Другий етап - створення сечівника - гіпоспадія і її лікування

ПРОБЛЕМИ ДРУГОГО ЕТАПУ ЛІКУВАННЯ. СТВОРЕННЯ СЕЧІВНИКА
Створення сечівника становить другий етап і відділяється від першого етапу відомим проміжком часу, протягом якого повинні закінчитися процеси приживлення переміщеної шкіри і зворотного розвитку запальних явищ, що неминуче супроводжують приживлення.
Тривалість цього проміжку залежить як від умов, загальних для всіх методів випрямлення статевого члена, так і від особливостей деяких методів (площа відокремлюємо і переміщеної шкіри, умови харчування і т. Д.).
Деякі хірурги рекомендують приступати до другого етапу лікування тільки після повного завершення репаративних процесів в рані і повного формування рубців, для чого, на їхню думку, потрібно не менше 6 місяців. Зменшення терміну на 1-2 місяці вони не допускають (Д. Броун, Босгамер, Ельба, Греві, Гевен, Блек, Йогансон та Маршалл, Янг і Бенжамін).
Дійсно, повне формування рубців в рані, наданої природному загоєнню, особливо в умовах застосування шовного матеріалу, що викликає грубу інфільтративну реакцію тканин, закінчується тільки через 5-6 місяців. Повторне втручання із застосуванням шовку і кетгуту, посиливши ще не затихлі запальні явища, може викликати ряд ускладнень у вигляді нагноєння рани, розходження швів, подальшого розвитку грубих деформуючих рубців, освіти свищів і т. Д.
Однак більшість хірургів все ж вважають, що основні запальні явища в рані, особливо при первинному загоєнні, затихають до кінця третього місяця. Після закінчення цього терміну можна приступати, як рекомендують Бернс, Мак Кормак, Черноков і Кіскадден, Едмунд, Фішер, Гелб.ке, Лоугрен, Мейер, Мюссе, Мак Уортер (Charnock a. Kiskadden, Mushat), до створення уретри, не чекаючи остаточного формування рубців.
Питання про проміжках між операціями можна було б не обговорювати, якби не прагнення хворих якомога швидше закінчити лікування. Період, що минув між операціями, має значення особливо в тих випадках, коли після першого етапу з яких-небудь міркувань було накладено промежинний або надлобковий свищ, тривале існування якого не байдуже через загрозу ускладнень з боку сечового міхура і нирок.
Застосування антибіотиків дещо змінило протягом ранових процесів, збільшило шанси отримати ідеальне первинне загоєння після випрямлення статевого члена. У тих же випадках, де запальні явища виникають, під впливом антибіотиків вони виражені значно менше, стадія зворотного розвитку протікає швидше. Тому тенденція скоротити проміжки між операціями цілком обгрунтована.
Останнім часом намітився і розробляється ще один шлях впливу як на первинне розвиток сполучної тканини в зоні операції, так і на подальший розвиток і формування рубців. Йдеться про застосування гормональних препаратів типу АКТГ і кортизону, що надають певний вплив на всі стадії розвитку сполучної тканини.
Ще до застосування гормональних препаратів, грунтуючись на сприятливому клінічному перебігу процесу загоєння під впливом антибіотиків і особливо після заміни шовку і кетгуту ниткою з поліамідної смоли, ми почали скорочувати проміжок між першим і другим етапами до 3 місяців.

У 3 хворих ми застосували АКТГ і у 3 - кортизон. Адренокортикотропний гормон призначався з 7-8-го дня після операції по 20 одиниць протягом 15 днів. Будь-яких небажаних наслідків місцевого або загального характеру від застосування гормонів не відзначалося. Наші спостереження ще нечисленні, однак і вони свідчать про те, що
АКТГ і кортизон сприяють формуванню ще більш ніжних рубців в області операції та покращують умови для пластики уретри. Лише ретельне гістологічне дослідження формування рубців під впливом гормонів остаточно з`ясує їх значення в успіху пластичних операцій з приводу гіпоспадії.
Тривалість проміжку між етапами залежить також від методу переміщення шкіри при випрямленні члена. Чим більше відокремлювалася і розшаровувалася шкіра, тим більше часу потрібно для ліквідації несприятливих наслідків порушення харчування. Особливо стійкі наслідки викликає переміщення шкіри за Омбреданом-Едельгоффу-Бургдорфа. Порушення харчування при розшаруванні листків крайньої плоті і порушення лімфовідтоку, в нормі совершающегося через фасциальное простір між листками, призводить до різкого набряку переміщуваної шкіри, який тримається до двох місяців, а іноді і більше. Оглядаючи хворих після переміщення шкіри за Омбреданом через 2-3 місяці, ми не знаходили досить хороших умов для пластики уретри. Тому при цьому методі проміжок між першим і другим етапами повинен бути не менше 6 місяців. Блек і Біар, Годгуп і інші рекомендують приступати до створення уретри після пластики дефекту по Омбреданом через 9-12 місяців.
Запропоновані нами варіанти операції випрямлення статевого члена при мошоночной і промежностной гипоспадии засновані на переміщенні шкіри мошонки, що володіє хорошим кровопостачанням і системою відтоку лімфи, причому обидві ці системи мало страждають при операції. Внаслідок цього і умови для загоєння рани краще і післяопераційні зміни переміщеної шкіри виражені значно слабше, ніж при переміщенні шкіри крайньої плоті. Це дозволяє приступати до другого етапу операції вже через 2,5-3 місяці-до цього часу тканини цілком придатні для пластики сечівника.
Однак шаблон у визначенні проміжку між операціями недоречний. Незалежно від методу, яким була проведена шкірна пластика при випрямленні члена, там, де в післяопераційному періоді відзначалася більш виражена тканинна реакція у вигляді набряку, інфільтрації і почервоніння шкіри, навіть при первинному загоєнні рани, проміжок між першим і другим етапами повинен бути збільшений до 5 -6 місяців. У таких випадках корисно застосовувати препарати типу «лідази», що сприяють деякому розм`якшення рубців. Лидаза призначається за 1,5 місяці до другого етапу в дозі по 10 одиниць через 2 дня, 10-12 ін`єкцій на курс лікування.
Пластика сечівника в свою чергу може складатися з 2-3 етапів. Проміжки між ними можуть бути також зменшені. Так, з`єднання відрізків новоствореної і природної уретри, т. Е. Закриття свища в проміжку між ними, можна виробляти вже через 1,5-2 місяці-відділення статевого члена від мошонки при операції Ландерер-Бакналла-Цецилії-Кабо (Landerer-Bucknall - Cabot) - через 3-4 тижні, як тільки виявиться повне загоєння рани по лінії анастомозу між статевим членом і мошонкою.
Вважається, що кровопостачання ділянки шкіри мошонки, переміщуваного на статевий член, до цього часу перемикається на судини статевого члена. Однак завжди необхідно враховувати не тільки формальні ознаки первинного загоєння, але і характер процесу загоєння, зокрема, наявність вираженої інфільтрації в глибині рани, почервоніння шкіри і т. Д. В останньому випадку доцільно збільшити проміжки між операціями і більш енергійно впливати на ранові процеси фізіотерапевтичними процедурами, адренокортикотропним гормоном, кортизоном і лидазой, щоб створити сприятливі умови для продовження операції.