Диференціація шизофренічного процесу на підставі змін структури мозку - 2 - патологічна анатомія і патогенез психічних захворювань
Weil і Crendol перев`язували панкреатичні і жовчні протоки у собак і спостерігали демієлінізацію осьових циліндрів в мозку тварин. Crendol і Weil, а також Baiker при захворюванні печінки описали вогнища демієлінізації, розташовані периваскулярно. Слід згадати, що Greenfield ділить демієлінізацію на три групи. До першої групи належить суданофільная демиелинизация. При ній у гранульозних тілах спостерігається велика кількість суданофільних липоидов. Друга група - справжня метахроматическая лейкодистрофия. У цих випадках замість суданофільного матеріалу знаходиться скупчення речовини, яке забарвлюється метахроматичні і, ймовірно, є галактоліпоідом. Поразка може бути фамільним або спорадичним. Уражаються в першу чергу системи, які міелінізіровани найпізніше. При цьому інтерфасцікулярная олігодендроглії зникає до явної демиелинизации. Третя група характеризується скупченням глобоїдних або епптеліоідних клітин. Висловлюють гіпотезу, що при демієлінізації порушується утворення або відновлення мієліну або прискорюється його катаболізм. При цьому первинної дегенерації інтерфасцікулярной глії (Greenfield, 1954) надають великого значення в липоидном обміні. Описувану нами форму слід віднести до першої групи по цій класифікації і вважати концентричних склерозом з шізофрепоподобним симптомокомплексом.
В даний час точно встановлено, що морфологічний процес при шизофренії має широке поширення. Залишається лише порівняно небагато авторів, які продовжують скептично ставитися до знайденим патогистологическим знахідкам в мозку при цьому важкому захворюванні. У корі спостерігаються дифузні зміни клітин по цітоархітектоніческі полях. Фактично процес захоплює майже всі області кори, хоча з неоднаковою інтенсивністю. Неважко встановити індивідуальне відмінність в поширеності уражень мозку, тан як, наприклад, область гіпокампу в одних випадках галюцинаторно-параноїдний форми шизофренії різко змінена, а в інших випадках слабо порушена. Це ж стосується і інших полів кори, ступінь ураження яких значно коливається. Симптоматология галюцинаторно-параноїдний шизофренії багато в чому залежить від того, які галузі сенсорних відділів кори найбільш страждають.
Мал. 67. Галлюцинаторно-параноїдна форма шизофренії з періодичними загостреннями. Тривалість до 22 років. Морфологічно захворювання характеризується видимим на даному знімку, дифузним склерозом мозкової тканини, описаним до нас при шизофренії Феррара (1922, 1943).
Однак зіставляючи настільки розрізняються форми, як кататонічна і галюцинаторно-параноїдна, ми зустрічаємо в анатомічному субстраті далекосяжні відмінності в порушеннях коркових структур. Незважаючи на диффузность і широку поширеність змін у корі, акцентуірованності глибини ураження клітинних елементів в окремих коркових областях тут виступає досить ясно.
Це цілком природно, тому що важко було б допустити, щоб без глибокого патологічного процесу в корі різних аналізаторів і різних клітинних комплексах підкірки могло спостерігатися настільки велика різноманітність симптомів шизофренії. Багато авторів (Батік та ін.) Вважають кататонію насамперед психомоторним захворюванням, що супроводжується особливими химерними позами, особливої статикою і динамікою, своєрідною моторикою і поведінкою хворого.
Пошуки морфологічного субстрату при кататонії за останні роки увінчалися значними успіхами, які дозволяють розраховувати на повне клініко-анатомічне розуміння цієї форми в недалекому майбутньому. Це зовсім не означає, що кататонія повинна розглядатися в якійсь ізольованості від інших форм шизофренії з особливим, тільки їй властивим морфологічним субстратом. Навпаки, при ній є багато патогистологических даних, що зустрічаються і при інших формах. Немає також особливих структурних змін клітин, властивих тільки кататонії.
У всякому разі вони ще не знайдені, хоча можна припускати, що для появи змін мозку при кататонії існують кілька відмінні порушення Патохімічна характеру.
Клініка кататонії не ізольована від інших форм, так як більшість проявів шизофренії має змішану симптоматологію або кататонія служить заключним проявом в розвитку галюцинаторно-параноїдний форми. Таким чином, ні в клінічному, ні в анатомічному відношенні кататонію не можна вважати окремим, ізольованим захворюванням організму. Тому і її анатомічні прояви, як показують патоморфологічні дослідження, не можуть бути абсолютно відірвані від змін структур, властивих складного захворювання на шизофренію.
Мал. 68. Головний мозок в нашому спостереженні. Картина відрізняється концентрической демиелинизацией з вираженою слоистостью в білому речовина лобової і тім`яної часткою (зони 1, 2 і 3). Тін Галлерфорден - шпат. Випадок характеризується кращою збереженням осьових циліндрів, проліферацією мікроглії і великою кількістю суданофільних липоидов.
Подібні спільні установки необхідно було висловити, щоб при трактуванні питання про поразку певних систем при кататонії піддатися звинуваченням в так званому локалізаціонізм. Слід зазначити, що деякі моторні системи уражаються при кататонії з великою постійністю. Згідно з отриманими нами даними, знайшли відповідне підтвердження в зарубіжній літературі, при кататонії особливо глибоко уражаються кора премоторної області, спадні звідси зв`язку до підкіркових вузлів, стріо- паллидарная система і нижче клітини ретикулярної формації тих, що сходять і висхідними зв`язками. Необхідно вказати, що корковий відділ цієї системи нс займає ізольовано тільки кору лобової і премоторної областей- вона існує також в інших областях кори, хоча, може бути, там змінюється менш інтенсивно. Гистохимические особливості характеру ураження кори мозку при кататонії не вдається зараз точно врахувати, але треба думати, що вони існують і будуть з`ясовані пізніше. Поки ми констатуємо, що при дифузному ураженні мозку премоторная кора уражається значно сильніше. Екстрапірамідні системи, що зв`язують премоторную область, поля 6, 8, 9, 46 з стриопаллидарной гангліями, уражаються часто. Як відомо, вони можуть безпосередньо надсилатися до ретикулярної системі стовбура або перериватися в стриопаллидарной системі, яка, можливо, бере участь в побудові кататонического симптомокомплексу. Виявлені нами порушення у великих і малих клітинах путам і зовнішньої частини паллідум при шизофренії узгоджуються з даними, які отримані вперше Hopf.
Описано дві системи: одна з кортікостріарних і кортікопаллідарних волокон і інша, що бере початок в стріопаллідарних гангліях і направляється до ретикулярної формації стовбура. Ядра Zentrum medianum і парафасцікулярное, пов`язані з fundus striati і хвостатим ядром, здатні в патологічному стані здійснювати варіабельність тонусу мускулатури, порушення якого необхідні для здійснення тривалої абсолютно не властивою здоровим, пози кататоніків. Отже, для здійснення кататонической пози, вигадливих рухів, застигання, особливих положень в ліжку, ембріональної пози повинні бути порушені підкіркові автоматизми. Ці явища не можна пояснювати лише порушенням діяльності кори, тому що кора стомлюваність, їй властиві інші функції, діяльність її динамічна. Автоматизми, властиві стовбурової частини мозку, відрізняються постоянством- вони виробляються в филогенетические і онтогенетические періоди розвитку мозку. Автоматизми стовбурової частини мозку здійснюються безумовними рефлексами. Відділи центрального регулювання дихання, серцевої діяльності, вегетативного тонусу практично безперервні і майже неутомляемость, оскільки необхідні для життя організму.
Мал. 69. Шизофренія. Дорсомедіальних ядро і переднє ядро зорового бугра особливо піддаються деструкції. У клітинах дорсомедіальних ядра великі структурні зміни. Вони зменшені в обсязі, ядро погано контурируется, його оболонка потовщена, протоплазма альвеолярно змінена, спостерігається хроматоліз. Багато клітини в стані зернистого розпаду, часто виявляються «голі» ядра.
Ці властивості притаманні також значною мірою руховим автоматизмам, здійснюваним через рефлекторну дугу, що проходить через підкіркові вузли, де для цього вже закладено необхідні сенсорні і моторні ганглії.
Розглядаючи більш детально цю рефлекторну дугу безумовного рефлексу, при ураженні якої перш за все здійснюються кататонічні пози і взагалі моторика кататонії, слід вказати, що в основі цих порушень лежать ураження як сенсорних гангліїв, так і моторних вузлів. До сенсорним ганглиям цього рефлексу слід віднести дорсо-медіальне ядро зорового бугра (рис. 69), що має великі зв`язки з лобової часток, медіальний центр і пара- фасцікулярних ядро, пов`язані з стриарной системою, а також переднє ядро, що має відношення до цінгулюм. Всі названі сенсорні ядра при шизофренії глибоко страждають. Одночасно в стриарной системі відбуваються великі зміни малих і великих клітин путам (рис. 70). У хвостатом тілі частина великих клітин змінена. Крім того, глибоко уражуються клітини зовнішньої частини паллідум (рис. 71 і 72). Це вносить дуже істотну дезінтеграцію в автоматичну діяльність підкіркових вузлів і сприяє появі моторних порушень при кататонії. Завдяки своєрідному порушення стриопаллидарной системи тут не зустрічаються хореические і атетозні руху, властиві поразки стриарной системи, і немає ригідності, що спостерігається при ураженні внутрішньої частини паллідум. Але внаслідок порушення тонусу, що викликається дисфункцією знаходиться в патологічному стані стриопаллидарной системи, легко виникають ненормальні положення тіла, чудернацькі пози і руху. Оскільки одночасно з ураженням моторних вузлів страждає сенсорна частина рефлексу у вигляді ураження ряду таламических ядер, то здійснення тонічного рефлексу ще більш порушується. Звертає на себе увагу можливість тривалого збереження певної пози або положення тіла, що, мабуть, має підставу в порушенні сенсорної частини рефлекторної дуги і в автоматизмах кортико-стриопаллидарной системи. Все це дозволяє хворому тривалий час зберігати дану позу, так як вона найбільш відповідає існуючій іннервації і є відображенням наявного в даний момент порушення тонусу. Ця поза є результатом порушення входять в цей автоматичний акт апаратів і в силу своєї автоматичності може зберігатися досить довго, тим більше що сенсорний компонент дуги рефлексу завжди страждає.
Мал. 70. Шизофренія. Путам. У деяких ділянках цього ядра змінені не тільки великі, а й малі клітини. Вони зменшені в обсязі, мають мале ядро і нікчемні залишки розпадається протоплазми.
Таким чином, дуга безумовного рефлексу при кататонії завжди істотно порушується. Сюди входять також зміни субталамічного області з численним рядом емоційних вегетативно-судинних і обмінних порушень, які в значній мірі залежать від патологічного стану певних ядерних утворень - туберальной області, базальних ядер (рис. 73), люісова тіла (рис. 74), супраоптического ( рис. 75), паравентрикулярного (рис. 76) та інших ядер. Не менш глибоко уражаються дуги умовних рефлексів, що проходять через кору мозку. Можна припустити, що затримка в проведенні нервових імпульсів, що виникає в результаті глибоких морфологічних порушень в анатомічних шляхах дуг безумовних рефлексів, повинна важко відбиватися на функції кори. 
Мал. 72. Шизофренія. Зовнішня частина паллідум. Нерівна поверхня протоплазми клітин. Нісслевская субстанція в клітинах майже відсутня. Є подовжене, погано диференційоване ядро.
Мал. 71. Шизофренія. Зовнішня частина блідої кулі. Різке ураження клітин. Кількість їх зменшено, клітини малі, пікнотичним, витягнуті, протоплазма нерівна, ядро видовжене і звужене.
Значні розлади в інтегративну корковую діяльність вносяться тими змінами, які виявляються в структурі кори. Для розірваності мислення, ймовірно, можуть мати велике значення часті випадання груп клітин з утворенням порожнин, а також порушення зв`язків між окремими ділянками кори, що виражаються в зменшенні кількості радіальних і тангенціальних волокон в корі і численних доказах порушення тонких безмякотних волокон, що утворюють багаторазові веретеноподібні потовщення або вкрай виражені нерівності на всьому протязі волокон, що утворюють внутрікорковую мережу. Подібні потовщення, іноді зубчастого вигляду, стоншування і перерви інтракортикальна волокон (рис. 77) можуть певною світі відбиватися на інтегративної діяльності мозку і сприяти порушенню умовно-рефлекторної діяльності мозку. Однак при кататонії кора мозку не страждає всюди рівномірно і не змінюється однаково у всіх випадках. Оскільки вже при розвитку кататонії майже ніколи не буває повної ізольованості від галлюцінаторнопараноідних симптомів, контури анатомічних змін мозку при кататонії з галлюцинаторно- параноїдними проявами можуть значною мірою стиратися і створювати Картину набагато більшої поширеності патологічного процесу.
Мал. 73. Шизофрении. Клітини безіменній субстанції з ектопією ядра, зернистим розпадом протоплазми і сателлітозом.
Мал. 74. Шизофренія. Клітини субталамічного ядра (Люїса) сильно порушені в структурі (ектопія і пикноз ядер, зернисте зміна протоплазми, округлість клітин, значне розростання глії в окружності).
Але навіть при «чистої» формі кататонії не тільки уражаються премоторні області, а й випадають комплекси чутливих клітин. Якщо можна так висловитися, підстава, на якому розвивається психомоторний симптомокомплекс кататонії, дуже широкий, в нього входять як сенсорні (таламические), так і премоторні компоненти кори, Стриопаллидарная система і ретикулярна формація. Якщо ж розглядати психотичні симптоматику кататонії, то, без сумніву, її можна пояснити тільки більш широким порушенням гальмівних процесів і зміною зв`язку між безусловнорефлекторной діяльністю і сигнальними системами, а також великий роз`єднаністю в роботі першої і другої сигнальних систем.
Мал. 75. Шизофренія. Супраоптіческое ядро. Овальні форми клітини, що містять велику кількість ліпофусцину і ектопірованного ядра. Клітини вузькі, витягнуті, позбавлені хроматину.
Визнаючи встановлені І. П. Павловим закономірності, ми не можемо відмовитися від думки, що яри шизофренічною процесі важливу роль відіграють органічні зміни нервової системи. Як відомо, галюцинаторно-параноїдна форма поєднується з кататоническими симптомами, які можуть з`являтися і знову зникати, поступаючись місцем галюцинацій і маренні. Іноді прояви тих і інших симптомів настільки тісно переплетені між собою, що неможливо віднести захворювання до тій чи іншій формі шизофренії.
Ця зміна симптомів вказує, очевидно, що симптоми але мають для свого прояви міцного фундаменту, не фіксовані нерухомо в певних патологічних структурах, а є суто динамічними, рухливими, особливо в перший період хвороби.
Мал. 76. Шизофренія. Паравентрикулярное ядро. Багато клітини містять велике скупчення липофусцина і вузькі обідки хроматину у вигляді півмісяців на периферії цитоплазми.
Коли ж процес поглиблюється, то симптоматика стає більш фіксованою, і в певних структурах завжди можна встановити чіткі патоморфологічні зміни. Абсолютно ясно, що такі зміни, як набухання внутрішньоклітинних і міжклітинних фібрил, накопичення нісслевской субстанції і її витрачання, зміщення ядер, порушення взаімодеятельності між ядром і цитоплазмою, накопичення дезоксирибонуклеїнової кислоти, тимчасові структурні зміни в ядрі, полісом і ядерної мембрані, структурні особливості синапсів - все це процеси відновлювані, що коливаються, здатні слабшати і посилюватися. Звідси виходять коливання в діяльності клітинних комплексів кори і підкірки. У наступні роки хвороби фіксація процесів і зміни в клітинах стають міцнішими і незворотними. Кататонические симптоми протягом декількох років ле зникають, галюцинації та марення зберігаються і стають хронічними. Безсумнівно, при таких фіксованих процесах легше розшукати морфологічний субстрат в мозковій тканині, що ми і зробили, вивчивши нервову систему при важких хронічних формах галюцинаторно-параноїдний шизофренії. Ми отримали при цьому вельми демонстративні зміни систем волокон на препаратах, забарвлених по Палю. Названий метод забезпечує їй певну елективних завдяки спеціально застосовуваним хімічними інгредієнтами. Це виражено в кілька більш глибокому знебарвленні окремих мієлінових систем в центрі білої речовини півкуль. Знебарвлення певних груп мієлінових волокон, отримане на препаратах Паля, завжди підтверджувалося і іншими методами. Нами констатовано, що в чистих випадках кататонії демиелинизация волокон виступає досить помірковано, її прояви зосереджуються більше в премоторної зоні, де відзначаються зміни волокон між корою премоторної зони і стриарной системою, частково в білій речовині цінгулюм, а також під корою першої, другої і третьої лобових звивин в задніх відділах лобової частки.
У той же час галюцинаторно-параноїдні форми шизофренії без кататонических проявів, як і пов`язані з кататоническими симптомами, завжди характеризуються досить типовою анатомічної картиною. На ці факти перероджень мієлінових волокон раніше не звертали достатньої уваги. Тим часом зовсім ясно, що випадання і дегенерація клітинних груп не могли не викликати переродження волокон. Якщо вони у випадках з 2-6-місячним плином виражаються у відносно свіжих переродження, то при тривалості захворювання 3-6 років виявляються досить великі вогнища демієлінізації волокон в центральних відділах білої речовини півкуль. 
Мал. 77. Шизофренія. Часто спостерігаються зміни внутрікоркових волокон. Тонкі безмякотние волокна мають неправильної форми потовщення і вельми вирощені відмінності в калібрі.
Ці переродження волокон не є сплошнимі- багато волокна зберігаються, тоді як при вогнищевих пошкодженнях мозку іншими процесами випадання волокон відбувається в більшому масштабі. Ми помстилися, що замість з цим порушуються таламокортікальние зв`язку і дифузні таламические проекції, піддаються змінам висхідні центронетальние шляху формації. Безсумнівно є відмінності в ураженні таламо-кортикальних зв`язків при різних формах шизофренії. Як відомо, ядра зорового бугра мають різні проекції в кору і страждають неоднаково. Якщо переднє і дорсомедіальних ядра уражаються частіше при кататонії, то інші ядра зорового бугра, направляючі свої волокна переважно в сенсорну кору, частіше уражаються при галюцинаторно-параноидном формі шизофренії. Це питання підлягає подальшому вивченню.
Як відомо, при шизофренії больова, тактильна і м`язово-суглобова чутливість не страждає. Тому слід допустити, що ядра зорового бугра і нижележащие шляху і центри, що мають відношення до цих видів чутливості, не повинні бути значно порушені. Отже, в ураженні таламуса при шизофренії спостерігається відома вибірковість, яка не притаманна іншим органічним вогнищевим процесам. Оскільки, однак, процес при галюцинаторно-параноїдний формі захоплює кору мозку дифузно, не можна допустити, що волокна лобової частки залишаються інтактними, тим більше що нижня поверхня її значною мірою пов`язана з функцією нюху і лімбічної системою, а кора лобових часток має велике значення у всіх психічних процесах. Кора лобового полюса зазнає значних змін, як і всі інші області мозку при галюцинаторно-параноїдних формах шизофренії.
Вивчення цитоархітектоніки кори мозку дозволило переконатися в нерівномірному ураженні різних її відділів. Кора аналізаторів уражається з неоднаковою глибиною. Як вже було сказано, амонію ріг і гіппокампус в одних випадках вражені досить сильно. У них виявляють стислі, зморщені клітини, вузькі паличкоподібні ядра, дифузно фарбувальні протоплазму і пикноз ядер. В інших же випадках, досліджених нами, ця область збереглася досить добре. Так само неоднаково глибоко уражається кора потиличних, скроневих і тім`яних доль. У деяких наших спостереженнях кора нижньої тім`яної звивини і інтерпаріетальной борозни, полів 19 і 37 була вражена нерівномірно. Припустимо говорити про деяке акценті або посиленні морфологічного процесу цієї області, що може супроводжуватися відомим поглибленням специфічної клінічної симптоматики. Це акцентування процесу на певних областях мозку не повинно розглядатися як ізольований синдром. Навпаки, подібне поглиблення відбувається на грунті обміну і має вражати ці області, дифузно захоплюючи всю кору.
Якщо ми зіставимо всі отримані нами результати дослідження шизофренії з літературними даними багатьох авторів, які висловлюються про сутність шизофренії, то виступає з достатньою ясністю одна важлива сторона питання: що являє собою шизофренія в світлі сучасних анатомічних досліджень. Нами взята для повідомлення тільки невелика частина матеріалу, наявного в нашому розпорядженні, причому зверталася увага на чистоту процесу, на незалежність від впливу екзогенних факторів. Результат дослідження виявився вельми демонстративним в сенсі вибірковості ураження систем мозку, що, звичайно, пов`язано з неоднаковим біохімічним складом і чутливістю до токсичних чинників коркових полів і певних клітинних груп підкіркових вузлів і стовбурової частини мозку. Крім загальної дифузійної реакції великої кількості нейронів на змінений обмін, можна спостерігати появу більш глибоких вибірково-специфічних реакцій окремих областей і систем.
Наші дослідження показують, в якому широкому діапазоні коливаються зміни мозку при шизофренії, яке значне розходження існує між її формами і, отже, наскільки неоднаковий патогенез цих форм. Їх об`єднують залежність від обміну речовин і відсутність достатніх доказів їх екзогенного походження. Процеси демиелинизации і взагалі порушеного ліпоїдного обміну, мабуть, грають в розвитку патологічного стану мозку при шизофренії значно більшу роль, ніж їм надавали досі. Вивчаючи структурні особливості клітин при шизофренії, можна легко переконатися, наскільки великі в клітинах порушення білкового обміну і коливання в кількості і розподілі в протоплазмі нервових клітин дезоксирибонуклеїнової кислоти. Виявляється неоднакова реакція на інтоксикацію в патологічному процесі протоплазми і ядра. У той час як протоплазма розсмоктується і зникає, ядро клітини продовжує зберігатися, хоча і піддається морфологічних порушень. Ця картина проявляється утворенням так званих «голих» ядер.
Коливання в прояві структурних особливостей при різних формах шизофренії виявляються з достатньою об`єктивністю, але вони представлені далеко не повно, і потрібно ще багато роботи для уточнення цього питання. Знайдені факти не порушують нозологического єдності шизофренії, але дозволяють думати, що хоча основні обмінні процеси при шизофренії однакові, в них є якісь невідомі деталі, що допускають спільне існування кататонії і галюцинаторно-параноїдний форми. У багатьох випадках можливий перехід однієї форми в іншу з поширенням патологічного процесу на системи мозку, що залишалися деякий час неураженими. Вважаємо, що нові патогистологические і гістохімічні дослідження дадуть відповідь на це важливе питання.
Глибокий аналіз анатомічних змін мозку при шизофренії, проведений в останні роки, допомагає зрозуміти патологічні механізми, на грунті яких розгортається шизофренія. Підкреслюючи анатомічне відмінність в морфологічної картині мозку при кататонической і галюцинаторно-параноїдний формах шизофренії, автори цієї роботи, однак, не дотримуються думки про різне походження цих форм шизофренії. Можна також сказати, що при більш поглибленому вивченні кори мозку будуть знайдені причини розвитку своєрідною психічної картини кожної з цих форм. Але навіть якщо це буде зроблено, то і тоді не можна буде говорити, що це два різних захворювання, оскільки вони часто зливаються в одне захворювання і протікають спільно.
Отже, протиставлення цих процесів необхідно в анатомічному і біохімічному відношенні для того, щоб краще зрозуміти можливість злиття їх в одне ціле. Близькість їх така, що один варіант обміну може легко переходити в інший, викликаючи додатково поразки механізмів, властивих кататонії, і навпаки.
Крім того, ці порушення в обміні спочатку носять помірний характер, що дозволяє розраховувати на сприятливий вихід з хворобливого стану.
Оцінюючи морфологічну картину мозку при шизофренії, ми можемо відзначити цілий ряд змін в нервових клітинах і волокнах, які, але нашу думку, можуть вважатися ще цілком оборотними, ніж та може бути пояснено поліпшення.
У той період захворювання, коли виникають коливання процесу в ту або іншу сторону в сенсі погіршення або відновлення психічних функцій з переходом однієї форми захворювання в іншу, весь процес знаходиться ще в динамічному стані, боротьба організму із захворюванням ще здійснюється, ще живі сили опору організму, що розвивається процесу, організм знаходить ресурси для нівелювання свого обміну. Захисні сили гальмування ще великі, все знаходиться в динамічній рухливості пов`язаних з поточною діяльністю.
Але ось настає момент, коли захисні сили організму слабшають, Патохімічна зрушення більш не компенсуються. Деструктивні зміни нервових приладів стають стійкими.
