Висновки з цитоархитектонических досліджень кори мозку при шизофренії - патологічна анатомія і патогенез психічних захворювань
ВИСНОВКИ З цітоархітектоніческі ДОСЛІДЖЕНЬ кори МОЗКУ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ. ОЦІНКА колишніх опис НЕГАТИВНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ, ОТРИМАНИХ ПРИ ВИВЧЕННІ дифузних і локальних МОРФОЛОГІЧНИХ ЗМІНУ В КОРІ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Опубліковані дані по вивченню цитоархітектоніки кори мозку при шизофренії говорять про те, що немає єдиної думки про послідовність випадання в ній гангліозних нервових клітин. Це цілком зрозуміло, тому що різні автори вивчали випадки з многосімптомнимі проявами шизофренії, причому кожне з цих спостережень мало складну симптоматологію і особливості клінічного перебігу. Немає нічого дивного, що дані по цитоархітектоніка кори в різних випадках відображали деякі розбіжності в анатомічному прояві симптомів і коливання в характері пошарового зміни клітин. Відносно пошарового випадання клітин кори мозку при шизофренії є певна різниця. Всі автори згодні, що III шар уражається найсильніше. За Iosephy, F nfgeld і Hechst, на другому місці стоїть У шар, по Naito - VI, за Вошпап - II шар. На третьому місці H chst, Miscolczy і F nfgeld ставлять VI шар, Naito (1924) - II, а Вошпап (1928) - V шар. Найменш уражаються II і IV шар (F nfgeld і Miscolczy). Iosephy вказує, що випадання клітин є не стільки системним, скільки спостерігається збереження певних верств.
Незгоди виявляються і щодо поразки певних областей мозку. Рухові, чутливі поля (передня і задня центральні звивини) і сенсорні поля слуху і зору уражаються слабо або зовсім не пошкоджуються. F nfgeld знайшов, що найбільш вражені в скроневій частці поля 20, 21, 22, в префронтальної області - поля 9, 10, 11. Супрамаргінальная і ангулярного звивини полів 40 і 39 були менш змінені. Рухове поле з гігантськими пірамідними клітинами, верхня париетальная звивина (поле 7) і стріальное поле (17) були вражені абсолютно.
Докладне вивчення кори мозку в 10 випадках хронічно протікає шизофренії провів Nauto. Він прийшов до наступного висновку. У кожному разі є значна зникнення клітин в полях Бродмана 10, 45 і 47 та в третій лобової звивині. Слабкіше уражаються нуля 8, 9 і 44. У скроневій частці була сильно вражена кора першої скроневої звивини. Кора супрамаргінальной і ангулярного звивин була змінена тільки в окремих випадках. Найменше дивувалася кора в потиличній області.
У спостереженнях Вошпап більш значні порушення відзначені в корі задніх і передніх островкових звивин. Менш була змінена кора нулів 9, 10, 22, 39, 38, 4, 7, 40, ще слабше дивувалися поля 6, 11, 20, 28. Поля потиличної області 17 і 19 були збережені. Miscolczy і ін. Знайшли зачеплені кори Амона роги, losephy і M nzer виявили в цій області велика кількість змінених нервових клітин.
Немає нічого дивного в тому, що результати досліджень цитоархітектоніки, що належать окремим авторам, в деякій мірі відрізняються один від одного, хоча багато хто відзначає слабке ураження або повне збереження кори проекційних зон кори мозку - передньої і задньої центральних звивин, першої тім`яної звивини і проекційних відділів слухової і зорової діяльності. Порушення структури інших областей кори значно коливається, що цілком природно, тому що в кожному разі шизофренії спостерігаються властиві тільки йому симптоми. Таким чином, вивчення цитоархітектоніки кори може мати значення тільки тоді, коли дослідник прагне об`єктивно встановити, чи відповідає або підтверджує глибина змін кори тяжкість певної симптоматологии досліджуваного випадку. Керуючись клінічною картиною, ми вивчили кору мозку в ряді випадків шизофренії з хронічним перебігом на численних зрізах і переконалися у відповідності глибини дифузних і локальних змін структури кори II певної симптоматологии кожного окремого даного випадку. Як було зазначено вище, нам вдалося встановити значну глибину ураження прецентральной області кори при тривало протікала кататонії, причому кора тім`яної і скроневої областей також мала абсолютно чіткі, хоча і слабкіше виражені руйнування клітин.
При галюцинаторно-параноїдний формі шизофренії абсолютно ясно виступає розрідження клітин в корі тім`яної та скроневої часток. Дуже доказові дифузні і місцеві запустіння клітин в супрамаргінальной, ангулярного, другий і третій скроневих звивинах. При мікроскопірованіі і мікрофотографування добре уловлюються значні зміни клітин в Аммоновим розі при симптомі нюхових галюцинацій. Цілком об`єктивно виявлені зміни певних ядер зорового бугра і кори тім`яної частки. Доведені переродження таламо- кортикальних волокон в мозку хворого на шизофренію з наявністю галюцинаторно-маячних симптомів, явищ проколювання шкіри голками, неповної орієнтування і марення, переслідування і загибель. Про це ми тільки згадуємо, так як більш докладно ці дані були викладені вище.
Цих прикладів достатньо для висловлювання думки, що певна клінічна симптоматологія, досить міцна і тривала, має об`єктивне відображення в певних областях кори. Ці дослідження, на наш погляд, з успіхом можна продовжувати. Вони приведуть до виявлення давно передбачуваного морфологічного субстрату певних симптомокомплексів шизофренії, т. Е. Створять підставі для клініко-анатомічного мислення в психіатрії, без якого важко прогрес об`єктивного уявлення про багатьох сторонах психічних порушень і неможлива об`єктивізація психотичних феноменів в мозаїці кори мозку, про вивчення якої дбав ще І. П. Павлов. Зрозуміло, тут йде мова не про грубу примітивної локалізації, а про локалізацію динамічно рухливих дуг складних рефлексів, які, об`єднуючись і поєднуючись, створюють психічну діяльність. Необхідно встановити, якою мірою і в якому поєднанні порушення анатомічної субстрату цих дуг складних рефлексів буде відображатися на психічної діяльності і призведе до психотической продукції. Це завдання дуже важке, і її треба вирішити, щоб точно був відомий патоморфологічні субстрат мозаїки кори, неправильно відображає зовнішній світ і що є основою для психотичних проявів шизофренії.
Такий шлях є найбільш правильним у вирішенні питань патологічного відображення мозком навколишнього дійсності і його дефективної інтегративної діяльності, просторового розташування в мозку патологічного субстрату порушень складної рефлекторної діяльності і подальших пошуків особливостей дисгармонії метаболізму, який виявився достатнім, щоб зруйнувати призначені для цього структури мозку.
Якщо з цієї точки зору ми будемо проводити подальші дослідження патологічної діяльності мозку при шизофренії, то дивними і недалекоглядними здадуться спроби деяких авторів дискредитувати безперервно поглиблюється процес патогистологических досліджень і взагалі ставити під сумнів, як це робить Peters, існування анатомічного субстрату для шизофренічних проявів.
Найбільш вагомими аргументами проти подібних висловлювань є десятки тисяч хворих на хронічну шизофренію, які заповнюють психіатричні лікарні у всіх країнах і яких не можна пристосувати ні до якої роботи, численна армія хворих в стадії дефекту і досить безперспективна терапія, застосовувана в даний час без знання справжнього патогенезу шизофренії. Не можна погодитися з тим, що терапевтичні заходи щодо шизофреніків відновлюють обмінні процеси в їх організмі і гальмують подальший розвиток шизофренічного процесу. Боротьба за відновлення обміну в організмі при шизофренії тільки починається. Ми можемо домогтися тимчасового ефекту, але не в змозі зупинити шизофренію повністю.
Звичайним аргументом, що говорить проти об`єктивного значення виявлених дослідниками при шизофренії запустінні в корі і підкіркових гангліях, є той факт, що деякі автори (Spielmeyer, Peters, 1958) знайшли такі ж випадання клітин в корі мозку страчених осіб. При цьому «гинуть» нервові клітини в цих ділянках мали таку ж структуру, як і в корі шизофреніків. Ці запустіння до того ж не супроводжувалися реакцією з боку глин і були незалежні від судин, що характерно і для шизофренічного процесу.
Однак той, хто уважно вивчав випадання клітин в корі мозку При шизофренії і в контрольних випадках, міг переконатися, що при шизофренії в певних найбільш слабости ділянках мозку запустіння Значно ширше, частіше зустрічаються і нерідко містять клітини явно патологічної форми. Ці ділянки випадання спостерігаються головним чином в III і V шарах, клітини яких мають відношення до довгих ассоціаціонних зв`язків, часто вражає при шизофренії. Окремі поля зміненого мозку бідні клітинами і є досить багато місць, не заповнених клітинами (наприклад, поля 21, 20 і деякі інші), тому коли Peters і Kutsch вказують на них, то це не є доказом. Однак ми спостерігали у кататоніків в цих полях значно ширші просвіти з порушенням радіального розташування клітин на найближчих до них ділянках. Peters знайшов дуже багато ділянок, позбавлених клітин, в одному випадку з симптомами, розвиненими за 2 тижні до смерті. Відомо, що мозок має велику замісної здатністю, тому початкові випадання клітин могли виникнути задовго до прояву клінічної картини хвороби. Немає нічого дивного в тому, що Kutsch знайшов запустіння в корі при таких внутрішніх захворюваннях, як туберкульоз легенів, ехінококів і цироз печінки, перитоніт, інфаркт кишечника, лімфогранулематоз, грипозна пневмонія. При подібних інфекціях і токсикозах неважко знайти в мозку випадання клітин, причому вони можуть супроводжуватися, але можуть і не супроводжуватися реакцією глії і мезенхіми. Подібного роду дослідження не можуть служити доказом, що знаходять при шизофренії випадання клітин не мають відношення до шизофренічного процесу.
Peters вказує, що при радіальних розбіжності клітин на вершині звивин легко виникає картина численних місць, вільних від клітин. Але абсолютно ясно, що якщо клітини в радіально розташованих клітинних стовпах виявляються явно зморщеними і пікнотичних і є порушення радіальності, то не можна заперечувати їх патологічний стан. У наших дослідженнях подібні факти спостерігалися при кататонії в полях 0, 8, 9.
Dunlap і Cotton (1923) не знайшли істотного відхилення від норми числа клітин в корі при порівнянні мозку здорових і хворих на шизофренію. Schob повідомляє тільки про незначні знахідки при порівнянні мікрофотографій з гомологічними місцями нормальної кори мозку. З цього приводу можна сказати, що не у всіх випадках хронічної шизофренії є однаково глибокі дифузні випадання клітин, тому що клінічний перебіг і глибина шизофренічного процесу різні. Крім того, треба вміти вибрати для порівняння поля мозку, найбільш вражаються при даній формі захворювання.
Таким чином, жодна з представлених доказів, спрямованих на дискредитацію виявлених досі патогистологических порушень в корі і підкірці при шизофренії, не має істотного значення. Неуск намагався тенденційно довести, що в зоровому горбі при шизофренії не виявляється ніяких патологічних змін і всі попередні роботи, що стосуються цього питання, помилкові. Тим часом численні автори, уважно займалися цим питанням, знайшли в певних місцях зорового бугра при шизофренії абсолютно чіткі і глибокі зміни, які узгоджуються з клінікою.
У зв`язку з позитивними знахідками місцевих і дифузних змін клітин кори і значного переродження волокон в шизофренічною мозку представляє інтерес, наскільки ці факти відображаються на вазі мозку. В цьому відношенні є абсолютно різні висловлювання.
Klippel, Lhermitte (1954), Zimmerman (1930) та ін. Повідомляють про атрофії лобових звивин. Кита і Schimodo при своїх дослідженнях знайшли зменшення ваги мозку у шизофреніків (у чоловіків на 56 г, у жінок на 69 г проти норми). Атрофія спостерігалася в лобових, тім`яних і скроневих частках. При пневмоенцефалографіческіх дослідженнях відому атрофію мозку знаходили Jacob (1941), Winkler (1929), L velle і Gansberg. Разом з тим Jacob і Winnit спостерігали розширення шлуночків середнього ступеня і розширення борозен лобової, тім`яної та скроневої часток. Лемке при пневмоенцефалографіческом дослідженні у 100 хворих з довгостроково протікала на шизофренію встановив в 29 випадках помітну і в 21 - важку гідроцефалію. Kisimoto у 44 хворих на шизофренію спостерігав розширення і асиметрію шлуночків. У деяких було розширення субарахноїдальних просторів над лобовими частками.
Інші автори, які намагалися встановити атрофію мозку і розширення шлуночків при шизофренії, отримали негативні результати. Так, Broser (1959), який вивчав вага мозку у 219 хворих на різні форми шизофренії тривалістю більше 10 років, залишив поза увагою суттєвої різниці у вазі мозку здорових і хворих. Scheele (1931) і Witte (1929) теж виявили помітної атрофії мозку.
Багато спроби констатувати при шизофренії гідроцефалію до теперішнього часу продовжують залишатися безрезультатними. З цього приводу Peters вказує: «Зібрані відомості щодо ваги і обсягу мозку не підтверджують уявлення, що шизофренічний процес супроводжується загибеллю паренхіми, до того ж ще без заміщає розростання глії».
Взагалі до питання про атрофії мозку при шизофренії слід ставитися обережно. Якщо мова йде про помірні випаданнях клітин в корі мозку і не менш помірних переродження мієлінових волокон півкуль, хіба можна говорити про які-небудь значного зменшення ваги мозку у хворих на шизофренію. Якщо при хворобах Піка і Альцгеймера спостерігаються важка атрофія звивин кори і підкіркових гангліїв і великі переродження волокон півкуль, то весь мозок іноді зменшується на 1 3 початкового ваги. Але умови порушеного обміну при шизофренії зовсім інші, які не допускають такого широкого руйнування мозкової тканини. Тому розраховувати тут на велику атрофію не доводиться, і вага може коливатися тільки в невеликих межах. Якщо ж ми візьмемо до уваги взагалі сильне коливання ваги мозку у здорових людей, то ці ж закони коливання ваги, може бути, кілька посилені, повинні бути правильні і також відносно мозку хворих на шизофренію.
Володіючи великим матеріалом, нам важко висловитися про який-небудь середній вазі мозку при шизофренії, так як коливання в його вазі, як показали наші численні спостереження, були досить значними. Абсолютно ясно, що не можна погодитися з думкою Е. Б. Красовського (Патологічна анатомія захворювань головного мозку. М., 1957), який вважає, що мозок при шизофренії в молодому або середньому віці досягає значних ступенів атрофії. Як показали наші спостереження, вага мозку при шизофренії може коливатися від 1000-1010 До 1600 г, причому, звичайно, мають значення стать, вік і тривалість захворювання. В одному нашому випадку кататонії в молодому віці з 3-річним плином вага мозку дорівнював 1635 р Мозок жінок з шизофренією при тривалому перебігу захворювання взагалі легше, ніж мозок чоловіків того ж віку. Слід зауважити, що зовнішній вигляд і обсяг мозку при шизофренії краще вивчати на великому матеріалі-тоді деталі анатомічної структури виступають набагато ясніше.
Однак беручи до уваги викладене вище, ми думаємо, що деяку атрофію мозку при тривалому перебігу шизофренічного процесу спостерігати можна. Атрофовані звивини виділялися своєю тонкістю, кілька загостреною вершиною і більш крутими схилами.
Іноді вся лобова частка складалася з таких атрофованих звивин. Таким чином, про помірну атрофії лобових, скроневих і тім`яних доль при тривалому перебігу шизофренії, безсумнівно, можна говорити, особливо при станах, що супроводжуються психічним дефектом.
Ще одна важлива сторона критичних зауважень з приводу точності патогистологических досліджень шизофренії привертає увагу, а саме заперечення правдоподібності клітинних змін в корі і підкірці і зведення їх до артефактів (Peters). Цим зауваженням фактично знищується робота багатьох дослідників, які майже 80 років вивчали анатомію шизофренії. Заперечення об`єктивності патогистологических знахідок в мозку хворих на шизофренію насамперед суперечить клінічного вчення про шизофренію, яка часто протікає як прогредієнтності процес, який закінчується дефектним станом. Фактично кожне нове загострення процесу веде до зниження інтелекту і поглиблює дефект. Дивно було б думати, що подібний дефект не супроводжується серйозними патолого змінами мозку. Склероз і зморщування нервових клітин при шизофренії автори намагаються пояснити фіксацією мозку. Відсутність реакції глії вважається головним аргументом проти прижиттєвого зміни гангліозних клітин, так як при важких зміни клітин типу Нісль обов`язково повинно зустрічатися зміна глії (Peters). До Ліпоїдоз нервових клітин також треба відноситься особливо стримано. На думку Woliefahrt, випадання клітин і липоидоз не можна вважати анатомічним виразом шизофренії, так як вони можуть спостерігатися при туберкульозі, сепсисі, діабеті, кахексії, відмову від їжі і т. П., Ці зміни клітин можна вважати неспецифічною реакцією на найрізноманітніші шкідливості (Dunlap , Cotton, Laignel-Levastine- Lerois). Випадання нервових клітин знаходять в мозку порушених хворих і пояснюють це наслідком розлади кровообігу. Спостерігається при гострій кататонії збудження веде до аноксемії з дисемінований випаданням клітин мозку (Scholz, 1923). Захворювання нервових клітин типу Нісль може бути результатом ішемічного гомогенізуючої захворювання клітин. У всіх цих змінах автори не бачать нічого специфічного для шизофренії.
На противагу, який знаходиться поруч поглядам Peters і ін., Які прагнуть повністю дискредитувати здобуті з великими труднощами важливі патогистологические факти, що лежать в основі шизофренічного процесу, існує інше, більш об`єктивну думку, яке стверджує органічну основу захворювання, погоджуючи її з прогредієнтність процесу, періодичними загостреннями і дефектним результатом. Так, Iosephy зовсім по-іншому поставився до змін, знайденим в мозку при шизофренії. Він дотримується думки, що випадання клітин в III і V шарах, значну реакцію клітин і сильне їх ожиріння ні в якій мірі не можна вважати нормальним явищем і слід пов`язувати з психозом. Якщо Iosephy не виявлено зміни клітин при кататонії з 4-річним плином, то це не вказує на відсутність специфічних змін клітин при шизофренії, як вважає Peters. Тому що для виявлення дефектів кора мозку кататоніків повинна точно порівнюватися цітоархітоктоніческі з нормальною корою, а пошуки в підкіркових гангліях необхідно проводити в певних групах ядер. С. Vogt і О. Vogt (1952) в 8 випадках кататонії знайшли зміна і зникнення клітин в середньому ядрі зорового бугра і в передньому ядрі. Згідно з їхніми даними, зміна клітин починається з вакуолизации тіла і дендритів. Вакуолі, що містять жир, збільшуються, зливаються, клітина поступово розсмоктується. Багато авторів відзначають, що реакція глії при випаданні нервових клітин при різних процесах незначна або відсутня. Про недостатню реакції глії в цьому процесі кажуть F nfgeld, Winkelman і Book, Hechst, Miscolczy. Завдяки відсутності реакції глії при зникненні нервових клітин виникають просвіти, які можна відрізнити від виборчих некрозів паренхіми, обумовлених розладом кровообігу і рубцями. Незалежність подібних випадінь клітин від судин відзначають Hechst, Alzheimer, Abredjio і Antonio, Sioli, Zimmerman (1930), Schuster (1925), Zingerle (1910), Bouman і ін. Miscolczy вважає зникнення клітин і обумовлене цим дифузне і обмежене зменшення запасу клітин в корі первинної анатомічної основою шизофренії. Причину випадання нервових клітин багато авторів бачать в абіотрофіческом процесі (Miscolczy, Schaffer, losephy) або в інтоксикації (Buscaino, 1953). Автори, що описують випадання клітин, схильні розглядати несприятливо і прогресивно протікають захворювання як відповідні випадків з випаданням клітин. Що стосується випадків, що протікають після спалаху з поліпшенням і незначним дефектом, то вони відповідають тим, в яких немає порушень цитоархітектоніки (losephy). Крім осередкового, знаходили і диссеминированное випадання клітин кори, яке ставили в зв`язок з основним процесом (F nfgeld, Naito, Zingerle, Goldschtein, Sioli і ін.). Hechst доводив, що окремі шари в різного ступеня втрачають свої клітини. Навіть в найбільш уражених частинах мозку значна частина клітин зберігається. Деякі автори (Miscolczy) вважають, що, незважаючи на зменшення числа клітин, в сприятливих випадках може наступати тривала клінічна ремісія.
Bouman, підраховуючи випадання клітин в окремих ділянках мозку, встановив, що в кількох випадках гине половина всього контингенту клітин кори. Вивчаючи структуру кори на серії зрізів, автори знаходили, що нерідко уражені ділянки розташовуються поруч. У таких випадках можна було говорити про певний порушенні цілісності полів при процесі зникання клітин.
Це важливе висловлювання про порушення цілісності полів має велике значення, так як дозволяє порівнювати поразки полів один з одним і знаходити найбільш вражаються поля, т. Е. Встановлювати переважно акцентовані зміни кіркових структур, а також вибірковість ядер підкіркових вузлів, отже, залежить взагалі основу виборчого ураження певних структур мозку. Фактично від патогістології потрібно знайти динамічно змінюється від випадку до випадку основу, ураження якої веде до виявлення різних клінічних картин. Це дуже важке, але безсумнівно плідну справу, так як за ним відкривається шлях для встановлення відмінності в рівні процесів обміну, чим і обумовлено відмінність клінічних синдромів, причини яких, природно, лежать в організмі хворих на шизофренію.
Недостатність глиозной реакції можна спостерігати при багатьох системних спадкові захворювання мозку. Відсутність проліферативних процесів з боку глії тільки вказує на таке порушення обміну в організмі, яке руйнує внутрішній обмін в нервовій клітині, її білкову та ліпоїдному структуру, не викликаючи токсичних реакцій з боку глії і судин. Чому не допустити можливість таких внутрішньоклітинних обмінних порушень? В даний час з`являється все більше досліджень, що вказують на досить інтимне взаємовідношення ядра, ядерця, околоядерних тілець і протоплазми.
