Вистукування - практичні навички педіатра

Вистукування, або перкусія, - важливий метод дослідження порожнин, що дозволяє визначити, який щільності середовища заповнює їх. Цей метод застосовують, насамперед при дослідженні грудної клітини та черевної порожнини.
Вистукування можна вести різними способами: поколачиванием напівзігнутих пальцем по укладеному
на грудну клітку або передню черевну стінку пальцю інший руки, поколачиванием молоточком по металевій або пластмасовій пластинці (плессіметр) Ці методи називають опосередкованої перкусією, так як звук від тканин отримують за посередництвом підкладеного пальця або пластинки.
У педіатричній практиці частіше використовують методику безпосередньої перкусії, коли биття проводиться напівзігнутих середнім пальцем правої руки або вказівним пальцем, зісковзують з середнього, по грудній клітці дитини. При постукуванні як напівзігнутих, так і зісковзує пальцем важливо, щоб під час удару маятникоподібними рухався не тільки ударяющий палець, але і вся кисть. В такому випадку звук виходить чіткий, уривчастий і дає правильне уявлення про щільність середовища. Поряд з улавливанием характеру одержуваного звуку при безпосередній перкусії має значення і дотикове відчуття, яке також допомагає визначити межу ущільненої середовища (рис. 9).
Дітей шкільного віку можна перкутіровать (як і дорослих) в положенні їх стоячи або сидячи. Важливо тільки, щоб дитина сиділа або стояв рівно, бо всякі викривлення можуть створити помилкову картину і призвести до помилкового висновку. Дітей раннього віку краще вистукувати в положенні лежачи на спині, а потім на животі, притримуючи знизу рукою грудну клітку і голову. Можна також створити зручне положення для перкусії таких дітей, помістивши дитини на руках у медичної сестри або у матері. Дитину при цьому саджають на одну руку особою, а потім спиною до лікаря або навпаки. Треба стежити за тим, щоб в положенні тіла не було різких викривлень і можна було перкутіровать симетричні місця.
При перкусії області серця постукування починають над лівим легким і ведуть від високого звуку до низького. Спочатку можна виробляти орієнтовний постукування і більш сильно, щоб вловити загальні обриси кордону перкутіруемого органу, потім тихіше, майже відчутно, уточнюючи межі відносної тупості.

Мал. 9. Вистукування грудної клітини:
а - опосредованно- 6 - напівзігнутих пальцем- в - зісковзують пальцем.
При визначенні меж серця удари завдають строго в сагітальній напрямку, а не перпендикулярно до поверхні грудної клітки. В іншому випадку при перкусії лівої межі серця, яка у дітей раннього віку виходить на 1,5-2 см назовні від среднеключичной лінії, звук буде виходити не від частини серця, прилеглої до передньої грудної стінки, а від бічної і відображати положення задньої межі серця . Нормальні межі відносної та абсолютної тупості серця представлені в табл. 13 і на рис. 10.
Перкусію легень проводять спочатку спереду справа і зліва, потім ззаду в симетричних місцях і по пахвових лініях з однієї й іншої сторони. При топографічної перкусії встановлюють верхню межу легких. У дітей перших років життя вона проходить спереду по лінії, що з`єднує грудино-ключично зчленування з серединою трапецієподібного м`яза, а ззаду по лінії, що з`єднує середину трапецієподібного м`яза з остистихвідростком 7-го шийного хребця. У дітей старшого віку верхівки легких виступають над ключицями. Такий стан легких визначається як поля Креніга. Нижня межа правої легені у дітей перших двох років життя на одне ребро вище, ніж лівого, за рахунок піднесена діафрагми відносно великий печінкою.
Порівняльна перкусія легень в симетричних областях дозволяє виявити інфільтративні зміни в них, пухлиноподібні зміни лімфатичних вузлів, розташованих по ходу бронхіального дерева, наявність рідини в плевральних порожнинах. При нормальному стані легенів і бронхів відносне притуплення звуку визначається над корінням легких, межі яких розташовані при перкусії ззаду в міжлопаткової

Табл. 13. Положення поштовху серця і межі серцевої тупості (по В. І. Молчанову)

Мал. 10. Межі абсолютної (Зачерне) і відносної серцевої тупості в різному віці: а - від 0 до 2 років-б - від 2 до 7 в - від 7 до 12 років

області праворуч між IV і VI і зліва між V і VII ребрами.
Постукуванням по остистих відростках можна встановити місце біфуркації трахеї: у дітей раннього віку на рівні остистого відростка 4-го, а у дошкільного та шкільного віку відповідно 5-го та 6-го грудних хребців. Якщо при перкусії по остистих відростках, йдучи від низу до верху, вкорочення визначається нижче зазначених меж, то воно утворюється за рахунок збільшених біфуркаційних лімфатичних вузлів (симптом Корані).
Перкусія живота зазвичай проводиться шляхом постукування пальцем по пальцю. Таким чином можна уточнити нижні межі печінки, яка виступає з підребер`я селезінки. Межі селезінки визначаються при перкусії нижній частині грудної клітини зліва в положенні хворого лежачи на правому боці. Нормально кордону селезінки визначаються між IX і XI ребрами зліва.
Перкусія нирок через своєрідності розташування органу особливої практичної цінності не має. При об`єктивному обстеженні зазвичай використовується метод биття в області нирок, запропонований Пастернацки.
У дітей більш старшого віку лупцювання виконується наступним чином: долоню лівої руки лікар прикладає до однієї зі сторін поперекової області і потім правою рукою наносить легкі удари по тильній поверхні лівої руки. Що виникає при цьому струс при наявності в нирковій балії каменів, напрузі ниркової капсули внаслідок набрякання паренхіми органу в разі запалення, паранефрита і інших захворювань викликає неприємне болюче відчуття. Поява болю з однієї або двох сторін під час биття розцінюється як позитивний симптом Пастернацького.

Однак хвороблива реакція може бути не тільки при згаданих захворюваннях нирок, але і при міозиті поперекових м`язів, зміни в хребетному стовпі, розтягнутої капсулі печінки в зв`язку з гепатитом і в інших випадках, що знижує діагностичну цінність симптому Пастернацького.
У маленьких дітей биття можна виробляти в положенні дитини на животі. Наносити легкі короткі удари по одній, а потім по іншій стороні поперекової області можна напівзігнутими пальцями правої руки. При хворобливому відчутті на стороні поколачивания дитина здригається, а іноді плаче.