Основні дані про зміни мозку при шизофренії - патологічна анатомія і патогенез психічних захворювань

ОСНОВНІ ДАНІ ПРО ЗМІНИ МОЗКУ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ, ОТРИМАНІ ПРИ ВИВЧЕННІ П`ЯТНАДЦЯТИ КЛІНІКО-АНАТОМІЧНИХ СПОСТЕРЕЖЕНЬ
Міжнародний конгрес патогістології в Римі в 1952 р заслухав доповіді по патологічної анатомії шизофренії. Було опубліковано багато робіт, присвячених важливим структурним змінам мозку, які, на думку деяких авторів (Glees), можна вважати основою шизофренії. Серед інших повідомлень виділяються роботи О. Vogt з співробітниками, які продемонстрували зміни підкіркових вузлів, що грають велику роль в розвитку клінічної картини шизофренії. Glees зазначає, що на з`їзді була тенденція віднести шизофренію до органічних захворювань, тоді як раніше її вважали неорганічним процесом. Пояснюючи зміни при шизофренії порушенням клітинного обміну, звертали увагу на зміни ендокринного характеру.
Чи не встигло остаточно закріпитися думку про шизофренію як про органічне процесі, як уже виявилися цілковитими розбіжності з питання про етіологію і патогенез шизофренії, які до сих пір залишаються вельми невизначеними. Це положення особливо виявилося ще на Скандинавському конгресі психіатрів в 1949 р, але залишається і зараз. Охарактеризувати цей стан питання можна приведенням думок ряду авторів. Цікавим є висловлювання Lingiaorde: «Питання про шизофренію не буде вирішено, поки ми не звільнимося від спокусливої і помилкової концепції, що розглядає шизофренію як єдине захворювання. Поки ми вважаємо шизофренію однорідної (гомогенної) групою, ми ризикуємо дуже сильно відстати. Тільки тоді, коли ми відкинемо всі уявлення про неї як нозологічної одиниці, ми можемо сподіватися на повне розуміння істинної природи шизофренії. Малоймовірно, щоб ми знайшли спільний знаменник для всіх шизофренії. Психічні симптоми шизофренії не патогномонічним. Якоїсь симптом може бути патогномонічним для будь-якого типу шизофренії, аж ніяк не будучи характерним для всіх груп в цілому ». R. Vogt (1923) говорить, що головне в шизофренії полягає в зниженні, навіть відсутності інстинктів, а з іншого боку, у своєрідній формі явищ дисоціації, званих симптомами розщеплення, які наступають при ясній свідомості, і, нарешті, в типовому шизофренічного аутизмі. R. Vogt розуміє ступор як інтенсивну, примітивну захисну реакцію, а параноидное стан як ускладнений засіб захисту. Br el говорить про шизофренічною стані Крайньою оборони хворого і про «захисних факторах». Weigert (1941) висловлюється про шизофренію як «про втечу неповноцінного і підвищено чутливого індивідуума від нестерпної дійсності». Hoskins (1931) висунув формулювання шизофренії «як стійкого сновідного стану ... захисну реакцію сензитивного суб`єкта на почуття особистої нездатності відповідати власним стандартам». У монографії 1946 р, він вважає шизофренію «кінцевим результатом загальної нездатності пристосовуватися».

Beliak і Willson в 1947 р наступним чином сформулювали свій погляд: «Шизофренія ... є реакцією недостатності., Типовою для людського організму, нездатного до адекватної соціальної діяльності». Пояснення розвитку злоякісної прогресивної шизофренії органічного типу з залишкової деменцією і розщепленням особистості, на їхню думку, потрібно шукати в невідповідності між інтенсивністю і тривалістю стресу (при впливі будь-якої шкідливості) і опором, т. Е. Між потребою і здатністю.
Відповідно до відомої психологічної теорії, шизофренічні явища розщеплення виникають із не зовсім пригнічених комплексів асоціацій з сильним емоційним зарядом, який, мабуть, забезпечується енергією з зорового бугра і гіпоталамічної області. При тривалому сутінковому стані з постійним переважанням комплексу починає домінувати комплекс, а особистість все більше слабшає. При тривалому порушенні здатності до концентрації і динамічної енергії особистості в певних умов у схильних індивідуумів можуть проявитися шизофренічні симптоми дезінтеграції (розщеплення). Здатність концентрації залежить від реактивності та обміну клітин. Порушення структури особистості може бути викликане багатьма моментами: інфекцією, інтоксикацією, порушенням кровообігу, ендокринними захворюваннями, порушенням проміжного обміну і виснаженням.
Lingjaerde каже, що без схильності чи можна уявити розвиток шизофренії. Шизофренія є співіснуванням і взаємодією фізичного і психічного, ендогенних і екзогенних факторів, схильності і реакції. Розвиток зумовлюється частково нахилом, частково додатковими випадковими ускладненнями. На думку Lingjaerde, немає реальної різниці між «генуинной, ендогенної» і симптоматичної на шизофренію. Існує величезний матеріал, який вказує на гетерогенність етіології і патогенезу шизофренії (Beliak, 1948- Cameron, 1947- Hoskins, 1931), причому «ендогенна шизофренія» буде розвиватися за типом «криптогенной епілепсії», т. Е. Поступово звужуватися і, нарешті, повністю зникне. Lingjaerde вважає, що кількість енцефалітів при шизофренії буде набагато більше, ніж передбачалося раніше.
Ми коротко зупинилися на сучасних висловлюваннях ряду авторів з приводу походження шизофренії, так як без цього неможливо було б намагатися вирішити взагалі будь-які проблеми шизофренії. Якщо ми хочемо застосувати відомий анатомічний підхід до вирішення деяких завдань розвитку шизофренії, то треба точно знати погляди сучасних авторів і зрозуміти негативні і позитивні сторони їх концепцій. Не випадково, що після появи робіт, присвячених відмежування шизофренії як нозологічної групи, поступово настав перелом, який привів до уявлення про шизофренії як про низку окремих незалежних форм з різною етіологією і, ймовірно, різним патогенезом, так як можливість впливу інфекції на розвиток шизофренії стала все більш наполегливо доводитися поруч авторів.
Все це говорить про необхідність нового ретельного патогістологічного дослідження шизофренії, бо анатомія може дозволити багато завдань з достатньою об`єктивністю, що, безсумнівно, послабить ту невизначеність, яка зараз існує в уявленні про розвитків шизофренії. Не випадково рамки нозології шизофренії так безжально ламаються. Це випливає з невизначеності її патогенезу, суперечливих даних біохімічних пошуків і, може бути, неповноцінності і деякої туманності анатомічних досліджень. У зв`язку з цим останнім часом деякі дослідники почали з усією серйозністю за пошуки вірусу шизофренії. Це обставина сама по собі вимагає, нарешті, від патогістології висловити певну думку про характер шизофренічного процесу.
Чи не диктується це прагнення до пошуків інфекційного початку шизофренії бажанням знайти вихід з неприпустимого стану, коли дослідник обмежується лише спостереженнями клініки шизофренії? Головне в проблемі шизофренії полягає в тому, що ще до сих пір відсутні точні анатомічні опису змін мозку при шизофренії. Це дозволяє говорити про відсутність або необов`язковості морфологічних змін і вдаватися до психологічної трактуванні ряду симптомів, в тому числі розщеплення особистості і аутизму при шизофренії. До сих пір не було навіть точних анатомічних даних про причини появи вигадливих поз, порушеннях тонічних рефлексів, про больовому синдромі і відчуттях нестерпних страждань, про причини наявності переживань, пов`язаних з уявної загибеллю організму хворого. Ми повинні відзначити, що на противагу цьому в неврологічній клініці вже давно в анатомічному плані з`ясовані причини, що зумовлюють гіперкінези, тремор, ригідність м`язів, торзионная спазм, больові синдроми та ін.
Немає нічого дивного, що при відсутності чіткого клініко-анатомічного уявлення і точного патогістологічного пояснення ряду проявів шизофренії все ще продовжують з`являтися такі трактування симптомів цього важкого захворювання: «Явище розщеплення, що виникає з не цілком пригнічених комплексів асоціацій з сильним емоційним зарядом- глибокі емоційні переживання НЕ можуть бути задоволені, але і не забуваються, вони весь час виснажують енергію і вступають в конфлікт з тенденцією до гармонізації, властивої організму ». При цьому, однак, не пояснюється, як таламическая і гипоталамическая області, що знаходяться при шизофренії в стані глибокого порушення структури клітин і викликають численні переродження аферентних і еферентних зв`язків, забезпечують кору особливою енергією. Чи не вказується також, яким чином «вельми динамічно діючі комплекси» можуть виникати в мозку, коли в його матеріальної структурі при уважному вивченні виявляються переродження сочетательних і комісуральних систем в півкулях.
Ці обставини не можуть більше перебувати поза нашою увагою. Ясно, що рішення проблеми шизофренії неможливо тільки психологічним шляхом. Ми вважаємо, що і мікробіологічні дослідження в області шизофренії не приведуть до виявлення її ЕТІОЛОГІЇ.
Нам здається, що дослідження шизофренії було б почати з спроб дати максимально повне і точне клініко-анатомічний опис шизофренії і абсолютно реально пояснити хоча б головні її симптоми. Після цього можна буде розмежувати різні форми шизофренія в рамках точного клініко-анатомічного аналізу і значення недостатності функцій організму в цілому щодо появи чинників токсичного впливу на центральну нервову систему. Це буде, мабуть, найбільш реальний шлях дослідження.
При вивченні літератури з патологічної анатомії шизофренії видно, як удосконалювалися наші знання з цього питання. Раніше вважали можливим взагалі заперечувати органічну сутність шизофренії і будували вчення про шизофренію тільки на підставі клінічних спостережень. Зараз вже не можна більше обходитися без точного клініко-анатомічного опису, якщо ми хочемо звільнитися від багатьох помилок, зроблених в процесі спроб з`ясувати розвиток шизофренічного процесу. На жаль, у зв`язку з обмеженим обсягом книги ми не можемо дати критичний аналіз усіх колишніх, іноді дуже цікавих морфологічних робіт по шизофренії. Прагнучи викласти ПОВНІСТЮ свій оригінальний матеріал по дослідженню шизофренії, ми змушені зробити тільки найнеобхідніші посилання на літературу.
Цілком природно, що клініка шукала в анатомії об`єктивні дані для своїх побудов і для пояснення симптомів шизофренії. Відмежування шизофренії як нозологічної форми часто зустрічало утруднення, так само як її розподіл на різні групи. Переходи однієї форми шизофренії в іншу і можливість майже повного одужання після багатьох пет хвороби, а також відоме схожість з деякими прогресивно поточними системними процесами утрудняли виявлення певного морфологічного субстрату цього захворювання.
В даний час, як відомо, немає чіткого уявлення про патогенез шизофренії, в зв`язку з чим певною мірою неповноцінні і сучасні методи лікування цього важкого процесу. Є підстави думати, що причиною таких недоліків в наших знаннях в значній мірі є неповна характеристика анатомічної картини даного захворювання і не цілком встановлене місце для властивих йому патогистологических змін з боку мозку серед інших дегенеративних процесів нервової системи. Ймовірно, що існує невизначеністю опису морфологічної картини мозку при шизофренії можна пояснити і думка деяких фахівців про це захворювання, як про викликаний невідомою вірусною інфекцією.

Після численних досліджень встановлено, що шизофренічний процес як би не має будь-яких специфічних анатомічних особливостей, які дозволили б виділити його з ряду дистрофічних захворювань мозку. Як вказується в літературі, для шизофренії характерні досить великі зміни клітин в корі мозку зі значним розрідженням їх в певних шарах. Особливо звертає на себе увагу ареактивность глії і ретикуло-ендотеліальної системи. Таким чином, шизофренічний процес, за цими даними, не залежить від будь-якої інфекції, але представляє аутотоксіческую енцефалопатію.
Всі ці вказівки в значній мірі важливі і можуть бути неодноразово перевірені. Великою заслугою дослідників-нейрогістологією, що займалися цим питанням, є відмежування справжньою шизофренії від шизофреноподібних синдромів і досить тонка морфологічна характеристика як шизофренії, так і близьких до неї станів (П. Е. Снесарев, 1959- В. К. Білецький, 1937 Л. І. Смирнов, 1956).
Проте в даний час нас не може задовольнити таке опис основних патогистологических ознак шизофренії, хоча свого часу вони були певним досягненням морфологічної науки. Причиною цього є відсутність точних даних про поширеність структурних порушень в корі мозку: чи завжди вони займають певні ділянки мозку або можливі будь-які варіанти в цьому плані. Було б дуже бажаним встановити, які ділянки мозкової тканини уражаються болючим процесом більше і які менше і чи є яка-небудь закономірність в цьому відношенні. Залишається невідомим також в анатомічному плані характер взаємин між станом мозку при шизофренії та морфологічної картиною з боку внутрішніх органів і внутрісекреторние апарату.
Дозволити всі ці питання не так просто, як здається на перший погляд, якщо взяти до уваги динамічність захворювання і велике різноманіття морфологічних даних.
У невропатологіческой практиці ми нерідко зустрічаємося з різного роду як би аутоінтоксикацією, що супроводжуються ураженням мозку з певного роду вибірковістю процесу. До цих захворювань ми відносимо всі прогресивно поточні НЕ інфекційні захворювання, переважно вражають одні і слабо зачіпають інші системи. Багато з них мають таку ж саму недостатню реактивність глії і ретикулоендотеліальної системи, яка спостерігається при шизофренії. Отже, цим процесам властива відносна вибірковість ураження систем і центрів мозку з цілком окресленими клінічними синдромами.
Цілком природно вимагати для чіткого уявлення про шизофренічною процесі, щоб для його складної симптоматики були точно встановлені не тільки характер, по і поширеність патогистологических змін в корі і стовбурової частини мозку. Беручи до уваги певну симптоматику для кожної форми шизофренії, можна допускати деяке розходження в патогистологических особливості цих форм, по це ладо ще довести. Поки ж слід зауважити, що навіть для найбільш часто зустрічається параноидно-галлюцинаторной форми шизофренії не встановлено будь-якої переважної вибірковості ураження цітоархітоктоніческіх полів кори мозку. Невідомо також, чи завжди і в яких саме відділах уражається стовбурова частина мозку при цьому процесі. Відсутність відомостей призводить до неясності розуміння морфологічної сутності його при високій динамічності клінічних симптомів.
Дослідження кори головного мозку по цітоархітектоніческі полях може дати більш ефективні результати тільки в тому випадку, якщо воно буде проводитися спільно з вивченням проекційних і асоціативних шляхів, мабуть, глибоко змінюються при шизофренії, що відповідає тяжкості процесу, тривалості його перебігу і результату в слабоумство . В цьому плані і були зроблені наші патогистологические дослідження ряду випадків шизофренії з коротким і тривалим перебігом.
В даний час нас не задовольняють дослідження, в яких нервова діяльність при шизофренії вивчається сумарно, недифференцированно. У той же час абсолютно невиправданий і такий метод дослідження, коли з мозку бралося тільки кілька шматочків для морфологічного вивчення і по ним намагалися встановити характер патологічного процесу. Слід зазначити, що різним нервовим центрам стовбурової частини мозку і клітинним структурам коркових полів притаманні специфічні особливості обміну речовин, тому реакція їх на різні види інтоксикації повинна бути дуже різною. Якщо визнати, що шизофренія є аутоинтоксикацией, то цілком ймовірно припустити і різну реакцію численних відділів центральної нервової системи на цей токсикоз, а звідси можна допустити і різні картини морфологічного процесу при шизофренії. Існуюча можливість різного реагування різних відділів центральної нервової системи на одну і ту ж інтоксикацію не говорить проти єдиної нозологічної сутності шизофренії, але висуває проблему вивчень порушення окремих клітинних комплексів і з`єднують їх волокон для кожної форми шизофренії. Отже, не буде нічого несподіваного, якщо ми виявимо неоднакову реакцію різних клітинних груп на патологічний процес, тому що основна маса реакцій залишається єдиною, змінюються лише деталі. Вже зараз багато зроблено для з`ясування причин різної реакції ряду відділів мозку на різні токсикози, але ще багато чого залишається поясним. Таким чином, всебічне вивчення реакцій різних ділянок тканини мозку на інтоксикацію, порушень в структурі їх зв`язків між собою, варіабельності і глибини цих морфологічних уражень є невідкладним етапом в дослідженні складної проблеми шизофренії.
Вивчення мозку при шизофренії, проведене нами на великих фронтальних зрізах через ціле півкуля, дозволило зробити певні висновки щодо характеру анатомічного процесу при шизофренії. Цей морфологічний метод досі нс отримав достатнього поширення в області вивчення анатомії психозів, хоча їм широко користуються для вивчення співвідношення пухлин мозку і навколишнього тканини або дослідження перероджень систем волокон при розм`якшення і травмах мозку. На тотальних зрізах через півкуля можна було вивчити не тільки цитоархітектоніку полів, але і переродження різних систем волокон при хронічних дистрофічних процесах, що закінчуються дефектним станом, т. Е. Глибоких незворотних психічних порушенням, в основі Якого, безсумнівно, лежать великі морфологічні зміни нервової тканини.
Можна припускати, що прогресивно розвиваються так звані системні виборчі переродження, описані в курсах нервових хвороб, що стосуються спинного мозку, стовбурової частини мозку і мозочка, можуть спостерігатися також і в півкулях головного мозку. Однак цього не було приділено достатньо уваги до теперішнього часу, а тим часом це один з важливих шляхів для вивчення великої клінікоанатоміческой патології психозів. Такий метод детального вивчення систем може привести до реальних результатів і виявити необхідні ланки в варіантах психічної патології, доведеної до вираженого дефекту або стоїть на межі з ним.
Абсолютно ясно, що починати вивчення мозку з аномалій в цитоархітектоніка з її вельми великий варіабельністю технічно надзвичайно важко. Навпаки, знання поширеності та вибірковості перероджень певних систем дуже сильно полегшує вивчення патології мозку. Воно охороняє від помилок в розумінні вічно мінливої і важко обліковується цітоархітектоніческі патології численних полів мозку, тим більше що ці поля не змінюються в цілому, а відбувається лише випадання окремих груп клітин, що приводить до запустіння в корі. Розтин патології систем мозку півкуль при різних психозах і виділення окремих клініко-анатомічних синдромів здатні сприятливо відбитися на класифікації психозів, що ведуть до дефектного стану.
Крім того, як нами в даний час встановлено, у багатьох стадіях прогресивно розвивається шизофренічного процесу переродження систем півкуль може бути виявлено методом Марки або Вейгерта-Паля і додатковими методами забарвлення осьових циліндрів (методи Більшовского, Кампаса) і м`якушевих оболонок (методи Гліс, Мейера, Авцина). Малодоступний через дорожнечу для великих блоків метод імпрегнації осмієм при правильному його вживанні і грамотному виключення артефактів може надати важливе сприяння в розумінні дегенеративного процесу в ранній період шизофренічного захворювання. Використовуючи цей метод при обробці цілих півкуль мозку, можна добути солідні відомості, що характеризують певні нозологічні форми патології мозку.
Спочатку ми наводимо дані про досить великому анатомічному матеріалі - 28 випадків шизофренії, з яких було відібрано тільки 15, які по рельєфності і чіткості анатомічної картини характеризують клінічну симптоматологію шизофренічного процесу. Діагноз шизофренії в цих випадках досить точно встановлений при тривалому спостереженні в лікарнях. З цього матеріалу виділено 13 випадків, які не супроводжувалися запальними або токсичними процесами, і до них додано тільки 2 випадки, де клінічна картина шизофренії підтверджувалася протягом декількох років і тільки після цього з`явилося інфекційне захворювання в одному випадку і злоякісна пухлина внутрішніх органів в іншому.
При патогистологическом дослідженні було звернуто особливу увагу на стан глії і реакцію мезенхімальних тканини і судин. У всіх описаних випадках ретельне дослідження не встановило жодних змін, окрім вікових, з боку судин і оболонок мозку, які говорили б про існування поруч з шизофренією інфекційного процесу. Стінки судин мозку не потовщені, в периваскулярних просторах не виявлено інфільтратів. Крім зернистих куль клітин, не вдалося знайти близько судин будь-яких формених елементів. У деяких випадках можна було спостерігати невелику порозность судинних стінок і розширено капілярів. При гострих формах шизофренії зі смертельними наслідками в патоморфологической картині судинний фактор досягав великій мірі розвитку. Набряк речовини мозку і кровонаповнення судин, що супроводжувалися нерідко невеликими крововиливами в оболонки і тканину мозку, завжди виявлялися при аутопсії цих форм. Однак і в зазначених спостереженнях в мікроскопічно розширених періваскулярпих просторах не спостерігалося ніяких запальних інфільтратів.
Стан глії при шизофренії було досить докладно вивчено П. Е. Снесаревим і В. К. Белецким, М. М. Олександрівської (1950). Детально викладено характер її реактивності при цьому захворюванні. Ці дослідження в даний час залишаються повноцінними, і наш матеріал повністю підтверджує основні висновки авторів. Незважаючи на значні зміни клітин нервової тканини і дистрофію нервових волокон, характерним для шизофренічного процесу залишається ареактивность глії. Однак цей факт не є якоюсь особливістю мозку шизофреніків, так як ареактивность глії взагалі властива багатьом системним процесам мозку, описаним як «спадкові» або ендогенно-обмінні захворювання.
Астроцитарна глия при шизофренії нерідко виявляє помірну проліферацію і посилення волокнистості в області найбільшої атрофії клітин або в білій речовині в зоні старих дистрофічних волокон (забарвлення по Кахаль і Гольцер). В окремих випадках в молекулярному шарі можна бачити вогнищеві розростання глії, посилення мережі гліозних волокон- нерідко окремі волокна досягають III шару кори. Забарвлення на глію по Снесарева виявила, що частина гліозних клітин має регресивний тип будови з пікнозом ядер, накопиченням в цитоплазмі зернистості і амебоідозом. Зміни олігодендроглії в основному атрофічного характеру. Вона містить малу кількість тонких відростків, частиною в стані фрагментації. Нерідко зустрічаються олигодендроглиоцитов з деяким потовщенням і округлістю відростків.

Мал. 1. Шизофренія. Кора головного мозку. Огрубіння Нейрофібрилярних апарату в нервовій клітині. Забарвлення по Біл`шовскому.

Це особливо стосується тих випадків, коли шизофренія протікала з інтоксикацією на тлі хронічного інфекційного процесу або злоякісної пухлини. Забарвлення по Мійагава не виявляється збільшення кількості клітин мікроглії і потовщення їх відростків. Відростки мікроглії залишалися тонкими і іноді знаходилися в стані розпаду.
Наші дослідження частково були направлені на те, щоб знайти в клітинах кори більш-менш характерні для шизофренії морфологічні зміни, які виділяють її з інших процесів. Загальновідомо, що тільки деякі захворювання центральної нервової системи мають деяку специфіку в морфоструктури (хвороби Тей Сакса, Альцгеймера, Піка, Упферріхта, Дауна та ін.). Ряд захворювань, подібних за характером і походженням з шизофренією, не має цих відмінностей. Нами виявлені в деяких клітинах при шизофренії набухання елементів фибриллярного апарату (рис. 1), які в подальшому піддаються фрагментації і розпаду на противагу хворобі Альцгеймера, коли роздуті і покручені внутрішньоклітинні нейрофібрили зберігаються після руйнування цитоплазми і залишаються до кінця життя хворих. Цілком природно було очікувати цього набухання фібрил в клітинах, так як осьові циліндри багатьох волокон в білому і кірковій речовині при шизофренії дуже часто веретеноподібно товщають, що може відбуватися під впливом ацидозу тканин в організмі на грунті порушення білкового і вуглеводного обміну.
Інші зміни клітин кори і підкірки виражаються в набряканні протоплазми і ядра, зміщенні ядра до периферії, зникнення нісслевской субстанції, вакуолизации клітини і накопиченні в клітинах ліпоїдних речовин. Клітини нерідко зморщуються (рис. 2), звужуються, стають пікнотичних і мають в цей період покручені відростки, що простежуються на великій відстані від клітини (рис, 3).

Мал. 2. Шизофренія. Дистрофічне стан клітин в зовнішній частині паллідум. Клітини зменшені в розмірах, зморщені, нісслевская субстанція лизировать. Забарвлення по Ніселю.

Мал. 3. Шизофренія. Третій шар кори головного мозку (премоторная область). Глибоко змінені нервові клітини. Явища дистрофії, пікнозу, ектопії ядра. Багато Клітин-тіней або зникаючих клітин. Забарвлення по Нісль.

Поступово клітина втрачає забарвлення, протоплазма руйнується, тала клітина ще довго існує серед інших, більш збережених. Позаклітинний фібрилярний апарат також піддається руйнуванню, місцями з потовщенням нейрофибрилл, і потім фрагментируется і розпорошується. Потовщень осьових циліндрів в корі і підкірці особливо багато в тих випадках, коли процес має гостру і підгостру течію.
У мозку особливо піддаються зміні верхні, II і III шари кори, але V шар також сильно страждає. Шар зерен нерідко стає більш вузьким. Що ж стосується VI шару кори, то іноді він досить сильно розріджене, в інших же випадках його клітини зберігаються задовільно. Треба зауважити, що в одному і тому ж полі клітини пошкоджуються неоднаково: то випадання клітин дуже широко, то їх кількість наближається до норми. Це викликає необхідність переглядати і фотографувати коркові поля на багатьох зрізах і різних ділянках кори в межах даного нуля, щоб оцінити його стан. Як відомо, при випаданні клітин часто виникають місцеві запустіння в корі, особливо у верхніх її шарах. Іноді серед атрофованих великих пірамідних клітин Ш шару зустрічаються окремі добре збережені елементи-вони здаються навіть кілька гіпертрофованими. У передній центральній звивині серед нормальних нервових клітин можна бачити явно патологічні - одні з них виявляються набряклими зі зміщеним ядром, інші зморщені, пікнотичним, з погано виділяється ядром, з штопорообразно звитими відростками. Можливо, що набухання клітин представляє первинне зміна, а зморщені, атрофовані нагадують клітина ретроградно змінені.
Методом широких фронтальних зрізів через ціле півкуля вдалося обстежити цитоархітектоніку багатьох полів мозку при шизофренії. Так як зрізи проходили через всі поля і в різних місцях, то з`ясувалася нерівномірність ураження клітин даного нуля, так як нарівні з глибоко зміненими існували клітини, близькі до норми. Це показує, що при нерівномірному ураженні клітин могла в достатній мірі зберігатися компенсація функцій загиблих гангліозних клітин.
Суттєво важливим питанням для розуміння шизофренії є знання про поширеність патоморфологического процесу в корі мозку. Абсолютно ясно, що вся кора мозку в цілому бере участь до психічної діяльності і думка є продукт діяльності всього мозку, але, без сумніву, кожен аналізатор вносить свою частку в цю складну роботу. Чи не торкаючись поки питання про значення морфологічної деструкції ядра кожного аналізатора в психопатології шизофренії, можна сказати, що глибина і широту патогистологических змін сенсомоторного, слухового, зорового, нюхового і смакового аналізаторів внесок є дуже суттєві риси в країни, що розвиваються психічні порушення при шизофренічною процесі. Тому цілком природно було звернутися до пошуків порівняльної глибини і тяжкості ураження кіркових полів мозку, тим більше що ужо встановлена нерівноцінність окремих ділянок кори мозку в біохімічному відношенні. Отже, можна припускати неоднакову реакцію норкових полів на аутоінтоксикації при порушенні обмінних процесів в організмі.
При дослідженні серії зрізів кори вивчених нами випадків шизофренії і ретельному порівнянні їх з нормальною корою встановлені далекосяжні зміни в цітоархітектоніческі структурі коркових нулів. Сила цього патологічного деструктивного процесу коливалася не тільки в корі окремих аналізаторів. При порівнянні кори різних областей мозку виявилося, що вона уражається нерівномірно, хоча характер змін клітин залишається одним і тим же.
При порівнянні окремих коркових полів виявилося, що найбільш глибоко порушувалися поля 40, 39, 37, 21, 9, 46. Це можна було встановити у всіх випадках параноидно-галлюцинаторной форми шизофренії. Глибина ураження поля 7 (верхня тім`яна звивина), полів 19 і 18 (потилична частка), полів 20 і 22 (скронева частка) і Амона роги значно колебалась- виявлялася то задовільна, то зазнала глибоких змін структура. Виявилося, що при огляді і порівняно ряду випадків шизофренії (а при подальшому дослідженні кількість їх буде зростати) деструктивний корковий процес досить мінливий і динамічний. Необхідна подальша, вельми грунтовна розробка цього питання і складання окремих цитоархитектонических карт кожного випадку для виявлення неоднакового участі коркових полів в розвитку шизофренічного процесу.
Однак вже при перших кроках в цій області можна відзначити нерівномірність ураження кіркових полів при шизофренії та переважне ураження деяких з них. Цілком природно, що така різниця в ураженні кіркових структур мозку знайшло відображення в порушенні мієлінових волокон. Маючи на увазі глибину ураження верхніх шарів кори і великих пірамідних клітин III і V шарів, можна не сумніватися в важких зміни провідних шляхів мозку. Дійсно, при вивченні препаратів, забарвлених але Палю, були виявлені важкі переродження волокон з певною локалізацією. Оскільки переродження повторювалися в багатьох досліджуваних випадках, залишалося визнати закономірність цього явища.
При вивченні перших 15 випадків шизофренії встановлено, що переродження систем мозку, знайдені при фарбуванні по Палю або по Марки при тяжкому перебігу галюцинаторно-параноїдних форм шизофренії, часто спостерігаються, нерідко досягають великих розмірів і є цілком об`єктивно доведеними.
Системи волокон ташке перероджуються в більш ранній період шизофренії, але в цей період зміни виявляються іншими забарвленнями. Свіже переродження систем, насичені осмієвою кислотою, спостерігається як в ранній період шизофренії, так і в більш пізній, що говорить про безперервне посилення процесу (рис. 4).
У зв`язку з поразкою в корі мозку головним чином великих пірамідних клітин III і V шарів, що утворюють довгі асоціативні волокна півкуль і комісуральні волокна мозолистого тіла, можна сказати, що при шизофренії найбільше перероджуються саме ці системи, Відповідно з цим на контрастних Палевскі препаратах, приготовлених з великих фронтальних зрізів через тім`яні і скроневі частки мозку, виступає блідо пофарбовану ділянку (рис. 5) шириною 2X5 см посередині білої речовини мозку (зовнішній сагиттальний шар). Він відмежований від кори широким шаром коротких ассоціаціонних і П-подібних волокон. Ці ж системи довгих дугоподібних волокон Демієлінізуючі в скроневих і потиличних частках у вигляді трикутників назовні від нижнього поздовжнього пучка. Відповідно в задньому відділі мозолистого тіла знаходяться численні пучки перероджуються волокон.
У задньому стегні внутрішньої сумки на препаратах, імпрегпірованних по Марки, виявлені численні переплітаються один з одним переродження волокна, що мають відношення до таламокортікальную зв`язків. Ззаду від цієї ділянки в ретролентікулярной частини значна частина перероджуються подокон направляється до кори скроневих звивин. На Палевскі препаратах в цій області відмічається значно виражена демиелинизация.

Мал. 4. Хвора М. Шизофренія. Головний мозок. Зріз через тім`яну частку лівої півкулі. Переродження волокна в білій речовині. Забарвлення по Мірки.

У меншому розмірі за забарвленням по Вейгерту-Палю демиелинизация волокон виявляється в центрі білої речовини лобових часток. У деяких випадках під корою першої і другої лобової звивини виявляється дугообразно вигнутий ділянку позбавлених мієліну волокон. Фронто- окціпітальной пучок в деяких випадках виступає у вигляді блідого напівмісячний над хвостатим тілом. Взагалі слід зауважити, що при галюцинаторно-параноїдних формах переродження волокон в білій речовині лобових часток нерідко менш виражено, ніж в інших частинах, і іноді виявляється важко. Як показала забарвлення по Марки, він часто містить дегенеративно змінені волокна. Дуже добре простежуються на осмієва препаратах у випадках з більш коротким перебігом захворювання (5 місяців) переродження волокна вертикального пучка, що з`єднують скроневу і тім`яну частки, і волокна, що йдуть від поля 37 до супрамаргінальной і ангулярного звивинах (поля 40, 39, 7). У всіх випадках галюцинаторно-параноїдний форми шизофренії волокна нижнього поздовжнього пучка і тапетум піддаються значним змінам. На Палевскі препаратах виступає значне збліднення їх забарвлення. У більш ранній період шизофренії при фарбуванні осмієм постійно виявляється вельми значна демиелинизация волокон по всьому шляху цих систем, що представляють фактично важливий колектор довгих сочетательних систем в глибині мозку, що з`єднує кору скронево-потиличної-тім`яних областей мозку. На препаратах можна бачити, як деміелінізірованних волокна цієї системи у вигляді широкої стрічки огинають задній і нижній роги бічного шлуночка півкуль і близько підходять до шпорної борозні (поле 17) і Амона рогу, що, безсумнівно, відбивається на функції зорового і нюхового аналізаторів.

Мал. 5. Шизофренія. Фронтальний зріз через скроневу довго. Демієлінізація систем в центральних відділах білої речовини тім`яної та скроневої часток. У скроневій частці процес демієлінізації волокон поширюється на другу і третю скроневі і гиппокампального звивини. Морфологічний процес носить виборчий характер. Біла речовина першої скроневої звивини збережено.

Демієлінізації волокон, що входять в системи хвостатого тіла, путам, паллідум і червоного ядра, нам не вдалося досить об`єктивно виявити при цій формі. На противагу цьому системи таламокорт (скельні і кортікоталаміческіе виключно сильно уражаються як в ранній, так і в пізній період галюцинаторно-параноїдний форми шизофренії. Імпрегнація осмієм області зорового бугра виявляє виняткову насиченість нейтральними ліпоїдами його клітин. У деяких випадках, коли більш детально вдалося дослідити стволовую частина мозку, була виявлена демиелинизация волокон проекційних
систем мозку. Численні короткі переродження пучки волокон, насичені по Марки в чорний колір, перебували в задньому стегні внутрішньої сумки і піднімалися догори в тім`яну частку у вигляді тенти шириною 1 см. Ближче до кори кількість довгих і коротких відрізків перероджуються волокон ставало більше. Під корою інтерпаріетальной борозни виявлено значне скупчення пучків змінених волокон в воротах або при вході в першу і другу тім`яні звивини. Тут проходить велика кількість перероджуються волокон, які в значній мірі оточують іптерпаріетальную борозну, проникають до самої кори і частково простежуються всередині коркового речовини цих звивин.
При вивченні білої речовини головного мозку при шизофренії можна зробити наступний висновок. На додаток до відомих даними колишніх дослідників, заключавшимся в вказівках на відсутність скільки-небудь переконливих проявів запальних змін в тканини мозку, дистрофічних змінах клітин в певних шарах кори і ареактівності глії, нами встановлені характерні переродження систем волокон.
У літературі також нерідко можна зустріти вказівки на переродження мієлінових волокон кори і білої речовини мозку при шизофренії, що цілком зрозуміло при наявності глибоких дистрофічних змін в клітинах кори мозку, що вже давно було доведено.
Широко застосувавши метод забарвлення за Вейгерту-Палю і по Марки, нам вдалося з достатньою виразністю виявити глибину і силу демієлінізуючого процесу в системах мозку і встановити, що його можна бачити як в найбільш ранній, так і в найпізніший період галюцинаторно-параноїдний форми шизофренії. Чим в більш пізній період захворювання вивчається мозок, тим більш виразною і глибокої стає демиелинизация, виділяючись на тлі краще збереглися підкіркових U-образних систем волокон і зв`язків стриарной системи.
Поразка систем сильніше виражено в тім`яних, скроневих і потиличних областях.
У лобових долях воно менше виступає при галюцинаторно-параноїдний формі, але безсумнівно існує. Тільки в деяких випадках про тривалим перебігом переродження в лобових частках досягали великій мірі.
Демієлінізація довгих дугоподібних систем створює уявлення про вибірковість переродження волокон при галюцинаторно-параноїдний формі шизофренії і особливо глибокому ураженні зв`язків кори з зоровим бугром в усі періоди розвитку. Своєю реальністю і виразністю демиелинизация зазначених систем становить характерну рису параноидно-галлюцинаторной форми шизофренії. Ця особливість і глибина змін довгих дугоподібних, сочетательних систем, безсумнівно, можуть служити відмінними ознаками галюцинаторно-параноїдний форми шизофренії від інших захворювань шизофренічного ряду.
Порівнюючи препарати, забарвлені але Вейгерту-Палю, з такими ж препаратами при однаковій фіксації в мюллерівський рідини, виготовленими з мозку хворих іншими захворюваннями (алкоголізм, цистицеркоз та ін.), Ми не спостерігали такої демиелинизации систем волокон у відповідних відділах. Артеріосклероз, сифіліс мозку і різні нейроінфекції мають переважно вогнищевий характер ураження. Однак і при окремих формах шизофренії нами також не розпізнається з достатньою рельєфністю демиелинизация систем. Про ці формах мова буде йти в наступних розділах.