Пластика сечівника по денису броуну - гіпоспадія і її лікування
За останні два десятиліття з`явилася велика література, присвячена методу Д. Броуна. Бернс, Едельброк, Кіфер (Kiefer) вважають цей метод мало не методом вибору при всіх формах гіпоспадії у хворих різного віку. Гелбке оцінює його, як «геніальне досягнення пластичної хірургії уретри», придатне не тільки для лікування всіх форм гіпоспадії, а й для лікування стриктур сечівника незалежно від локалізації. Гаккер наділяє його такими епітетами, як «найнадійніший і випробуваний».
Метод Д. Броуна, як і метод Дюплея, заснований на формуванні сечівника з серединного безволосістого клаптя шкіри статевого члена. Однак клапоть не виділяється і не зшивається в трубку, як в методі Дюплея, а занурюється під шкіру без додаткових внутрішніх швів. Ці дві деталі, безсумнівно, повинні бути віднесені до переваг методу. З огляду на, те що клапоть не виділяється, харчування його порушується незначно і явища ішемії із загрозою подальшого сморщивания шкіри не розвиваються.
Розглядаючи метод Дюплея, ми вже звертали увагу на той факт, що зовсім не обов`язково прагнути зшивати серединний клапоть шкіри в трубку. Досить ретельно зблизити краї рани над клаптем, зануривши його під шкіру, щоб перетворити шматок в трубку, яка потім «зшивається» сполучною тканиною, яка проростає між краями згорнутого в трубку клаптя.
Ми вважаємо, що Д. Броуну необґрунтовано приписується авторство якогось особливого методу. Його метод представляє одну, причому зовсім не нову, модифікацію методу Дюплея-Маріона (Буш, Йогансон), яка застосовується ще до Броуна (Ельба, Маріон і ін.). Проте доводиться рахуватися з вкоріненими традиціями і називати метод ім`ям Броуна.
Експерименти, що підтверджують можливість формування трубки з кожного клаптя, зануреного без зшивання під шкіру, були здійснені відразу після опублікування Дюплея свого методу в 1884 р (Кауфман), потім повторені Девісом в 1926 р і особливо ретельно поставлені в 1950 р незбиту з співробітниками . У 1958 р Чуй, Курода і Ішида (Tsuji, Kurod, Ischida) провели аналогічні дослідження зі слизовою оболонкою сечового міхура, занурюючи її під шкіру і спостерігаючи формування трубчастого освіти.
За даними Несбіта з співробітниками, шкірний клапоть, занурений в тканини, перетворюється в трубку через два тижні. До цього часу в основному закінчується епітелізація сполучної тканини, що заповнює проміжок між краями клаптя. Скорочення просвіту триває до 36- 40 днів, після чого просвіт залишається стабільним. Автор встановив, що окружність просвіту трубки, сформованої без накладення швів, майже відповідає ширині шкірного клаптя. Так, з клаптя шириною 15 мм формується трубка з довжиною кола 18 мм.
У дослідах на собаках клапоть брався шириною 40 мм-через 5 місяців довжина кола сформованої трубки дорівнювала 42 мм. Гістологічно доведено, що цей незначний приріст дорівнює ширині сполучнотканинною прошарку, що з`єднує краї клаптя в трубку. Не виявлено будь-яких особливостей сполучної тканини, які дозволяли б сподіватися на якісь особливі її властивості, що змушувало авторів дуже обережно оцінювати отримані ними результати. Обережність зрозуміла, якщо врахувати, що один із сегментів новоствореної уретри свідомо формується з сполучної тканини. Залишається нез`ясованим, чи буде рости цей сегмент разом з уретрою або призведе до викривлення члена.
У період застосування в якості шовних матеріалів шовку і кетгуту метод Д. Броуна був кроком вперед, усуваючи небажаний реактивнезапалення по лінії внутрішніх швів. В даний час при наявності інертних шовних матеріалів переваги методу в значній мірі знижуються.
Необхідно також зважати на освітою свищів майже у всіх 100% хворих, оперованих за методом Броуна (Йогансон та Маршалл). Едельброк в 1959 р, даючи приємну оцінку методу Броуна, в той же час наводить такі цифри: 28% свищів, що утворюються у хворих, вимагають оперативного закриття, а перебування в лікарні в середньому дорівнює 126 дням (!). Звичайно, такі показники не можуть бути віднесені до переваг методу.
Техніка пластики по Д. Броуну проста, але скрупульозна в частині, що стосується адаптації країв рани над занурюваної смужкою (рис. 57). Уретра створюється з кожного клаптя, викроювати строго по середній лінії з облямівкою зовнішнього отвору уретри. Для кращого звільнення бічних клаптів шкіри під головкою додаються поперечні розрізи з обох сторін.
Ширина клаптя повинна бути такою ж, як і при створенні уретри по Дюпле, т. Е. Не менш 2-2,5 см. Сміт і Блекфільд рекомендують викроювати клапоть, рівний по ширині 1/6, а Едельброк-1/3 окружності члена .
Мал. 57. Пластика уретри по Д. Броуну:
а - формування серединного і бічних широко мобілізованих клаптів, б - занурення серединного клаптя під шкіру-в- схема поперечного розрізу.
Оскільки при перетворенні клаптя в трубку приросту його ширини не відбувається, не можна викроювати клапоть шириною 7-10-14 мм, як це рекомендують Босгамер, Кемпбелл, Ельба і ін. Цілком очевидно, що просвіт створюваної уретри при такій ширині клаптя буде недостатнім.
Після деякої мобілізації бічних шматками одягу вони зближуються по середній лінії і зшиваються над серединним клаптем спеціальними адаптаційними швами. Особливе значення при методі Броуна має адаптація країв бічних клаптів. Ширина кромки зіткнення повинна бути не менше 1-1,2 см, тому адаптаційні шви накладаються, відступивши на 1-1,2 см від краю розрізу. Поверхневі шви зближують безпосередньо краю рани. Адаптація бічних клаптів за допомогою різних металевих або плексігласовий пластинок і гумових трубок можлива тільки при ідеально прямій лінії шва, тому більш придатні окремі адаптаційні шви на намисті і свинцевих пломбах. Обов`язковими деталями методу Броуна є дренування рани в сусідстві з природним отвором уретри і релаксаційний розріз. Ретельну адаптацію країв рани і релаксаційний розріз автор вважає основними умовами успіху пластики і головними факторами в профілактиці ускладнень.
