Пластика сечівника зі шкіри статевого члена і мошонки - гіпоспадія і її лікування
Відео: Хірургічне збільшення статевого члена
Ще в минулому столітті Ландерер, а потім Біддер (Bidder) запропонували створювати сечовипускальний канал з двох симетрично викроєних на перловому члені іlt; мошонці клаптів шкіри. В ідеї методу є прагнення не стільки заощадити частину шкіри на статевому члені, скільки створити в період формування сечівника ідеальні умови харчування. Дійсно, обидві смужки шкіри залишаються виділеними на широкій основі і харчування їх порушується незначно. Подальше перенесення клаптя шкіри мошонки, включеного в уретру в якості нижньої її стінки, на статевий член іноді викликає деяке порушення харчування в мошоночном клапті після відділення статевого члена від мошонки з вираженою тенденцією клаптя до сморщиванию (Гейне). Але в більшості випадків основні біологічні властивості шкіри мошонки - еластичність і розтяжність, настільки цінні при переміщенні її на статевий член все ж зберігаються (Я. І. Липський).
Техніка операції полягає в наступному: забезпечивши поздовжнє витягування статевого члена і мошонки в одну лінію і попередньо намітивши напрямок двох паралельних розрізів строго по середній лінії статевого члена і мошонки, викроюється суцільний клапоть із зовнішнім отвором сечівника в центрі (рис. 71). Ландерер рекомендував викроювати клапоть шириною 6-8 мм, Біддер-10-12 мм. Оскільки передбачається відразу занурювати статевий орган в мошонку, ширина клаптя не повинна обмежуватися міркуваннями економії.
Краще створювати канал з широким просвітом, для чого поперечний розмір клаптя повинен бути не менше 12-14 мм.
Бічні клапті шкіри на статевому члені і мошонці злегка отпрепаровивают, потім ранова поверхня на статевому члені наводиться в зіткнення з відкритою ранової поверхнею на мошонці.
Мал. 71. Пластика уретри по Ландерер-Біддера-Леве і Годарду:
а - викроювання зі шкіри статевого члена і мошонки симетричного по довжині шматка з зовнішнім отвором уретри в центрі-б - формування уретри, занурення члена в розріз на мошонці.
Далі хід операції може бути різним.
Ландерер, Біддер, Коноллі (Konolly), Леве і Годард накладають кетгутовие шви по краях смужок, перетворюючи їх у трубку, причому Ландерер і Біддер накладають кетгутовие шви з боку рани в розрахунку на їх розсмоктування, Леве і Годард, навпаки, шиють і зав`язують вузли з боку просвіту формованого каналу. Кінці ниток виводяться через зовнішній отвір новоствореного каналу і через 6-7 днів легким потягуванням за них шви знімаються. Після перетворення шкірних смужок в трубку краю бічних клаптів розрізу на статевому члені і мошонці зшиваються звичайним або спеціальним адаптаційним швом.
Бакналл, Греві, Шефф, Ербс і др. З зшивають обидва клаптя, з яких формується уретра, обмежуючись ретельної адаптацією країв бічних клаптів розрізу на статевому члені і мошонці, проте обов`язково накладають адаптаційний шов із застосуванням різних пристосувань, що сприяють більш широкому зіткненню країв рани. Ця модифікація виникла тому, що при накладенні швів з кетгуту по краях клаптів розвивається різка запальна реакція, яка веде в подальшому до утворення рубцевої тканини і значних функціональних втрат. Годард і Леве, виводячи кінці ниток назовні, прагнули локалізувати це ускладнення, видаляючи кетгут з тканин в максимально короткі терміни.
В даний час застосування шовного матеріалу з поліамідних смол майже повністю усуває небезпеку тканинної реакції і подальшого рубцювання. Тому більш сприятливим потрібно вважати перший варіант, коли краю клаптів зшивають, внаслідок чого обмежується розвиток сполучної тканини по лінії їхнього зіткнення. У другому варіанті неминуче розвивається досить широкий з`єднувальний «шов» обох сторін, що обмежує в подальшому розтяжність сечовипускального каналу по довжині. Ми завжди користувалися для внутрішніх швів ниткою з поліамідної смоли, що має перетин 0,1-0,05 мм. Особливість внутрішнього шва при формуванні сечівника зі шкіри полягає в тому, що шкіра в шов не захоплюється, краї рани зводяться швами, які накладаються на підшкірну тканину, де нитка дуже швидко полягає в тонку капсулу без ознак запальної реакції в окружності.
Мал. 72. Пластика уретри по Леве-Годарду при легких формах гіпоспадії (а) і по Шюппелю при мошоночной гипоспадии (б, в).
Операція Ландерер в типовому її вигляді може застосовуватися тільки у хворих члено-мошоночной гипоспадией, коли зовнішній отвір уретри відкривається не нижче члено-мошоночних кута. При легких формах гіпоспадії застосовувати суцільний члено-мошоночних клапоть можна, так як це призведе до створення нижче зовнішнього отвору сечовипускального каналу сліпого шкірного мішка у вигляді дивертикула, де буде постійно затримуватися сеча, створюючи загрозу утворення каменів. Леве і Годард пропонують викроювати на статевому члені і мошонці строго симетричні, проте роз`єднані шматки (рис. 72, а). Подальший хід операції не представляє будь-яких особливостей, якщо не брати до уваги обов`язкового зшивання в трубку обох клаптів, так як варіант адаптації клаптів без внутрішніх швів в цих випадках не застосовується.
У хворих з низьким розташуванням членомошоночного кута іноді неможливо викроїти по середній лінії мошонки клапоть, рівний по довжині клапоть на статевому члені. Шюппель рекомендує в таких випадках викроювати мошоночних клапоть з однієї половини мошонки і вести розріз в тому напрямку, який дає можливість отримати клапоть необхідної довжини (рис. 72, б, в). Крім того, автор йде на явне формування свища в області зовнішнього отвору уретри, який закривається одночасно з відділенням статевого члена від мошонки, вироблене тим же способом, що і в операції Цецилії.
Мал. 73. Пластика уретри за методом Трбелля:
а - схема розрізу. Попередньо сформований на мошонці стебло проксимальної ніжкою пересаджений на крайню плоть- б - пришивання стебла до статевого члена за типом кишкового анастомозу бік у бок- в, г - другий етап - накладення бокового анастомозу з іншого боку.
Оскільки до складу уретри включається клапоть з мошонки, для профілактики аноксии і можливих омертвінь Ніссен (Nissen) рекомендує відокремлювати статевий орган і уретру від мошонки в два прийоми. Двома паралельними розрізами уздовж швів, що з`єднують статевий орган і мошонку, статевий член відділяється від мошонки на всьому протязі до членомошоночного кута, за винятком ділянки, безпосередньо прилеглого до голівки. Залишається місток, через який надходить додатковий харчування в період відновлення порушених судинних зв`язків мошоночних клаптя, що неминуче відбувається при повній відділенні члена від мошонки. Через 10-12 днів цей місток відсікається, проводиться остаточне косметичний формування статевого члена.
Ідея Ландерер-Біддера покладена також в основу методу Троелля, що використовує шкіру мошонки як для формування сечівника, так і для його прикриття, проте для перенесення шкіри мошонки на статевий член використаний мігруючий стебельчатий клапоть. Операція проводиться багатоетапне, що забезпечує хороше кровопостачання переміщуваної шкіри на всіх етапах і збереження біологічних властивостей шкіри (рис. 73).
Операція починається з формування на мошонці шкірного стебельчатого клаптя максимальної довжини. Одна ніжка стебла знаходиться безпосередньо біля зовнішнього отвору сечовипускального каналу, інша - на промежини в точці, розташування якої залежить від напрямку розрізів при формуванні стебла. Після тренування нижня ніжка стебла відсікається і пересідає в розріз на крайньої плоті строго по середній лінії (рис. 73, а). На цьому закінчується підготовка і зосередження пластичного матеріалу в зоні майбутньої пластики. Для створення сечівника, як і в операції Ландерер, використовується серединний клапоть шкіри статевого члена і такий же шматок шкіри мошонки, викроювати вже з стебельчатого клаптя.
З`єднання стебла з статевим членом технічно дещо нагадує кишковий анастомоз, накладається за принципом бік у бік. Розріз на статевому члені проводиться на відстані 7- 8 мм від середньої лінії (половина клаптя шкіри члена, який бере участь у створенні уретри) від головки до основи стебла. Розріз такої ж довжини на стебельчатого клапті проводиться по зверненої до статевого члена поверхні, однак не по середній лінії, а ближче до латерального краю. Кожен розріз створює дві губи, які зшиваються окремими вузловими швами, після чого стебельчатий клапоть отримує харчування через бічну поверхню (рис. 73, б).
Наступний етап проводиться тільки після повного приживлення клаптя по лінії бічного анастомозу, т. Е. Не раніше ніж через 3-4 тижні. Він складається в накладенні такого ж бокового анастомозу з іншого боку (рис. 73, в, г).
Розріз на статевому члені проводиться такої ж довжини і дислокації, як і на протилежному боці, т. Е. На 7 8 мм від середньої лінії з боковим облямівкою зовнішнього отвору сечовипускального каналу і переходом на ніжку стебла. Розріз на стеблі ведеться по медіального краю з таким розрахунком, щоб ширина шкірної смужки, що бере участь у формуванні каналу, була не меншою 10-12 мм. Утворилися внутрішні і зовнішні губи розрізів зшиваються, як і на попередньому етапі. Однак внутрішні шви автор рекомендує накладати з кетгуту, причому шкірний край в шов не захоплюється, зовнішні шви накладаються з шовку або капрону. Коли приживлення по лінії бічного з`єднання повністю закінчено, відсікається верхня ніжка стебла і одночасно закінчується моделювання зовнішнього отвору сечовипускального каналу.
Відновлення сечівника за методом Троелля - операція виключно скрупульозна, що вимагає особливої ретельності при адаптації країв рани. Істотний недолік її - багатоетапність.
Операція складається з 5-6 етапів, які слідують один за іншим з проміжками в 3-4 тижні. В цілому хворий знаходиться в стаціонарі близько 6 місяців. Зважаючи на це операція не отримала широкого розповсюдження. Застосовуючи інертний шовний матеріал і скоротивши деякі етапи, поєднуючи відсікання верхньої ніжки і моделювання зовнішнього отвору уретри з третім етапом, можна зробити операцію більш прийнятною і короткою.
Мал. 74. Пластика уретри за методом Перпіна:
а - викроювання загального члено-мошоночних лоскута- б - пластика уретри і дефекту над нею.
На закінчення наводимо опис операції Перпіна. представляє спробу одномоментно вирішити проблему створення відсутнього відрізка сечівника і ліквідації виникає при цьому дефекту шкіри. Розріз на статевому члені і мошонці проводиться так само, як і при операції Ландерер.
Мошоночних клапоть виділяється до зовнішнього отвору уретри, перекидається на статевий член шкірою всередину і зшивається по краях з клаптем, розрізаний на статевому члені. Шкірний дефект над сформованим каналом закривається клаптем, узятим з мошонки і поверненим вгору на 180 ° (рис. 74). Дефект на мошонці закривається зближенням країв рани.
Автор оперував 5 хворих із задовільним результатом, однак послідовників у нього не знайшлося. У відновленні уретри беруть участь два клаптя на тонких живлять ніжках, до того вже повернутих на 180 °, тому значення їх як джерел живлення чисто символічне.
