Каузальний генез гипоспадии - гіпоспадія і її лікування
З попереднього видно, що формальний генез гипоспадии вивчений досить добре. З`ясовано терміни виникнення хвороби і ті шляхи, по яких йде формування каліцтва, доведено зв`язок між термінами виникнення хвороби і її вагою.
Що стосується причин, які викликають каліцтва статевого члена і уретри, то вони до сих пір остаточно не вияснени- каузальний генез, а разом з ним і можливі шляхи профілактики хвороби також залишаються неясними. Тому з численних проблем при гіпоспадії велике значення б нині має розробка питань каузального генезу, позитивне вирішення яких могло б сприяти створенню системи активних профілактичних заходів.
Історичний інтерес представляють теорії, що пояснюють розвиток гіпоспадії різними механічними факторами. Остен-Сакен, Гольдману (Goldmann) допускали можливість виникнення гіпоспадії під впливом місцевої травми, що наноситься амніотичної тяжами. Кауфманк (Kaufmann) вважав, що в основі захворювання лежить рання секреції нирками ембріона великих кількостей сечі, при виведенні якої в області, зовнішнього отвору уретри відбуваються розриви, що зупиняють подальше замикання уретрального жолоби.
Ці теорії не можуть пояснити ні поєднання гипоспадии з Інтерсексуальність, ні повторюваних закономірностей у зовнішніх формах статевих органів при однакових ступенях гіпоспадії, ні викривлення польового члена, майже в: Коли супутнього гипоспадии.
На сучасному етапі наших знань майже неможливо дати об`єктивну оцінку теорії Грені, Метью, Ходжессона, Говарда (Greene, Mathey, Hudgesson), згідно з якою гипоспадия представляє результат неправильного первинного поєднання або ділення хромосом. Нечисленні дослідження хромосом у хворих гипоспадией не виявлено відхилень в кількості аутосом в комбінації статевих хромосом (Северінгауз). Виявилося, що комплекс статевих хромосом у хворих гипоспадией без проявів гермафродитизму відповідає комплексу, виявляє у здорових чоловіків, т. Е. Характеризується наявністю XV хромосом.
Дослідження статевогохроматину, що відображає структуру хромосомного комплексу, також виявили генетично чоловічу основу у більшості хворих гипоспадией. Все це свідчить про те, що в даний час немає підстав вважати, що гипоспадия є результатом інверсії генетичних жіночих зачатків і розвитку їх в сторону формування чоловічого організму. Навіть якби це було так, залишалися не з`ясованими механізм інверсії і причини, що викликають розвиток чоловічого організму з жіночих зачатків.
Обов`язкова участь генетичних чинників у виникненні гипоспадии передбачає теорія, що пояснює гипоспадия) патологічної спадковістю. Факти спадкового захворювання гипоспадией, хоча і дуже нечисленні, в літературі є. Мошковіч (Moszkowicz, 1929) відзначав поразку чоловіків гипоспадией в 6 генераціях, Щербак (Scherbak) - в 4. Ми також спостерігали ураження гипоспадией чоловіків в одному випадку в 4 генераціях, в іншому - в 2. У першому випадку мова йде про хворого К. , 27 років, який страждає важкою промежностной гипоспадией, що супроводжується гипогенитализмом, і має вельми цікаву родовід: гипоспадией страждав його брат, два брата матері, два брата бабусі і один брат прабабусі. Хворий стверджував, що більш ранні генерації також начебто були вражені такою ж хворобою. У другому випадку гипоспадией були вражені два брата матері хворого.
Як у наших хворих, так і у хворих Мошковича і Щербака передача захворювання відбувалася за схемою, аналогічною гемофілії, - хвороба передавалася через жінок, хоча хворіли чоловіка- будь-яких ознак статевої неповноцінності у жінок всіх генерацій не виявлялося. Очевидно, жіноча статева клітина була носієм якихось патологічних змін, але ця патологія виявлялася в ненормальному розвитку зовнішніх статевих органів тільки в тому випадку, якщо з зачатка формувався чоловічий організм-якщо ж розвивалася жінка, патологічне властивість залишалося прихованим, не виявлялося соматичними аномаліями і зберігалося лише в певних, невідомих нам якостях статевих клітин, здатних дати соматичні аномалії тільки в чоловічому організмі. Однак в даний час ми нічого не знаємо про ті причини, які призводять до прояву патологічних властивостей статевої клітини тільки в чоловічому організмі і сприяють збереженню цих властивостей в латентному стані при формуванні жіночого організму.
Від такої істинно спадкової гипоспадии необхідно відрізняти сімейну гипоспадию в одній генерації, хоча і в даному випадку не можна відкидати спадковий фактор.
Ерделі у 175 хворих гипоспадией сімейні захворювання відзначив 5 раз-біджа і Розі (Bigg, Rose) знайшли в літературі опис 11 сімей, загальна кількість хворих гипоспадией і гермафродитів в яких дорівнювало 42. На нашому матеріалі сімейна гипоспадия у двох братів зустрілася один раз, причому у старшого брата була h. penilis, з приводу якої він був підданий хірургічному лікуванню, у молодшого брата зовнішній отвір уретри відкривалося в області вінцевої борозни, проте викривлення статевого члена не було, тому оперативного лікування хворий не піддавався.
При сімейних гипоспадию в одній генерації треба припускати або наявність якихось однакових впливів на плід з боку організму матері, або ті ж, що і в попередніх випадках, патологічні властивості жіночих статевих клітин, які проявляються під впливом якихось причин у чоловіків тільки однієї генерації .
Уже сам факт різкого переважання одиночних, спорадичних випадків гіпоспадії у багатодітних сім`ях над випадками фатального спадкового ураження всіх чоловіків багатьох генерацій і сімейної гипоспадии в одній генерації говорить про те, що в каузальному генезі гипоспадии поряд з такими стійкими, що передаються у спадок факторами, як властивості жіночої статевої клітини, мають значення якісь інші чинники, що виникають в материнському організмі спорадично.
Крім того, наявність досить суворої однотипності в аномаліях зовнішніх статевих органів у межах груп з однаковим ступенем тяжкості захворювання вказує на те, що патологічні фактори, якою б природи вони не були, діють на плід не прямо, а опосередковано, через системи самого плоду. З огляду на те що диференціація і розвиток зовнішніх статевих органів відбувається під впливом гонад, можна припустити, що патологічні впливу спочатку надають вліяніеlt; на гонади ембріона, а зміни зовнішніх статевих органів мають вторинний характер. Можливо, що сфера цього впливу не обмежується тільки гонадами, а охоплює всю систему: гіпофіз, надниркові залози, гонади.
Останнім часом накопичилося достатньо клінічних і експериментальних фактів, що свідчать про залежність різних відхилень в будові зовнішніх статевих органів від коливань гормонального балансу всередині організму ембріона і від гормональних впливів з боку матері (Мазель, Лоугрен і ін.), Так як можливість проникнення ендогенних і екзогенних гормональних речовин, циркулюючих в крові матері через плаценту, повністю доведена (Едельгофф).
Особливо показовими є спостереження, рівноцінні експерименту, коли у жінок, які взяли жіночі статеві гормони для переривання вагітності (в разі, якщо плід зберігався), народжувалися хлопчики з різними статевими каліцтвами - поглибленням Utriculus musculinus, рудиментарним піхвою (Говард), гипоспадией (Оверзье) або дівчинки з помилковим жіночим гермафродитизмом (Вілкінс).
Цікаві матеріали Вілкінса, який спостерігав 15 хворих хибним жіночим гермафродитизмом ненадпочечнікового походження, у 12 з яких матері для переривання вагітності приймали преднізолон, етистерон і норлутін. Автор зібрав в літературі 70 подібних спостережень і виявив, що застосування гормонів особливо небезпечно до 12 тижнів вагітності, коли статеві органи плода надзвичайно чутливі до гормональних впливів.
Головним джерелом різких коливань ендогенних гормонів в організмі матері вважаються порушення функціонального або органічного характеру з боку надниркових залоз і яєчників. Маршнер (Marschner) в ряді випадків знаходив у матерів, діти яких хворіли гипоспадией, гіперплазію наднирників. Штірлінг і Бюттнер (Stirling, Biittner) - тубулярну аденому, Бреітналл (Brentnall) - вирилизирующей пухлини яєчників.
На жаль, у нас не було можливості піддати ретельному клінічному дослідженню стан надниркових залоз у матерів наших хворих і ми можемо говорити лише про зовнішні прояви патології наднирників, перш за все про гірсутизмі. Цей симптом зустрівся у 6 матерів з 32, підданих огляду, і проявлявся надмірним зростанням волосся на обличчі, грудях і в пахвових западинах. У всіх 6 жінок було по 2-3 дитини, однак сімейних поразок не зазначено, тому вважати, що в цих випадках гипоспадия пов`язана з патологією надниркових залоз у нас немає достатніх підстав.
Велике значення могли мати функціональні коливання з боку надниркових залоз при різних нервово-психічних потрясіннях. Такий зв`язок відома і не потребує доказів. Ми вивчили сімейний анамнез у 26 матерів наших хворих і в 11 випадках виявили значну нервово-психічну травматизацію в перші 3-4 місяці вагітності. У трьох випадках це було повністю розтрощений сім`ї, в п`яти - постійні розлади в сім`ї, в трьох випадках - одноразова, проте дуже важка травма (переляк на пожежі, зустріч з скаженим собакою, побої і образи).
Цілком природно, що ці нервово-психічні потрясіння могли викликати значні зрушення в гормональної активності надниркових залоз і вже вдруге сприяти неправильного розвитку зовнішніх статевих органів. Такий механізм патологічних реакцій може бути, на наш погляд, в тих випадках, де відзначені або постійні травмуючі фактори або одноразові, але дуже сильні емоційні потрясіння.
Є також, хоча і мізерні, експериментальні дані, що підтверджують можливість відтворення аномалії зовнішніх статевих органів і уретри під впливом екзогенних статевих гормонів. Грені, Бюріль, Еві (Burill, Ivy) вводили естрадіол в великих дозах вагітним щурам на 12-13-17-й день вагітності і спостерігали при цьому зміна клітора і розташування зовнішнього отвору уретри у народжуються самок, зовні аналогічні гипоспадии. Буревій і Гійн (Burrows, Нain) аналогічні результати отримали на мишах пої введенні прогестерону і Естрін, а Лакассань (Laqaоsagne) на кроликах при введенні Естрін.
Очевидно, в ряді випадків мова йде скоріше про створення моделі не гипоспадии, а помилкового жіночого гермафродитизму, проте ці дані свідчать про те, що вплив гормонів на формування і розвиток зовнішніх статевих органів має вважатися твердо встановленим фактом.
Треба думати, що материнські гормони і гормони плода відіграють роль вторинного механізму, за допомогою якого найрізноманітніші і неоднорідні фактори можуть надавати досить однотипні впливу на формування зовнішніх статевих органів, і в разі патологічного характеру впливів викликати різні відхилення в їх розвитку і будові.
Останнім часом багато уваги приділяється внутрішньоутробної інфекції плода як причини вроджених вад. Найчастіше в цьому зв`язку називається токсоплазмоз (С. Л. Кейлін, Г. А. Орлов та Г. І. Головацький, Н. О. Лизіхов і М. Г. Желнеровскій). Г. А. Орлов та Г. І. Головацький наводять дані, згідно з якими до 50% каліцтв центральної нервової системи і 10-30% каліцтв інших органів і систем пов`язані з токсоплазмозом матері. Вони виконали цікавий клінічний експеримент, провівши під час вагітності профілактичне лікування жінок, раніше народжували дітей, обтяжених каліцтвами. Для лікування застосували сульфадимезин (0,5 X 4-6 разів з добу протягом 7 днів), хлоридин (0,025 X 2 рази на добу протягом 5 днів). З перервами з 14 днів проводилося по 3 таких паралельних курсу в кожній третині вагітності. В результаті лікування 14 жінок з позитивними реакціями на токсоплазмоз, раніше народжували по 1-2 дітей з каліцтвами, народили нормальних дітей. С. Л. Кейлін вважає, що на плід можуть впливати не тільки токсоплазмоз, але і інші захворювання. Автор аналізує 126 випадків каліцтв плоду (гіпоспадія зустрілася 1 раз). Піддавши матерів ретельному обстеженню, він у 38 виявив різні захворювання, які, на його думку, могли бути причиною каліцтв (малярія - 15, сифіліс - 4, Базедова хвороба - 2, важкий грип і ангіна - 11).
Автор приходить до висновку, що навіть такі захворювання матері, як важкий грип і ангіна, перенесені в першу третину вагітності, можуть бути причиною виникнення вад у плода.
Ми отримали можливість досліджувати наших хворих на токсоплазмоз (реакція Себине-Фельдмана) лише в останній рік, тому маємо дуже невеликим матеріалом. Обстежено 18 хворих гипоспадией і 5 матерів. Позитивні реакції виявилися у 2 хворих і 1 матері. Всі хворі оглянуті окулістом і невропатологом, проведено рентгенографія головного мозку на виявлення вогнищ петрифікації. У одного з хворих з позитивною на токсоплазмоз реакцією при неврологічному обстеженні виявлено мікросимптоми органічного ураження центральної нервової системи. При дослідженні очей не виявлено будь-яких специфічних поразок, якщо не брати до уваги, що у 3 хворих було косоокість різного ступеня. Рентгенологічне обстеження жодного разу не виявило ознак кальцификатов в головному мозку. Порівняння наших даних з результатами дослідження хворих, не обтяжених каліцтвами, показує, що частота позитивних реакцій у хворих гипоспадией значно вище частоти її у інших хворих.
Хоча наш матеріал недостатній для остаточних висновків, все ж він підтверджує можливість зв`язку гипоспадии з внутрішньоутробної інфекцією плода - токсоплазмозом і з інтоксикацією плода через плаценту специфічними токсинами. Ретельне клінічне та лабораторне обстеження матерів всіх хворих дозволить в подальшому висловитися чіткіше, проте вже зараз в сім`ях, де в минулому народжувалися діти, обтяжені гипоспадией, при черговій вагітності доцільно проводити профілактичне лікування з поступовим зниженням дози.
Крім інфекційних та інших захворювань, на розвиток плода можуть впливати такі чинники, як неповноцінне харчування, виснаження, часті вагітності, тривалі екзо- і ендогенні інтоксикації і т. Д. (Б. І. Бурде, С. Л. Кейлін, С. А. Мазель, З. М. Позднякова, С. П. Воронецький і І. М. Леусенко, Грені, Метью і ін.). Будь-яке зміна гормональної і ферментної середовища і умов харчування в широкому сенсі цього слова, особливо в перші 3 місяці вагітності, може викликати утворення каліцтв (Д. Г. Рохлін і О. І. Арнштам, С. П. Воронецький і І. М. Леусенко , Е. М. Ауслендер).
Таким чином, незважаючи на те, що питання формального п каузального генезу гипоспадии не можуть вважатися остаточно з`ясованими, ми маємо в своєму розпорядженні в даний час достатньою кількістю фактів і даних, щоб поставити на чергу дня не тільки лікування, а й активну профілактику цього важкого захворювання.
Оскільки формування зовнішніх статевих органів зовні закінчується до кінця 4-го місяця вагітності, профілактичні заходи повинні бути також зосереджені на цьому етапі вагітності. У загальних рисах вони повинні здійснюватися наступними шляхами:
- Широке ознайомлення вагітних жінок в консультаціях з основними заходами профілактики уродств- надання особливої уваги на дотримання умов правильного і повноцінного харчування, чергування праці і відпочинку та шкоду різних нервово-психічних потрясінь. Кожна вагітна жінка повинна знати, що більшість каліцтв виникає в першу третину вагітності, тому профілактичні заходи повинні особливо ретельно проводиться на 1 - 3 місяці, а не на останніх, як це вважають багато хто, не обізнані в цих питаннях жінки.
- Жінки, які вже народжували дітей, обтяжених гипоспадией, повинні бути взяті на спеціальний облік, обстежені на виключення токсоплазмозу і в разі повторної вагітності піддані профілактичному лікуванню сульфадимезином і хлоридином. Профілактичним заходом повинно вважатися також раціональне лікування інших хронічних і гострих захворювань і інтоксикацій матері в першу третину вагітності. Було б доцільним для таких жінок при повторних вагітностях надавати частину декретної відпустки на 2-му місяці вагітності, що сприяло б створенню сприятливого режиму.
- При проведенні роз`яснювальної роботи про шкоду різних кустарних абортивних методів і засобів необхідно, щоб жінки знали, що поряд з іншими небезпеками ці методи і засоби в разі невдачі можуть бути причиною виникнення вад у плода.
