Околоаппендікулярний інфільтрат і околоаппендікулярний абсцес - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Якщо організм наділений достатніми захисними здібностями і якщо червоподібний відросток сприятливо розташований, то запалений апендикс можна ізолювати від решти вільної очеревинної порожнини, локалізуючи запальний процес, в результаті чого утворюється околоаппендікулярний інфільтрат (запальна пухлина, пластрон) і, можливо, в подальшому абсцес. У міру передачі запального процесу від слизової оболонки апендикса його серозної оболонці утворюється запальнийексудат.
Петлі тонкої кишки, зокрема дистального відділу клубової кишки, стінка сліпої кишки, сальник і, можливо, також інші суміжні освіти, такі, як сечовід і сечовий міхур, розташовуються навколо запаленого апендикса, створюючи умови для обмеження процесу. Важливу роль в цьому відіграє зміст фібрину в запальному ексудаті. Інфільтрат і абсцес є тільки різними стадіями одного і того ж процесу. Для їх утворення досить декількох діб, але ми - як виняток - спостерігали їх виникнення, особливо у найменших дітей, ще протягом першої доби хвороби.
Розвинений інфільтрат або абсцес можуть бути різної величини - раз він зовсім маленький, внаслідок чого його швидше відчувають, ніж промацують, іншим разом він розміром з кулак, та того більше. Рідко він може бути вільно рухливий, але зазвичай він фіксований до передньої або задньої черевної стінки. Його положення дано становищем апендикса. Jirasek виділяє 14 основних місць локалізації. У дітей він, як правило, розташовується в правій клубової області, вище симфізу, промацуючи при обстеженні через пряму кишку, а рідше він розташований нижче печінки. При зазвичай болючою пальпації він здається, як правило, більше, ніж насправді. Часом він при пальпації може нагадувати справжню пухлину. З нами не раз бувало, що ми його спочатку прийняли за пухлина Вільмса і, навпаки, пухлина Вільмса за інфільтрат. Зменшується число поддіафрагмальних абсцесів.

Мал. 110. Абсцес в дугласового просторі.

Особливим місцем розташування близько аппендикулярного нариву є абсцес в дугласового просторі (рис. 110). При ньому внаслідок здавлення прямої кишки виникають неприємні тенезми: стілець з`являється все частіше, носячи особливий, скляно-слизовий характер. Хворий також страждає все частішим позивом до сечовипускання. Внаслідок набрякового просочування прямої кишки і навколишнього се сполучної тканини з`являється розслаблення сфінктерів. Надійним симптомом є випинання стінки прямої кишки, раз жорстке, як пухлина, інший зовсім м`яке, у якого іноді спостерігається зибленіе.
Доля близько аппендикулярного інфільтрату різна. Він через деякий час різної тривалості або розсмоктується, або перетворюється в абсцесс- абсцес, в свою чергу, може теж розсмоктатися, але іноді він перфорує або в прилеглий орган, або - найчастіше - у вільну черевну порожнину, стаючи причиною небезпечного, дуже важкого запалення очеревини, особливо у маленьких дітей.
Тому що стабілізувався абсцес, у якого раптом підвищується температура або який набуває септичний характер, починає хворіти і збільшуватися, у якого з`являються симптоми подразнення очеревини, збільшується реакція осідання еритроцитів (РОЕ), а також число лейкоцитів, а в картині крові спостерігається зрушення вліво, коли запідозрював поширення інфекції в оточення, необхідно оперувати за терміновими показниками, невідкладно, без зволікання.
При пальпації околоаппендікулярних інфільтратів і абсцесів необхідно діяти дуже обережно. Небезпека перфорації при недбалому, грубому обстеженні досить велика. У хворих, яким призначено консервативне лікування, не треба забувати (аналогічно злоякісних пухлин) повестить на койку табличку з написом: "Чи не пальпувати!" Пальпацію як через черевну стінку, так і через пряму кишку повинен по можливості виробляти один і той же досвідчений лікар.
В останні роки велику користь при постановці діагнозу внутрішньочеревних абсцесів, а також при інших видах їх локалізації (наприклад, поддіафрагмальних) дає сонографія (Ridzon і співавт., 1985). У них типовий вигляд - в більшості випадків вони виступають у вигляді неоднорідної, швидше за гіпоехогенної області між кишковими петлями, без перистальтики.
В принципі є потрійний метод лікування:

1. Невідкладна радикальна операція з видаленням запаленого апендикса і з дренуванням або без нього.
2. Простий розріз абсцесу з дренуванням і залишенням апендикса.
3. Консервативне лікування за допомогою антибіотиків, а виконання апендектомії тільки через більш тривалий проміжок часу, згідно нашого досвіду не раніше 6 місяців. (Ми вважаємо чверть року навіть при нормальному РОЕ і картині крові занадто коротким проміжком часу між консервативним лікуванням і операцією.)

Вибір способу лікування

Останнім часом Lesko і Cernik, побоюючись розлитого перитоніту, загрозливого хворим після операції, радять лікувати консервативним методом, обґрунтовуючи свою точку зору статистичними даними з літератури і власним досвідом.
Mazal, навпаки, рекомендує діяти радикальним методом. Він видаляє апендикс, що не дреніруем навіть в разі явного абсцесу. Він надходить так саме тому, що він побоюється якраз небезпечного, підступного двоетапного запалення, а також того, що у дітей запалення розвивається набагато швидше, не маючи тенденції безпечно і надійно обмежити себе-освіту нариву він розглядає лише як перехідну стадію, а резорпцію процесу як тільки дуже рідкісну. Свою точку зору Mazal досить переконливо обґрунтовує власним досвідом.
Ще інша точка зору Fojtik, обгрунтована великим числом спостережуваних випадків даного захворювання. Він діє наступному способом:

1. Нерухомі, жорсткі, мало болючі, так звані спокійні (періоду спокою) інфільтрати він лікує консервативним методом, а апендектомія виробляє тільки по зникнення симптомів запалення.
2. Рухливі, хворобливі, не дуже об`ємні інфільтрати, образованнние разрушімимі спайками апендикса з оточенням, він вважає показаними до операції.
3. Непевний обмежені інфільтрати або місця опору з починається передачею запалення на оточення, яких часом оперують з приводу розлитого перитоніту, він показує оперіровать- вид операції та оперативний доступ він визначає тільки на основі оперативного діагнозу:

а) у разі свіжих, недавніх інфільтратів і починаються наривів він, звичайно, дуже дбайливо видаляє аппендікс-
б) у великих інфільтратів він не вимагає насильницької апендектомії, обмежуючись переважно простим дренированием без втручання на апендиксі. Добре обмежені нариви він розрізає, відсмоктує їх вміст і дренує.

1. У дозрілих наривів, діагностованих ще до операції, він вважає за краще розріз і дренування внебрюшінним доступом, уникаючи, навпаки, трансперитонеальний доступу, вважаючи його небезпечним.

Stuj і Petrix (1979) в більшості випадків рекомендують радикальну операцію, переважно НЕ дреніруем.

1. У грудних дітей, повзунків і найменших дітей поява близько аппендикулярного інфільтрату або нариву не означає, що сили організму виявилися настільки сильними, що запальний процес в очеревинної порожнини повністю обмежився. Розвиток нариву в цьому віці зазвичай означає, що запалення прогресувало з запаленого апендикса, розташованого ретроцекально, тобто, що обмеження за все хворобливого процесу дано швидше нормальної анатомічної розстановкою, ніж опором дитячого організму проти інфекції. Крім того, абсцес в цьому віці розсмоктується стихійно більш рідко. У більшості випадків він є тільки перехідним етапом в поширенні інфекції. Таким чином і з`являються дво- і трьохетапний запалення очеревини, про велику небезпеку і підступність яких ми вже згадували. Консервативний спосіб лікування у таких маленьких дітей в даний час - як і раніше - пов`язаний з довгостроковим захворюванням, так як є небезпека ранньої гострої непрохідності кишечника, стеркорального свищів, ретроперітонеальной флегмони і, зокрема, розлитого запалення очеревини, не кажучи вже про наслідки довгострокового, затяжного нагноєння для майбутнього запліднення дівчаток. Можна сказати, що в даний час прогноз близько аппендікулярних інфільтратів і абсцесів у таких маленьких дітей мало надійний. Тому їх доводиться після належної підготовки без затримки в більшості випадків оперувати. До розкриття вогнища запалення хірург зобов`язаний в першу чергу ретельно, за допомогою серветок, обмежити нарив від вільної очеревинної порожнини і неуражених запаленням кишкових петель. Необхідно відсмоктувати гній. У таких маленьких дітей слід, по можливості, видалити аппендікс- в такому випадку можна не дренувати. Якщо апендектомія зважаючи на технічні ускладнень нездійсненна як виняток, то доводиться обмежитися простим дренірованіем- ми до нього звертаємося лише в порядку справжнього виключення: у дітей дошкільного віку і, зокрема, у повзунків, слід видалити апендикс, по можливості, завжди.

Останнім часом консервативний спосіб лікування у повзунків і найменших дітей рекомендують, наприклад,
Puri і O`Donnell (1978).
Вони у групи повзунків з апендицитом бачили у цілої половини випадків вже розгорнувся інфільтрат при надходженні хворого до лікарні. У повзунка спостерігалася гарна здатність локалізувати запальний процес-тому його і лікують консервативним методом, і апендектомія виробляють тільки через місяць після заспокоєння процесу.

1. Дітей старшого віку можна в більшості випадків лікувати консервативним методом. Незважаючи на це, ми без вагань оперуємо також цих дітей, якщо виявляється дуже уповільнена резорпція інфільтрату або абсцесу, якщо у дитини лихоманка, зокрема септичного характеру, якщо РОЕ збільшується, якщо підвищується лейкоцитоз і в картині крові з`являється велика кількість незрілих форм, причому навіть тоді, коли здається, що процес добре локалізована. За терміновими свідченнями ми, зрозуміло, оперуємо також тоді, якщо з`являються симптоми подразнення очеревини або гострої непрохідності кишечника, що не піддаються консервативному лікуванню.