До клініці і патогенезу хвороби альцгеймера - патологічна анатомія і патогенез психічних захворювань

У багатьох своїх клінічних і анатомічних проявах хвороба Альцгеймера близька до старечої деменції. Вона являє собою атрофізірующій інволюційний процес, який призводить до ряду вогнищевих симптомів ураження головного мозку, переважно пов`язаних з вищої психічної діяльністю, і закінчується глибоким недоумством, Хвороба Альцгеймера зазвичай проявляється між 54 і 65 роками, триває в середньому 6-10 років і частіше зустрічається у жінок. Клінічні особливості, відповідні відомої вибірковості ураження кори мозку, дозволяють виділити захворювання з інволюційних психозів і надати йому самостійного значення. Якщо американські автори вважають хвороба Альцгеймера лише синдромом різної етіології, то німецькі автори схильні вважати її самостійною формою і відносити до гередодегенератівним процесам. Хоча хвороба Альцгеймера рідко зустрічається і складає всього 0,5-1% психічних захворювань, її клініко-анатомічні особливості і досить ясний патогенез мають виняткове значення для всієї клініки психіатрії.
У клінічному плані можна виділити дві самостійні форми захворювання - пасивно-гіпокінетичним і ажитированного. Якщо атрофія лобових часток мозку досягає значній мірі, то спостерігається також параноїдний синдром з несистематизованими епізодичними маячними ідеями і фронтально-акінетичному проявами. Клініка хвороби Альцгеймера полягає в тому, що на тлі прогресивно розвивається слабоумства виступають ослаблення активної уваги, зниження пам`яті на найближчі і давні події, зубожіння запасу уявлень і афективні розлади у вигляді млявості, байдужості до оточуючого, іноді змінюваних нападами дратівливості і моторного занепокоєння. Процес повільно прогресує, ускладнюючи вогнищевими симптомами - агностичними і асімболіческімі розладами, афазіческімі і апраксіческімі проявами, які вказують на розвиток важкого органічного процесу.
Розвиток мовних розладів відбувається в певній послідовності. Цим воно відрізняється від афазіческіх порушень судинного походження. У більшій частині спостережень хвороби Альцгеймера спочатку уражаються мовні Функції онтогенетически вищих, пізніше досягнутих рівнів. Порушується семантичне розуміння при схоронності звукових образів слів і здатності повторення мови. Спочатку розвиваються амнестическая афазія і транскортікальная сенсорна афазія. Пізніше, коли процес захоплює першу скроневу звивину, приєднується сенсорна афазія. Відповідно до цього сильніше уражуються поля 20 і 21 (третя і друга скроневі звивини), потім атрофується кора полів 22, 41, 42. З`являється сенсорна афазія, і настає розпад мовних функцій. Спостерігається іноді підвищена мовна активність з бессвязностью мови, явищами мовних автоматизмів поступово переходить в зубожіння мови і мовну аспонтанность. З`являється ехолалія (повторення останнього слова фрази), полілалія (повторне висловлення частин складів) і логоклоній (повторення окремих складів).
При хвороби Альцгеймера лист і читання порушуються дуже рано, іноді ще до появи розлади мови. Порушення структури ангулярного звивини (поле 39), що виражається в розрідженні і зникнення клітин верхніх трьох шарів з подальшими гліозними разрастаниями, призводять до важких форм аграфии, зазвичай супроводжується порушенням читання і акалькулией.
Атрофія речовини мозку при хворобі Альцгеймера поступово поширюється на кору потиличної частки, проте порушення зору спостерігаються рідко, так як кора шпорної звивини (нулі 17) зберігається задовільно. Однак нерідко констатуються значні запустіння в корі і атрофічні стан багатьох клітин в полях 19 і 18. Поразка цих полів веде не тільки до зорової амнезії, але і до амнестической дезорієнтація. Оскільки поле 19 знаходиться в тісному функціональному зв`язку з полями 40 і 39, остільки комплексна атрофія цих полів обумовлює складні порушення просторових агнозий. При глибокому порушенні хворі не тільки не дізнаються навколишнього простору, але і не орієнтуються в напрямку, відстані і перспективі. Разом з тим уражається оптичне увагу, порушується цілеспрямованість рухів погляду.
Апраксіческіе порушення при хворобі Альцгеймера є одним з найбільш постійних сімптомов- їх прийнято відносити до поразки
кори супрамаргінальной звивини. В даний час ми не визнаємо вузької локалізації складного процесу ПРАКС, залежить від функцій всього мозку як сенсорних, так і рухових областей. Проте дефекти кори супрамаргінальной області, безсумнівно, можуть відігравати значну роль в апраксіческіх розладах. Порушення її структури при хворобі Альцгеймера настільки глибокі, що стоять в цьому відношенні нарівні з корковими змінами скроневих звивин і досягають станів з дуже великими запустіння і глиозной пролиферацией. Поступово розвиваючись, запустіння кори супрамаргінальной звивини ведуть до універсальної апраксии. Уже в більш ранній період у хворих відзначається «псевдодіяльності», коли рухові акти втрачають характер закінчених дій. Пізніше при розвилася апраксии конструктивна доцільність і організованість дії стають абсолютно неможливими.
Можна сказати, що дифузна атрофія лобових часток при хворобі Альцгеймера спостерігається завжди, але часто виражена значно слабкіше, ніж в тім`яних, скроневих і потиличних областях. Зменшення лобових часток в обсязі ніколи не досягає такої міри, як при хворобі Піка, коли глибока атрофія розвивається в більш короткий термін. Але спостерігаються випадки, в яких атрофія лобових часток іноді досягає значній мірі. Більш уражаються звивини лобового полюса - поля 9, 11, 12. Атрофія кори, безсумнівно, може супроводжуватися симптомокомплексом, які приписуються патології лобових часток. Метушливість, втрата певної спрямованості дій, неможливість доцільних рухів і планових устремлінь, пізніше настають автоматичний характер і стереотип рухів свідчить про участь поразки лобових часток в порушенні поведінки хворих. Надалі спостерігаються повний розпад рухового акту і повторення одноманітних рухів, які закінчуються аспонтанностью.
Секторальне розташування атрофий в тім`яно-скроневих областях і переважно ураження кіркових структур лобового полюса, досить, повно відповідні основних клінічних проявів, підкреслюють виборчий характер атрофічних процесів в корі мозку при хворобі Альцгеймера. При старечої деменції ніколи не спостерігається подібної елективних атрофічних станів. З великою певністю ця секторальна виборча атрофія кори відповідає в онтогенезі найбільш пізно розвиваються областям мозку, яким властива вища нервова діяльність. Якщо порівнювати деструкцію певних систем головного мозку при хворобі Альцгеймера і при шизофренії, то ми переконаємося, що виступають помірні, вельми обмежені зміни ассоціаціонних і таламо-кортикальних систем при шизофренії і дуже важкі ураження цих же систем при хворобі Альцгеймера. Відповідно до чого психічні порушення при хворобі Альцгеймера адекватні грубим органічним процесам. Маячні і галюцинаторні прояви, що спостерігаються в перший період хвороби, коли Кора мозку ще недостатньо сильно вражена, відрізняються епізодичністю і неміцністю. Їй властиві короткочасні психотичні епізоди, стан галлюцинаторной сплутаності, окремі галюцинаторні переживання або рудиментарні прояви галлюциноза, При порушенні структури оптичної кори разом з агностичними зоровими сприйняттями можуть з`являтися зорові галюцинації.
У перший період хвороби Альцгеймера можливі неспецифічні уривчасті маячні ідеї збитку, пограбування або переслідування і отруєння, не переходять в конфабуляторную парафреніческій синдром. З порушенням систем півкуль мозку слід пов`язувати також постійні великі зміни в ядрах зорового бугра зі значним зменшенням його розмірів. Деформація клітин зорового бугра різноманітна. Спостерігаються клітини в стані набухання, блідо фарбувальні, з ектопією ядер. Деякі клітини знаходяться в стані атрофії і пікнозу. Часто зустрічаються звужені, витягнуті клітини і клітини з баллонообразное гомогенним тілом і ядром, зміщеним до основи дендрита. Особливо глибоко при хворобі Альцгеймера уражаються переднє, дорсо- медіальне, заднє і переднє бічні ядра зорового бугра. Чи можна погодитися з деякими авторами, що ці ядра представляють вторинні ретроградні зміни внаслідок атрофії кори. Такі клітини безсумнівно існують. Оскільки кора в багатьох відділах піддається сильної атрофії, важко припустити, щоб при настільки великої атрофії всього мозку зоровий бугор не брав участі в процесі. Багато змінених клітин зорового бугра носять первинний характер. Абсолютно ясно, що мова йде про атрофії або про переродження таламокортикальних і кортікоталаміческіх систем. Поразка зорового бугра представляє важливу базу для розвитку психічних порушень при хворобі Альцгеймера, так як через зоровий бугор, а також змінену ретикулярну формацію в кору надходять неправильні відомості з навколишнього середовища, сприяють дезінтеграції діяльності кори мозку, ураженої і без того атрофическим процесом. Ядра і виходять з них системи уражаються цілком вибірково, так як при хворобі Альцгеймера майже не спостерігається ураження больовий, термічної і відчуття дотику, незважаючи на помірне зміна клітин ядер Голля і Вурдаха.
При деяких формах хвороби Альцгеймера Стриопаллидарная система зазнає значної атрофії, яка однак не досягає такого ступеня, як при хворобі Піка. Проте часто видно зміни в крупноклітинних елементах путам і хвостатого тіла зі зменшенням обсягу клітин, гомогенної забарвленням протоплазми і зміщенням ядер до периферії. Мабуть, паллідум може залучатися в атрофічний процес і в структурі люісова тіла виявляються клітини у вигляді тонких, вузьких пігментованих пластинок. Там, де паллідум і чорна субстанція піддаються атрофическому процесу, спостерігаються аміостатіческіе прояви у вигляді акінетичному-гіпертонічного синдрому. При хвороби Альцгеймера описуються також ураження інших систем стовбурових гангліїв, що виражаються в хореоподобние синдромі і треморе. Спостерігаються насильницький сміх і плач, оральні і хапальні автоматизми. У вихідних стадіях захворювання виявляється підвищений м`язовий тонус з контрактурами.
При хвороби Альцгеймера нерідко спостерігаються епілептиформні припадки, яким іноді передує аура у вигляді нюхових галюцинацій і страхів.
Підводячи підсумок клініко-анатомічним дослідженням, можна сказати, що мозок при хворобі Альцгеймера піддається надзвичайно глибокої, повільно (6-12 років) прогресуючої атрофії. Важке ураження певних коркових областей мозку супроводжується глибокими психічними порушеннями і носить досить певний осередкового характеру з цілком виразними клінічними проявами. Начебто тут сама природа подбала підкреслити особливу функцію кожного з складових мозок аналізаторів і довела їх ураження до виключної рельєфності, об`єднавши їх в одному мозку і чітко показавши значення цих областей. Природа не забула також зберегти необхідні для організму життєві функції мозку, пощадив провідники і центри больової, тактильної і м`язово-суглобової чутливості і надовго зберігши функції зору, слуху, нюху і ряду автономних функцій. Але зате виявилися глибоко ураженими вищі психічні функції, особливо ядра аналізаторів - слухового, зорового, аналізатора м`язово-суглобової чутливості та просторової діяльності.
Всі вищі функції психічної діяльності, які координують поведінку хворого в навколишньому середовищу, в значній мірі змінені. Отже, системи вищого порядку, особливо розвинені в людському мозку, важко страждають. У цьому полягає сутність хвороби Альцгеймера як захворювання найбільш організованих вищих центрів психічної діяльності. Цей факт висуває хвороба Альцгеймера на особливе місце серед інших системних процесів і надає їй нозологический характер. Однак, знищивши все людське у людини з болезь Альцгеймера і залишивши майже одні автоматичні функції, захворювання до значною мірою дозволило виявити, якими відділами мозку здійснювалося все людське. Йдучи цим же шляхом і вникаючи в суть процесів, що відбуваються в сомі при хворобі Альцгеймера, ми без особливих зусиль розкриваємо, що змусило атрофуватися і перероджуватися високоорганізовані тканини - носії властивостей людської особистості.
Як відомо з публікацій, в даний час є дані про достатню кількість спадкових форм хвороби Альцгеймера. Виявилося також, що вона може виникати не тільки в пресенільного віці, але і в ранній період життя, зберігаючи ту ж психопатологическую картину в клініці, вогнищеве і поразки систем при анатомічному дослідженні. Ці сімейні та несімейні форми нерідко ускладнюються ширшими ураженнями систем мозку, даючи різні варіанти поєднань. Крім того, з`ясувалося дуже важливу обставину: при деякому з цих форм можуть не виявлятися старечі бляшки і Альцгеймера зміна нейрофибрилл. Тому було поставлено питання про правильність оцінки хвороби Альцгеймера як нозологічної форми і наявності хвороби Альцгеймера без цих характерних морфологічних особливостей. Це питання було вирішене в позитивному сенсі, і було визнано, що можуть існувати особливі форми хвороби Альцгеймера без цих утворень, Таким чином, старечі друзи і Альцгеймера фібрили виявилися тільки факультативними феноменами.
Виходячи з цих положень, можна з більшою реальністю говорити про патогенез хвороби Альцгеймера, ніж це було можливо кілька років тому. Теорій патогенезу хвороби Альцгеймера існує кілька. Найбільш обґрунтованою є теорія старіння колоїдів мозку, говорить про колоїдно-хімічному старінні основної тканини мозку в пресенільного і сенільному віці. Цей процес так званого сінереза веде до зморщування тканин і випадання опадів у вигляді липоидов і кальцію, що особливо помітно в місцях освіти сенильних бляшок і Альцгеймера фібрил.
Нами (В. Н. Русских, 1959) висунута інша теорія патогенезу хвороби Альцгеймера, підкріплена деякими виявленими нами фактами. Ми вважаємо, що в основі органічного процесу в мозку при хворобі Альпгеймера існує не тільки атрофія мозку, але і дегенерація систем. На це вказують перш за все оброблені по Палю препарати зрізів півкуль мозку, де можна бачити досить великі переродження систем, що відбуваються не тільки в задніх областях півкуль, але також в центральних і лобових відділах. Якщо весь процес в цілому називають атрофією, то це швидше відноситься до зовнішніх проявів зменшення обсягу і ваги мозку. Серед атрофованих клітинних елементів кори існують не тільки клітини, зменшені в обсязі і зморщені, але також клітини з дегенеративними явищами і розпадом. Чим швидше протікав процес і чим частіше він супроводжувався загостреннями, тим більше можна знайти дегенеративних змін клітин і волокон. Оскільки в даний час багато хто схильний відносити хвороба Альцгеймера до виборчих сімейним спадковим процесам, то не може бути серйозних заперечень проти трактування цього процесу як системного і віднесення його до системних спадкових захворювань. Як відомо, ці системні процеси вважаються викликаними порушеннями обміну. Якщо дотримуватися цієї точки зору, то переродження систем мозку при хворобі Альцгеймера не повинно відрізнятися від таких процесів при спадкових системно-дегенеративних захворюваннях. Велика кількість перероджуються систем, в тому числі скронево-мостових і лобно-мостових, при ранніх формах хвороби Альцгеймера підтверджує зв`язок цього захворювання з системними процесами.
Ця обставина дуже важливо для розуміння патогенезу хвороби Альцгеймера. Теорія Braunmiihl про колоїдно-хімічне походження цього захворювання, можливо, цілком прийнятна, коли мова йде про сенільному або пресенільного процесі, так як старіння колоїдів дуже тісно пов`язано з віком організму. Але відомий скептицизм слід проявити тоді, коли про такий сенільному зміні колоїдів починають говорити при процесах в ранньому віці, пов`язуючи поразки окремих систем зі старінням колоїдів. Особливо непереконливі такі судження, якщо вони стосуються дитячого віку (4-10 ліг), т. Е. Періоду, коли нерідко починають проявлятися вперше системні спадкові захворювання. Чи можна погодитися з Braimmuhl, коли він говорить про дифузному характері змін при хворобі Альцгеймера, так як клінічно і анатомічно можна точно встановити вибірковість процесу. Ні в якій мірі не заперечуючи можливості дифузних колоїдно-хімічних змін з явищами сінереза при сенильних атрофіях, ми вважаємо, що хімічна структура кожної системи досить індивідуальна. Тому абсолютно неприйнятно системні дистрофічні процеси прирівнювати до сенільним змін колоїдів. Слід гадати, що в основі дистрофічних порушень різних систем при спадкових і сімейних захворюваннях лежать певні Патохімічна зрушення в організмі. Тільки за цих умов можна уявити зміни окремих систем або комбіноване їх поразки атрофическим і дегенеративних процесами. Цілком можна припустити, що порушення структури і функції певних систем мозку при хворобі Альцгеймера може бути пов`язано також з особливостями хімічного складу старіючого мозку.
Дослідження внутрішніх органів при хворобі Альцгеймера показує чітко виражену атрофію підшлункової залози (до 43 г) і острівців Лангерганса, атрофічні стан печінки, селезінки (вага 48-65 г), кори надниркових залоз (вага надниркової 4,5 г) і базофілів гіпофіза. Ця атрофія набагато більш виражена, ніж зазвичай у осіб пресенільного і сенильного віку без психічних розладів. Такий стан основних внутрішніх органів веде до глибокого порушення вуглеводного і білкового обміну в організмі і сприяє розвитку перероджень систем мозку з відомої вибірковістю.
Цілком можливо, що порушення вуглеводного обміну і наростання ацидозу тканин можуть викликати набухання і потовщення фибриллярного апарату кори мозку. Беручи до уваги наші досліди і глибокі зміни органів у вигляді цілком вираженого атрофічного стану печінки, підшлункової залози, кори надниркових залоз і гіпофіза, ми не могли вважати настільки важливі поєднання змінених органів індиферентними по відношенню до процесів обміну і схильні приписати їм виняткове значення в розвитку перероджень систем мозку, властивих хвороби Альцгеймера, і поставити в залежність від них утворення бляшок і Альцгеймера змін фібрил.

Організм прагне компенсувати ацидоз тканин посиленим утворенням солей, зокрема вільного кальцію. Для вирівнювання мінерального балансу паращитовидні залози гіпертрофуються до 2-3 г-гормони їх мобілізують кальцій кісток. Вільний кальцій і холестерин осідають в старечих бляшках і потовщених звивистих нейрофибрилл. Включення холестерину в бляшки і осадження солей, особливо кальцію, в Альцгеймера фібрила і друзів доводяться багатьма авторами. Мабуть, тільки просочування кальцієм дозволяє клубка стовщених нейрофибрилл, позбавлених протоплазми, підлягає зберігатися в корі мозку.
Велика реактивність судин у вигляді порушень аргірофільних волокон, рясної проліферації сполучнотканинних елементів в навколишньому тканини, колбоподібні здуття руйнуються аргірофільних волокон вказують, з одного боку, на особливу властивість тканин мозку (ацидоз), з іншого-на виняткову порозность судинних стінок. Це стан судин викликає проникнення через їх стінку білків плазми, що виявляються безофільной забарвленням навколо судин, і солей, головним чином фосфорнокислого кальцію, відкладається в фібрилярних структурах кори.
Утворення великих порожнин навколо судин кори і дрібних порожнин підкіркового шару з розростанням сполучнотканинних волокон по аналогії з остеофіброз може бути пов`язано з гіперфункцією паращитовидних залоз.
На тлі дифузної атрофії тканини мозку при хворобі Альцгеймера виступають глибокі виборчі зміни мозку, переважно обмежені областями, де організовується найбільш високорозвинена психічна діяльність (поля 40, 39, 37, 19, 21, 20, 9, 10, 11). Характер порушення обмінних процесів, які, на нашу думку, лежать в основі патогенезу хвороби Альцгеймера, підкріплюється об`єктивним зміною внутрісекреторние залоз і печінки. Ці факти можуть вказувати напрямок, в якому треба вести пошуки патогенезу в біохімічному відношенні і розробляти методи лікування.