Симптом марення в клініці параноїчної форми шизофренії - патологічна анатомія і патогенез психічних захворювань

Відео: Психічні розлади або просто психопатія

Е. П. Каменева
Параноидная (і галюцинаторно-параноїдна) форма шизофренії в період свого розвитку клінічно характеризується наявністю симптому марення в якості основного симптому, якому супроводжують зазвичай і деякі інші прояви. Отже, в цій формі домінуючим є параноїдний або галюцинаторно-параноїдний синдром. Ця форма характеризується також тривалим і здебільшого хронічним перебігом захворювання, то проходить через різні властиві йому стадії, то зупиняється на який-небудь з них.
У плані даного клініко-анатомічного керівництва ми не висвітлюємо детально клініко-психопатологічні особливості марення при шизофренії. Це зроблено в інших роботах. Ми обмежимося лише зауваженнями самого загального характеру Наше завдання - підкреслити головним чином те, що важливо для анатомо-фізіологічного розуміння марення. Крім того, ми будемо говорити саме про шизофренічною бреде, а не про бреде взагалі, так як під цією назвою розуміють різні явища, які не мають нічого спільного з найшизофренічнішим бродом, наприклад резидуальний марення після делірію, психогенний марення і ін.
Симптом марення в психіатрії визначається зазвичай як неправильне судження, що не піддається корекції. Під це визначення можуть підійти симптоми, різні по генезу і тієї патологічної грунті, на якій вони виникають. При шизофренії, якщо відмовитися від нестійких, раптово з`являються і швидко зникають безглуздих висловів хворих, під бредообразованія слід розуміти закономірно з`являються у різних хворих в одній і тій же або схожій формі стійкі, що не піддаються корекції неправильні висловлювання, які стосуються з різними варіаціями до кількох постійно повторюється темам. У гострих стадіях захворювання їх супроводжує зазвичай інтенсивно афективний стан (страх, тривога, роздратування), іноді виявляються психомоторнимзбудженням зі схильністю до агресії або при інтенсивному ефекті страху втечею зі схильністю до самогубства.

У психіатрії в кінці XIX і початку XX століття, т. Е. В період недостатнього розвитку наукової психіатрії, різні автори намагалися зрозуміти генез марення в тих психотичних картинах, які ми в даний час трактуємо як шизофренічні, наївно-психологічні, виводячи його з порушення яких -або окремих психічних функцій: то з порушення інтелекту - його ослаблення (деменції), внаслідок чого хворий не може зрозуміти неправильність, часом безглуздості своїх висловлювань, то з афективних розладів, то з різних порушень сприйняття, наприклад з галюцинацій, то з патологічних відчуттів і пр. Однак уже Griesinger вказав на неможливість психологічного розуміння марення і підкреслив його первинний (прімордіальний) характер. В основі марення, на його думку, лежить порушення функціонування клітин кори головного мозку, ніж обумовлено неправильне протягом уявлень.
Феноменологічний напрямок, домінуюче в німецькій психіатрії в перші десятиліття XX століття, поглибивши вивчення різних психопатологічних особливостей марення, не привело до вирішення проблеми. Представники цього напрямку, слідуючи методологічним принципам Jaspers, основоположника цього напряму, ставили перед собою завдання лише детально психопатологически вивчити симптоми в так званому поперечному розрізі в якості феноменів духовного життя без будь-якого зв`язку з хворобливим процесом. Одним з прихильників цього напрямку Gruhle детально розроблено поняття «первинного» марення, специфічного, на його думку, для шизофренії, що не виводиться з інших психопатологічних симптомів і має в основі, на думку автора, органічний процес. Однак їм не зроблено ніяких спроб з`ясувати патогенез марення в цьому напрямку. Велика кількість робіт присвячена проблемі марення на Заході представниками іншого напрямку - так званої глибинної психології, що бере початок з психоаналізу Freud і близького до нього вчення Adler. Бред в них розглядається з точки зору свого особливого сенсу - реалізації в ньому в символічній формі витіснених сексуальних потягів або волі до влади, пли компенсації почуття неповноцінності. Довільні висновки, до яких приходять представники цього напрямку, роблять його абсолютно неприйнятним для дослідником, що стоять на матеріалістичних позиціях. Те ж можна сказати і про екзистенційному (або «антропологічний») напрямі, який отримав за останній час велике поширено в західноєвропейській психіатрії та має деякі спільні риси, з одного боку, з феноменологічним напрямком, з іншого - з психоаналітичним. Ставлячи своїм завданням «інтуїтивне пізнання» нового «патологічного буття» хворого, пов`язаного з болючим процесом, широко залучаючи при цьому різні філософські теорії, напрямок це, що ігнорує власне психічну хворобу як предмет психіатрії, далеко відходить від психіатрії як медичної дисципліни і має ясно виражену ідеалістичну забарвлення.
У деяких роботах російських авторів (Н. П. Попов, С. С. Корсаков, Е. А. Анфимов і ін.) Ми зустрічаємо спроби розгляду марення взагалі в аспекті соматичних пли церебральних порушень (особливо цікава в цьому відношенні робота Е. А. Анфимова), проте ними до І. П. Павлова не було створено цілісної концепції патогенезу марення взагалі і шизофренічного зокрема. Зовсім повое пояснення марення з точки зору порушення вищої нервової діяльності та висвітлення його патофізіологічних механізмів представлено в роботах І. П. Павлова і його учнів (А. Г. Іванов-Смоленський, А. С. Чистовіч і ін.). Головною заслугою І. П. Павлова в цьому відношенні було пояснення основної характерної риси марення (нездатність хворого піддаватися разубеждению) застійним порушенням патодінаміческой божевільною структурі з гальмуванням на периферії. Їм зазначено також на той особливий стан мозкової кори, на тлі якого розвивається марення - хронічне гіпнотичний стан з фазовими явищами. Найбільше значення в генезі марення І. П. Павлов надавав механізмам патологічної інертності дратівливого процесу і ультрапарадоксальной фазі, які то існують нарізно, то виступають поруч.
Бред взагалі не є симптомом, специфічним для шизофренії, Він зустрічається при різних захворюваннях і може розвиватися іноді з тих же механізмів, але він найбільш типовий для шизофренії, особливо в деяких своїх різновидах, про які буде сказано нижче. Відносно поняття «первинного марення» слід сказати, що взагалі розподіл симптомів на первинні і вторинні, що йдуть від Е. Bleuler, є досить умовним. Шизофренічна маячня на відміну від іншого завжди так чи інакше пов`язаний з болючим процесом, але в генез його в кожному: окремому випадку можуть включатися різні чинники сомато або психогенного характеру. Вони можуть сприяти ого розвитку пли навіть в окремих випадках зумовити його маніфестацію, але основною причиною не є. Психогенний фактор, що передує бредообразованія, є в цих випадках або провокуючим, або додатковим другорядним причинним фактором, хоча видима психологічна зрозумілість може зберігатися. Що стосується галюцинаторно-параноїдних синдромів, то навіть в тих випадках, коли слухові галюцинації з`являються раніше марення і хворий як би дізнається з них те, що в подальшому є змістом його божевільних ідей, марення все ж не можна вважати вторинним, що відбувається з слухових галюцинацій або є наслідком їх інтерпретації. Галюцинації в цих випадках є своєрідною вербально-акустичної формою вираження марення до того, як він ясно формулюється в свідомості хворого. Можна думати, що цей сенсорно-акустичний феномен (слухові галюцинації) сприймається хворим раніше усвідомлення змісту марення в мисленні, так як слухові зони кори, що знаходяться в стані застійного збудження, функціонують раніше і більш інтенсивно, ніж інші ділянки кори головного мозку, які піддаються до того ж негативноїіндукції.
До теперішнього часу деякі автори вважають, що марення є вираженням тільки розлади мислення. Однак насправді це не так. Значну роль в структурі марення грають і особливі порушення сприйняття слухового і зорового характеру, а також порушення афективної і інстинктивності. Розлади мислення виступають лише в пізніх розгорнутих випадках бредообразования, особливо в парафреніческіх синдромах, в яких мають місце багаті маячні продукції. Якщо простежити симптом марення, починаючи з ранніх щаблів його розвитку в початкових стадіях шизофренії, то робиться особливо очевидним, що в основі марення лежать не тільки розлади мислення. На цьому етапі повільно розвивається шизофренії у хворих відзначаються лише рудиментарні прояви марення: нм здається, що про них говорять, на них дивляться, над ними сміються, хтось йде ззаду і ін. Однак поза моментів цих переживань критика може бути збережена, і розвитку власне інтелектуальної боку марення не відбувається. Відповідні висловлювання хворих є відображенням особливих переживань sui generis. Ці переживання в свою чергу окреслють якогось глибокого розладу, що має, мабуть, анатомо-фізіологічну основу. Власне маячні ідеї як неправильні судження, нс піддаються корекції, і цілі системи їх з`являються в більш пізніх стадіях шизофренії.
Можна думати, що клінічного розвитку стійкої примарної ідеї з повною відсутністю критики замість окремих нестійких ідей відносини відповідає саме поява стійкого вогнища застійного збудження в деяких ділянках кори головного мозку.
Наведемо приклади послідовності розвитку марення.
Хворий Д. спочатку протягом декількох років відчував патологічні відчуття в голові (стиснення, розпирання і ін.), Від яких лікувався у різних лікарів. Надалі розвернувся марення впливу: він став вважати, що лікарі діють на його мозок різними апаратами з метою експериментів.
Хворий Р. після тривалого етапу неврозоподібних скарг на підвищену стомлюваність, слабкість, неприємні тілесні. відчуття, нестійкість настрою раптово відчув, що по його тілу проходять якісь струми і одночасно з`явилася думка, що їм володіє якась сила ( «магніт»), яка впливає на всі його вчинки. В цей же час з`явилися ідеї отруєння, я поведінку його прийняло явно психотичний характер.
Вираженого оформленим бреду переслідування і відносини нерідко передує також період так званої параноїчної налаштованості, коли невизначені почуття недовіри і тривоги ще не мають стійкої спрямованості і не оформляються в конкретний маячня. Останній з`являється на більш пізньому етапі захворювання, впливаючи на поведінку хворого.
Не зупиняючись детально на описі клініки маячних синдромів при шизофренії, вкажемо коротко їх основні особливості. Ми виділяємо наступні типові, постійно повторювані у різних хворих форми марення і відповідні маячні синдроми при шизофренії: марення переслідування, щодо (значення), впливу фізичного або психічного, іпохондричний, а також парафреніческіе маячні синдроми. Перші три форми відображають нові, змінені у зв`язку з хворобливим процесом взаємини між хворим і людьми. Так, синдром марення переслідування характеризується появою: у хворого почуття недовіри до людей, постійним подозреваніем їх у ворожих діях по відношенню до себе, побоюванням переслідування з їх боку. При маренні відносини, який часто поєднується з маренням переслідування, хворий відчуває себе об`єктом уваги людей, здебільшого недоброжелательного- він вбачає також різні алегоричні знаки і натяки в мові і діях людей по відношенню до себе. При маренні впливу хворий «відчуває» шкідливі впливи з боку людей, спрямовані на його тіло або психіку - люди впливають на його волю, почуття, думки, керують ними, перетворюють хворого в автомат (синдром психічного автоматизму). Частим симптомом в клініці синдрому марення фізичного впливу є патологічні тілесні відчуття, що не відповідають типовим порушень чутливості - так звані сенестопатии. При ипохондрическом бреде, об`єктом якого є не люди, а власне тіло, хворий переконаний в наявності патологічних змін в тілі внаслідок якогось важкого захворювання. Це переконання підкріплюється в більшості випадків також патологічними відчуттями (сенестопатии) або загальним зміненим сприйняттям свого тіла, а також нюховими галюцинаціями. Особливе місце займає парафреніческій марення, що розвивається зазвичай в пізніх стадіях захворювання і характеризується пишними маячними продукціям систематизованого або несистематизованого характеру. У картині даного маревного синдрому основну роль грають порушення мислення. Вони стосуються понятійно-вербальної його боку або мислення приймає подібний фантазирующий характер.
Кожна з описаних форм марення має дещо відмінні від інших патофізіологічні механізми, але в кожній з них необхідним компонентом є порушення афективної і інстинктивності, а також часто виступають патологічні відчуття, близькі до таламическим, елементам протопатической чутливості. У генезі всіх цих типових форм шизофренічного Понеділок, крім парафреніческого, беруть участь порушення древніх функцій людської особистості - тих функцій, які грали роль в її формуванні. Найдавнішою основою людини ще На жівотпом рівні є його тіло із загальним сприйняттям цілісного відокремленого організму, з усіма интеро- і Екстероцептивні відчуттями, пов`язаними з ним. У людини з розвитком кори головного мозку з тілом зв`язується також ряд уявлень і емоційних переживань, наприклад побоювання за своє здоров`я, естетичне почуття і ін. Таким чином, тіло є для людини не тільки об`єктом чисто сенсорного сприйняття, але і соматопсихической комплексом, який може порушуватися як ціле в шизофренічною процесі. Клініка параноидно-іпохондричного синдрому особливо насичена інстинктивними і афективними компонентами. Так, у всіх цих хворих значно виражений страх за своє здоров`я, нерідко зі злістю і навіть агресивною спрямованістю на лікарів, нібито недостатньо активно допомагають їм відновити своє здоров`я. В інших випадках в силу пожвавлення контрастних уявлень (ультрапарадоксальная фаза по І. П. Павлову) хворі з іпохондричним маренням часто кінчають життя самогубством.
Анатомо-фізіологічних субстратом глибоких основ іпохондричного марення є, як можна думати, внутрішній (Интероцептивні) аналізатор, що локалізуються в даний час в лімбічної області (С. А. Саркісов, Е. Ш. Айрапетьянц), але він має, але думку Е. Ш. Айрапетьянц, також зв`язку з корковими полями переднього мозку. Филогенетически древній характер нюхового аналізатора, що має найбільш близьке відношення до інтерорецепція, робить також закономірним наявність нюхових галюцинацій в картині іпохондричного марення.
Порушення основи людської особистості відображено також у маренні переслідування і відносини. У ньому виражені порушення межлюдских відносин, причому афективний і інстинктивний компоненти яскраво виражені в їх клінічній картині, особливо в картині марення переслідування (сильний афект страху, що змушує хворих рятуватися від уявних переслідувань людей, іноді доводить хворих до самогубства, афект гніву, злоби іноді зі схильністю до важкої агресії). При маренні відносини частіше мають місце невизначена тривога і розгубленість перед відзначається хворими новим, незвичайним і невмотивованим ставленням людей до себе.
З праць к. Маркса і Ф. Енгельса, а також сучасних антропологів відомо, що основою формування людської особистості з тварин предків людини було об`єднання майбутніх людей в трудовий колектив і розвиток мови. Об`єднання індивіда із собі подібними спочатку відбувалося на основі безумовних рефлексів (інстинкт самозбереження), в подальшому в процесі трудової діяльності вироблялася система умовних рефлексів, що лежать в основі соціальних взаємозв`язків і функції мови (друга сигнальна система) як основний з них, а пізніше мислення і свідомості .
У виражених синдромах марення переслідування і відносини проявляються порушення в цих системах зв`язків, починаючи з древнього рівня, в результаті чого виникає відгороджена хворого від колективу (аутизм), страх, недовіра і вороже ставлення до нього (параноїдна налаштованість), а в подальшому - різноманітні порушення мислення й мови. Одним із проявів їх є слухові галюцинації і систематизований марення. У більш пізніх стадіях захворювання може розвернутися і парафреніческій марення, в якому розлади образного або вербального мислення виражені особливо яскраво. Таким чином, даний божевільною синдром (переслідування і відносини), спочатку виявляється головним чином в древніх афективних і інстинктивних сферах особистості, пов`язаних з підкіркою і древньої корою, в процесі свого розвитку включає всі пізніші функції особистості (мова, мислення), пов`язані з корою великих півкуль. У маренні впливу виступає подальше порушення пізніших механізмів, що беруть участь у формуванні людської особистості і її свідомості. Так, при бреде психічного впливу порушується сприйняття її цілісності, почуття суб`єктивності, спонтанності, а також непроникності власного суб`єктивного світу для інших людей. Однак і в цій формі марення (впливі) грають роль патологічні відчуття. При маренні фізичного впливу різними апаратами тощо. Зазвичай відзначаються дифузні пли локалізовані в якомусь органі відчуття - сенестопатии. При маренні психічного впливу (наприклад, гіпнозом) відчуття носять більш замаскований характер і пов`язані з мозком або очима і особливим сприйняттям людського погляду.
На закінчення резюмуємо чіткіше основні положення, що стосуються шизофренічного марення.
Бред при шизофренії в своєму остаточному оформленні є складним багатоетапним симптомом, захоплюючим в своєму розвитку як давніші, так і більш пізні рівні людської особистості і відповідні мозкові структури. Клініко-психопатологически марення не є тільки виразом засмученого мислення. Він включає в свою психопатологическую структуру потужний афективний компонент, а також порушення сприйняття почасти зорового характеру (своєрідні ілюзії), але головним чином слухового (вербальні слухові галюцинації), а також нюхові.
Бред у вузькому сенсі слова (неправильне судження, що не піддається корекції) є тільки вершиною, кінцевим етапом процесу, що має більш глибоке коріння, частковим відображенням в інтелектуальній сфері глибоких порушень біологічних основ людської особистості і відповідних механізмів. Олі лежать в області древніх безумовних рефлексів - інстинктів і древніх форм афективної і чутливості (так звані протопатическая).
При розвитку марення і всього маревного синдрому можна іноді простежити клінічно дві основні стадії його розвитку, в першій з них, що має різну тривалість, а іноді триває протягом усього життя хворого, відзначаються різні патологічні переживання, які є рудиментом марення, що не оформляються ще в стійкі маячні судження, але характеризуються негативною емоційним забарвленням, часто з переважанням почуття страху або тривоги. Сюди відносяться: дифузна параноидная налаштованість, що не фіксується на певних осіб, нестійкі ідеї відносини (на хворого дивляться, про нього говорять) і інші симптоми, описані вище. У попередніх наших роботах вони позначалися як рудиментарні параноїдні переживання, або абортивно-параноїдний синдром. Вони відображають в тих, хто вагається, невпевнених судженнях, ще піддаються корекції після їх отзвучанія, смутні переживання глибоких порушень основ особистості хворого.
На більш пізньому етапі захворювання виступає власне марення, як його прийнято визначити, - неправильне судження (переконання), що не піддається корекції, і далі ціла система їх, в основі формування якої лежать вже порушення процесів мислення, пов`язаних з новою корою головного мозку. Навіть в ранніх стадіях розвитку марення вона в якійсь мірі бере участь в хворобливому процесі, але в більш пізніх стадіях особливо активно втягується в нього: на тлі токсико-органічних порушень в ній формуються стійкі вогнища застійного збудження і гальмування з фазовими станами, а іноді з наступною деструкцією. Стан хворого в цей період хвороби змінюється: зникає критика, а поведінка приймає психотичний характер. Іноді перехід цей відбувається різко, іноді - поступово.
Що стосується тих мозкових структур, які, крім нової кори головного мозку, беруть участь в генезі маячних синдромів при шизофренії, то, за останніми даними, стародавні ділянки кори головного мозку, що відносяться до лімбічної області, а також таламус, ретикулярна формація і гіпоталамус є тими структурами , з якими пов`язані древні афекти, інстинкти, интероцептивні імпульси і безумовні рефлекси, зокрема рефлекс настораживания, який, мабуть, також грає роль в генезі марення. І. С. Беритов пов`язує його з нюховим мозком, що входять, за останніми даними, в лімбічну область.
Можна думати, що процесуальні порушення в цих областях і патологічні імпульси, що йдуть від них, є першоджерелом маячних переживань хворих з самого початку захворювання, однак у силу тісного взаємозв`язку між новою корою і нижчого областями вона (і ті функції мислення і мовлення, які з нею пов`язані) незабаром активно втягується в болісний процес.
Сприятливий ефект лікування параноїдних синдромів при шизофренії препаратами фенотіазинового ряду (аміназин), що діють переважно на підкірку і блокуючим ретикулярну формацію, вказує на її роль в генезі цих синдромів. Саме в ретикулярної формації завдяки її численним коллатералям і тісному зв`язку з прилеглими структурами підкірки (зокрема, таламуса) і древньої кори, мабуть, відбувається підсумовування всіх патологічних імпульсів, що йдуть з різних древніх структур головного мозку, що вражаються найшизофренічнішим процесом, і їх передача в нову кору головного мозку. Блокування формації аминазином припиняє цей потік патологічних імпульсів (интероцептивні, афективні і ін.), Що лежать в основі марення, внаслідок чого стан хворого швидко змінюється на краще. Однак в тих випадках, в яких вже стійко сформувалося патологічне маячний мислення (систематизований марення, парафреніческій синдром), пов`язане з пізніми ділянками кори головного мозку, ефект лікування аміназином незначний: знімається здебільшого тільки афективна напруженість.
З усього сказаного випливає, що шизофренічний бред не є просто продуктом уяви хворого, яким він компенсує свої сексуальні комплекси або почуття неповноцінності, як стверджують прихильники Freud і Adler, або особливою формою вираження нового буття хворого, як вважають екзистенціалісти. Він тісно пов`язаний з найшизофренічнішим болючим процесом і його основними порушеннями, які проявляються в ньому. Послідовність розвитку марення відображає розвиток шизофренічного процесу в цілому. Той факт, що марення розвивається нерідко після періоду головних болів і інших патологічних церебральних відчуттів, а також факт його побледнения або повного зникнення після лікування фармакологічними засобами, що надають вплив на певні мозкові структури і гормональну сферу, говорить про те, що він є процесуальним церебральним симптомом .