лікування багатоетапний, при двосторонньому ПМР воно пов`язане зі значним ризиком, так як проводиться на тлі вираженої недостатності нирок.
При порушеннях м`язової тканини в області сечоводо отворів застосовуються різні антірефлюкс-операції, спрямовані на реконструкцію міхурово-сечовідного сегмента і усунення ПМР (рис. 97).
У більшості оперованих дітей, навіть після зникнення рефлюкса, залишаються явища хронічного пієлонефриту, правда, з менш вираженою клінічною симптоматикою, ніж до операції.
Тверезий і об`єктивний аналіз результатів як консервативного, так і оперативного лікування ПМР переконує, що ця патологія є однією з найбільш важливих невирішених проблем дитячої урології.
Аномалії закінчення сечоводу. Сечовід прободает товщу стінки сечового міхура зверху вниз і зовні всередину, утворюючи межмочеточніковой складку. В кожному кінці цієї складки є Сечоводо отвір, або устя сечоводу, що має форму щілини, точки, коми і т. Д. Таке розташування сечовідних отворів зустрічається в величезній більшості випадків - як при наявності нормальних нирок і сечоводів, так і при різних аномаліях сечоводів.
Мал. 97. Схема антірефлюкс-операцій:
а - Бішоффа- б - Хютча- в - ПОЛІТАН - Лідбеттера- г - Грегуара.
Спостерігаються різні відхилення від звичайної картини: сечовідних отворів може бути не 2, а 1, 3, 4 або більше-обидва отвори можуть розташовуватися на одному боці сечоміхурового трикутника (перехресна дистопія сечоводу) - одне або обидва отвори можуть відкриватися поза сечового міхура (внепузирная ектопія сечоводу) - у піхві, матці, насіннєвому бульбашці, кишці, сечівнику і ін.
Всі перераховані варіанти розташування сечовідних отворів об`єднують в групу аномалій закінчення сечоводу, перші три з них не мають самостійного значення і розглянуті нами разом з відповідними основними аномаліями.
