Комбіновані методи пластики з включенням принципу дюплея - гіпоспадія і її лікування

Недоліки методу Дюплея очевидні - хірурга постійно доводиться мати на увазі скромні запаси пластичного матеріалу на висячої частини члена і в цих умовах вирішувати дві майже несумісні завдання - створити сечовипускальний канал з досить широким просвітом і забезпечити шкірне прикриття створеної уретри.
Якщо при мошоночной і промежностной гипоспадии на першому етапі операції хірург, обравши правильну схему випрямлення, може створити запас шкіри на волярной поверхні члена, перемістивши її з мошонки, при h. penilis і h. penos- crotalis створити такий запас дуже важко, а іноді й неможливо.
Разом з тим є й гідності пластики сечівника зі шкіри, розташованої на вентральнійповерхні висячої частини члена: збереження гарного харчування шкіри і її здатності до зростання, стійкий, що не вимагає систематичного бужування, просвіт. Ці гідності зробили ту частину методу Дюплея, яка стосується безпосередньо формування сечівника, універсальної і дозволили включити її в багато методи. Найчастіше мова йде про створення уретри класичним методом Дюплея з подальшою ліквідацією шкірного дефекту над нею за рахунок шкіри поруч розташованих областей (мошонка, крайня плоть, живіт, стегно). Таке поєднання, хоча і має деякі негативні сторони, пов`язані зі зміною переміщеної шкіри, дозволяє повністю вирішити проблему формування сечівника з досить широким просвітом, так як хірург, викроюючи клапоть, не обмежений міркуваннями економії.
Більшість пропозицій стосується використання додаткових матеріалів при пластиці уретри з приводу h. penis і h. penoscrotalis, так як формування сечівника в мошоночном і промежинна відділах утруднень не викликає зважаючи на наявність рясних запасів шкіри. При деяких методах (Бакналл, Цецилія) залучення шкіри мошонки взагалі можливо тільки при цих формах захворювання. Тому Бозіо рекомендує для полегшення завдання пластики з місцевих тканин спочатку перетворити промежностную або глибоку мошоночную гипоспадию в члено-мошоночную, піднявши за методом Дюплея зовнішній отвір уретри до основи статевого члена.
Використовуючи ідею Омбреданом - Едельгоффа - Бургдорфа, які переміщують шкіру крайньої плоті на волярную поверхню члена на першому етапі хірургічного втручання, Біркенфельд запропонував застосовувати такий же прийом для пластики сечівника, поєднуючи метод Дюплея і ідею переміщення шкіри крайньої плоті для заміщення дефекту на волярной поверхні члена ( рис. 58).

Мал. 58. Пластика уретри по Біркенфельда:
а - схема разрезов- б - уретра сформована за Дюпле, листки крайньої плоті розшаровані і перетворені в лоскут- в - переміщення шкіри крайньої плоті на волярную поверхню.
Серединним розрізом, як і при звичайному методі Дюплея, викроюється клапоть і формується шкірна трубка-уретра. Круговим розрізом навколо головки внутрішній листок крайньої плоті розтинають, листки крайньої плоті, з`єднані пухкою клітковиною, легко розшаровуються і перетворюються в досить великий, еластичний, ніжний шкірний клапоть. Через вікно в клапті проводиться транспозиція головкі- дистальний відділ клаптя при цьому переміщається на волярную поверхню члена, прикриваючи сформовану по Дюпле уретру.
Ми скористалися переміщенням шкіри крайньої плоті по Омбреданом - Едельгоффу - Бургдорфа у 5 хворих при розташуванні зовнішнього отвору уретри не нижче середини висячої частини. Однак результати виявилися настільки несприятливими, що застосувати цей метод для пластики сечівника, як доповнення методу Дюплея, ми не зважилися.
Очевидно, розшарування крайньої плоті в значній мірі порушує харчування внутрішнього листка. У двох хворих спостерігалися некроз дистального краю клаптя і розбіжність рани в цій області. Хоча омертвіння поширилося тільки на крайову зону, цього було б достатньо, щоб в цьому місці утворився свищ. Клаптик тривалий час перебуває в стані набряку, що не може не відбитися в майбутньому на його еластичності.

Мал. 59. Пластика уретри по Состегні:
а - сформований закінчать стебло зі шкіри крайньої плоті: б - уретра сформована за Дюпле, стебло перетворений в лоскут- в - заміщення шкірного дефекту над сформованої уретрой.
Состегні (Sostegni) пропонує інше використання крайньої плоті для прикриття створеної за Дюпле уретри (рис. 59). З шкіри крайньої плоті, як при випрямленні члена по Едмундс-Ценкера, створюється стебло. Після тритижневої тренування стебла одна з ніжок відсікається, стебло перетворюється в плоский шкірний клапоть на ніжці, який використовується для заміщення дефекту, що виник після створення уретри. Оскільки довжина клаптя, який можна створити з крайньої плоті, невелика, методи Біркенфельда і Состегні можна застосувати тільки при розташуванні зовнішнього отвору сечовипускального каналу не нижче середини висячої частини члена і аномальному скупченні всієї шкіри крайньої плоті на його дорзальной поверхні.
Щодо залучення шкіри мошонки найбільш простим видається пропозиція Бека. Автор використовує ідею формування уретри з шкірного клаптя по Дюпле і потім прикриває знову сформовану уретру клаптем шкіри мошонки на тонкій ніжці живильної. Послідовність етапів операції показана на рис. 60.
По середній лінії вентральнійповерхні члена від головки до кореня члена з облямівкою зовнішнього отвору уретри викроюється клапоть, по ширині достатній для створення шкірної трубки на катетері № 20-21 за шкалою Шарьера (2 2,5 см). Другий шматок такої ж ширини і довжини викроюється по середній лінії мошонки і виділяється повністю, за винятком живильної ніжки поблизу зовнішнього отвору уретри. Уретра формується на катетері і потім дефект над нею прикривається поверненим на ніжці мошоночних клаптем. Недолік методу полягає в тому, що мошоночних клапоть переміщається на тонкій ніжці, поверненою на 180 °.

Мал. 60. Пластика уретри по Беку ( «вагомо-П»):
а - схема разрезов- б - уретра сформована за Дюпле. відділений мошоночних лоскут- в - пластика дефекту над сформованої уретрой.

Вимогам пластичної хірургії більш відповідає запозичення і перенесення шкіри на статевий член за допомогою стебельчастих клаптів, що створюються поблизу члена і використовуваних потім в якості мобільного, легко переміщується запасу шкіри.
Основною перевагою цих методів є поступове пристосування шкіри до нових умов харчування і забезпечення проростання нових судин під прикриттям збереглася тренованою живильної ніжки, що зменшує можливість подальших ускладнень, пов`язаних з ішемією.
Ми розглянемо методи, засновані на вирішенні головного завдання (створення уретри) по Дюпле і на використанні стебельчастих клаптів, сформованих в поруч розташованих областях тільки для вирішення другої частини завдання - забезпечення кожного прикриття створеної уретри.
У більшості випадків стебло формується на мошонці з верхньої ніжкою безпосередньо у дістопірованних зовнішнього отвору уретри (Вербейн, Сміт і Блекфільд, Гудгоп, Бозіо) і в паховій області (Состегні), хоча є спроби використовувати філатівський стебло і з більш віддалених ділянок, зокрема з шкіри живота (Пікеріль, Н. Е. Савченко).
Методи, засновані на перенесенні шкіри мошонки за допомогою стебла, придатні тільки в тих випадках, коли зовнішній отвір уретри розташований не нижче члено-мошоночних кута. Сутність цих методів полягає в наступному: по методу Вербейна - в модифікації Сміта і Блекфільда (рис. 61) - стебло на мошонці формується одночасно з випрямленням статевого члена. Двома паралельними розрізами уздовж шва мошонки викроюється шкірний клапоть максимальної довжини, по ширині рівний діаметру статевого члена.

Мал. 61. Пластика уретри по Вербейну, Сміту - Блекфільду, Гудгоп:
а - статевий член випростаний, на мошонці сформований стебель- б, в -уретра сформована за Дюпле. нижня ніжка стебла відсічена, він перетворений в плоский лоскут- г - пластика дефекту над створеною уретрой.
Обов`язковою умовою успішного використання стебла при створенні уретри має бути максимальне наближення верхньої ніжки стебла до зовнішнього отвору сечовипускального каналу. Тому розрізи робляться трохи вище зовнішнього отвору уретри. Щоб збільшити довжину створюваного стебла, Гудгоп пропонує викроювати клапоть не по середній лінії, а трохи навскіс, переходячи на одну з половин мошонки. Потім стебло протягом декількох тижнів тренують шляхом щоденного, з кожним разом все більш тривалого здавлення його нижньої ніжки.
До другого етапу операції - формування уретри - слід приступати не раніше, ніж через 4-6 тижнів, коли тренування стебла можна вважати закінченою. Двома паралельними розрізами з облямівкою зовнішнього отвору уретри викроюється серединний клапоть, з якого створюється уретра по Дюпле. Після відсікання нижньої ніжки мошоночних стебло розтинають по середній лінії і перетворюється в плоский шкірний клапоть з добре відтренований живильної ніжкою, розташованої трохи нижче зовнішнього отвору уретри. Клаптик перекидається догори і пришивається окремими швами до країв дефекту на статевому члені.
Ми знайшли в літературі опис 40 випадків гіпоспадії, де хворі були оперовані цим методом. Незважаючи на велику кількість пластичного матеріалу і розбіжність лінії швів, в 4 випадках утворилися свищі. Згідно з нашими спостереженнями (метод Вербейна застосований 2 рази), найбільшій небезпеці змертвіння схильний дистальний ділянку клаптя, який прилягає до відтятою нижньої ніжці стебла. Очевидно, незважаючи на тренування, харчування крайової зони виявляється іноді недостатнім.

Мал. 62. Пластика уретри по К. Сміту:
а - на мошонці сформовані два стебельчастих лоскута- б-уретра сформована за Дюпле, стебла перетворені в плоскі лоскути- в - заміщення дефекту над створеною уретрой.
Ми рекомендуємо, перш ніж використовувати стебло для пластики уретри, попередньо відсікати нижню ніжку стебла. Це буде сприяти з`ясуванню життєдіяльності крайової зони і в разі її змертвіння використання при подальшій пластиці тільки життєздатних тканин.
Ця ж ідея закладена в реченні Сміта (С. Smith). Автор застосовує для заповнення шкірного дефекту, що виникає на волярной поверхні члена після пластики уретри, два мошоночних клаптя, розташованих симетрично вздовж середньої лінії (рис. 62). Сечовипускальний канал формується по Дюпле, нижня ніжка обох стебел відсікається і вони перетворюються в клапті. Сформована уретра покривається двома шматками, які залишаються на верхніх живлять ніжках. Надаючи велику свободу в маневруванні пластичним матеріалом, метод має недолік, який полягає в тому, що на стику обох клаптів додається ще один шов, що збільшує ймовірність утворення свищів.
З метою профілактики ускладнень, пов`язаних з омертвінням крайової зони стебельчатого клаптя при перенесенні його з мошонки на статевий член, Бозіо рекомендує проводити операцію багатоетапне, спочатку використовуючи тільки середню третину стебла, залишаючи вільною дистальную третину до з`ясування її життєздатності. Стебло формується на одній з половин мошонки з максимальним використанням шкіри до промежини. Після відповідного тренування нижня ніжка стебла відсікається. Однак стебло перетворюється в клапоть лише на обмеженому просторі, крайова зона при цьому не використовується. Сечовипускальний канал створюється по Дюпле на ділянці, відповідному по довжині ділянки стебла, перетвореному в клапоть, і прикривається останнім (рис. 63, а, б).

Мал. 63. Пластика уретри по Бозіо:
а - на мошонці створений стебельчатий лоскут- б - невеликий відрізок уретри сформований по Дюпле і прикритий розщепленим ділянкою стебля- в, г - формування дистального і проксимального відрізків уретри.

Якщо з`ясується, що крайова зона життєздатна, вона може бути використана в подальшому для виведення зовнішнього отвору уретри на верхівку головки.
Подальше формування сечівника проводиться після приживлення пересадженого клаптя, що створює додаткове джерело живлення і служить хорошим профілактичним засобом проти ускладнень (рис. 63, в, г). Однак і в цих умовах автор не створює уретри до кінця, виділяючи з`єднання її відрізків в самостійний етап. Нижній відрізок уретри конструюється і прикривається розщепленим стеблом за методом, повністю збігається з першим етапом. Головчасте відділ уретри створюється з крайового ділянки стебла, харчування якого до цього часу вже переключилася на нову живильну ніжку.
На останньому етапі здійснюється з`єднання відрізків уретри або закриття свища. Свищ окаймляется круговим розрізом, клапоть зшивається шкірою всередину, дефект прикривається перетвореної в плоский шматок нижньої ніжкою стебла.

Мал. 64. Пластика уретри по Состегні - Асколі. Заміщення дефекту над створеною уретрой стеблом, сформованим в області ськарповського трикутника.

В ідеї операції Бозіо відображено прагнення оперувати в максимально сприятливих умовах кровопостачання переміщуваної шкіри. Проміжки між етапами рівні 2-3 місяців, термін достатній, щоб сформувався додатковий джерело живлення. На думку автора, таке багатоетапний лікування не тільки сприяє успіху операції, але і зберігає початкові властивості шкіри - еластичність і розтяжність, так як переміщувана шкіра на всіх етапах операції знаходиться в задовільних умовах харчування.
Состегні і Асколі (Ascoli) для ліквідації шкірного дефекту, що виникає після пластики уретри по Дюпле, застосовують стебельчатий клапоть, сформований в області ськарповського трикутника. При необхідності можна сформувати два клаптя в симетричних зонах. Використання стебла видно на рис. 64. При легких ступенях гіпоспадії зручніше переміщати шкіру за допомогою стебла, розташованого кілька вище-в таких випадках автори рекомендують відсікати нижню ніжку. При більш низькому розташуванні зовнішнього отвору уретри (аж до члено-мошоночних кута) доцільно відсікати верхню ніжку. З огляду на анатомічні особливості (напрямок судин), формувати стебло слід з таким розрахунком, щоб в якості живильної ніжки залишати верхній, через яку в стебло проходить більше судин.
Крім шкіри мошонки і стегна для заміщення дефекту після створення уретри по Дюпле, можна використовувати філатівський стебло, сформований в клубової області. З огляду на те що в доступній літературі ми не зустріли такого методу, наводимо опис операції в тому вигляді, як вона застосована нами в двох випадках (рис. 65).

Мал. 65. Пластика уретри на нашу методу із застосуванням філатовського стебла: а - формування в клубової області філатовського стебля- б - створення уретри по Дюпле. заміщення дефекту над нею шкірою філатовського стебла.
Операція складається з наступних етапів: 1) випрямлення статевого члена і одночасного формування в лівій клубової області філатовського стебла з таким розрахунком, щоб після відсікання верхньої ніжки він вільно досягав мошонки. Після загоєння рани протягом 3-4 тижнів здійснюється тренування стебла шляхом стискання верхньої (проксимальної) ніжки-2) відсікання через 3-4 тижні проксимальної ніжки стебла. Попереднє відсікання верхньої ніжки стебла дозволяє встановити життєдіяльність крайової зони і в разі її змертвіння приступити до пластики уретри тільки після повного відновлення харчування або відторгнення некротизованих ділянок-3) пластики сечівника по Дюпле з попередніми відведенням сечі надлобковим шляхом (через 3 тижні після другого етапу) .

Після пластики уретри вільний кінець стебла розтинають поздовжнім розрізом на відстані, рівному довжині сформованої уретри, розшаровується, звільняється від надлишку підшкірно-жирової тканини і перетворюється в плоский шкірний клапоть на ніжці. Статевий член фіксується в стані гіперерекціі до шкіри живота в лівій клубової області, дефект шкіри над сформованої уретрой закривається шкірним клаптем на ніжці, пришитим до країв шкірної рани на статевому члене- 4) відсікання нижньої ніжки стебла і остаточного косметичного формування статевого члена (проводиться після повного приживлення клаптя і короткочасної тренування).
Наводимо одне з наших спостережень.
Хворий Ш., 20 років, поступив в клініку 1.VI 1956 року з скаргами на деякий викривлення статевого члена і зміщення зовнішнього отвору уретри до кореня члена.
У віці 16 років хворому було вироблено випрямлення статевого члена, після чого з`явилася можливість жити статевим життям. Звернувся в клініку з проханням відновити сечовипускальний канал.
Об`єктивні дані: хворий нижчого за середній зростання, правильного статури, ріст волосся на обличчі, лобку, грудей і в пахвових западинах за чоловічим типом. Статевий член кілька недорозвинений, проте випростаний задовільно, зовнішній отвір уретри відкривається на мошонці біля кореня члена. Яєчка зменшені в розмірах, шкірне вмістилище їх недорозвинено, внаслідок чого яєчка підтягнуті до паховому каналу. Придатки без особливостей. Передміхурова залоза площинна, 2X2 см-у виділеннях, отриманому після масажу передміхурової залози і насінних бульбашок, виявлені рухливі сперматозоїди в помірній кількості.
Діагноз: члено-мошоночная гипоспадия.
З огляду на те що весь запас шкіри на висячої частини статевого члена був використаний при випрямленні і створити уретру з місцевих тканин не виявилося можливим, вирішено застосувати пластику за допомогою філатовського стебла. 12 червня 1956 р під місцевим знеболенням в лівій клубової області з шкірного клаптя 15X7 см сформований філатівський стебло.
Через 10 днів розпочато тренування стебла, для чого на верхню ніжку 3 рази в день накладався тонкий гумовий джгут, спочатку на 3-5, потім на 10-15 хвилин і більше.
Хворий виписаний з клініки і протягом півтора місяців довів тривалість перев`язки верхньої ніжки до 30 хвилин без помітного порушення кровообігу в стеблі. 10.08 1956 року вступив для подальшого лікування. 14.VIII 1956 р верхня ніжка стебла відсічена, після чого наступило незначне крайове омертвіння стебла. 30.VIII під спинномозковим знеболенням (Sol. Novocaini 5% -2,0) з серединного шкірного клаптя на волярной поверхні сформована уретра по Дюпле. Статевий член пришитий до шкіри живота в лівій клубової області-вільний кінець стебла розсічений в поздовжньому напрямку і перетворений в плоский шматок, яким прикрита знову сформована уретра, сеча відведена через надлобковий свищ сечового міхура. Післяопераційний період протікав без ускладнень, переміщений клапоть повністю нажив на новому місці.
Після зняття швів протягом тижня на верхню ніжку стебла для тренування накладався на 3-5 хвилин еластичний кишковий затиск. 18. IX 1956 р верхня ніжка стебла відсічена, надлишок шкіри вилучений, закінчено косметичний формування статевого члена. 23.IX видалений надлобковий дренаж сечового міхура, свищ зажив самостійно протягом 4 днів, сечовипускання вільне, безболісне, струмінь сечі широка, знову сформована уретра пропускає бужи № 18-20 по Шарьеру.
При огляді в лютому 1958 р стан задовільний, живе статевим життям, сечовипускання вільне, уретра пропускає буж № 20 по Шарьеру. Під час ерекції відмічає деяке викривлення статевого члена вниз, переміщена шкіра трохи блідіше шкіри статевого члена, досить еластична.
Таким чином, пластика сечівника по Дюпле в комбінації з прикриттям новосформованої уретри шкірою, перенесеної з клубової області за допомогою філатовського стебла, виправдовує себе і може бути застосована в тих випадках, коли на висячої частини члена і мошонки наявних запасів шкіри недостатньо для створення уретри тільки з місцевих тканин.
Перевага такого запозичення шкіри перед стебельчатой пластикою зі шкіри мошонки і області ськарповського трикутника очевидно: в клубової області можна сформувати стебло значно більших розмірів і створити уретру в умовах великої кількості пластичного матеріалу.
Застосування стебельчастих клаптів при фаллопластіке витримало випробування часом (Н. А. Богораз, В. С. Єфімов, М. В. Мухін та ін.) - Виправдали себе також стебельчатие клапті як допоміжний засіб, що полегшує створення сечівника з місцевих тканин (Вербейн, Сміт і Блекфільд, Гудгоп і ін.). Однак і ці в принципі хороші методи мають два недоліки. Перш за все переміщення шкіри на стебельчатой ніжці, як би не була досконала тренування, завжди супроводжується анемією тканин, що призводить до певної втрати шкірою таких властивостей, як еластичність і розтяжність. У деяких випадках переміщення в умовах гіпоксії загрожує подальшим сморщиванием в поздовжньому і поперечному напрямках.
Другий недолік полягає в поєднанні двох клаптів, які перебувають в умовах порушеного кровопостачання (досить широко виділений серединний клапоть, з якого формується сечовипускальний канал, і стебельчатий клапоть, на перших порах живиться через тонку ніжку). Хоча сформована зі шкіри уретра прикрита широким шкіряним клаптем зі зміщенням лінії швів, все ж умови для взаємного осмотичного харчування вкрай несприятливі, що ускладнює утворення зрощень між уретрою і прикриває її клаптем і веде іноді до утворення свищів.
Метод, який запропонував в 1936 р Цецилії і надалі кілька доповнили і видозмінили Калп, Блер і Біар, Леве і Годард, Е. Михайлівський, вільний від цих недоліків. Сформована за Дюпле зі шкіри вентральнійповерхні уретра занурюється в розріз на мошонці, краї розрізу на статевому члені зшиваються з краями розрізу на мошонці і статевий член, таким чином, тимчасово фіксується до мошонки.
Занурення уретри в тканини з дуже рясним кровопостачанням забезпечує осмотичний харчування частково виділеного з боків уретрального клаптя і швидке проростання судин з мошонки в уретру. Анемизация і небезпека шкідливих наслідків аноксії зводяться до мінімуму, створюються умови, що сприяють загоєнню по лінії шва уретри.
Основна ідея методу полягає в запозиченні в подальшому шкіри мошонки і переміщенні її на висячу частина статевого члена. Переміщення шкіри за методом Цецилії здійснюється також в незрівнянно сприятливих умовах, ніж при стебельчатой пластиці.
На відміну від стебельчатой пластики, де переміщується шкіра внаслідок особливостей методу (тренування, переведення живлення на одну ніжку) знаходиться в умовах гіпоксії, метод Цецилії чи не порушує харчування шкіри на проміжному етапі і забезпечує переміщення шкіри мошонки після проростання в неї судин з статевого члена. З огляду на те що шкіра переміщається двома смужками (по одній з кожного боку) шириною не більше 12-15 мм, проростання кровоносних судин закінчується вже через 3 тижні.

Мал. 66. Перший етап пластики уретри по Цецилія - Калп:
а, б - формування уретри по Дюпле, підготовка ложа на мошонці: в, г - занурення статевого члена в розріз на мошонке- д, е - модифікація Калп для легких форм гіпоспадії.
Техніка операції по методу Цецилії проста. Для формування уретри по середньої лінії волярной поверхні статевого члена викроюється клапоть з облямівкою зовнішнього отвору уретри (рис. 66, а, б). Свідоме залучення шкіри мошонки дозволяє брати для формування сечівника клапоть шириною 2,5-3 см. Вертикальним розрізом по середній лінії мошонки створюється ложе для занурення статевого члена і уретри. Сечовипускальний канал формується звичайним шляхом по Дюпле, потім статевий член занурюється в розріз на мошонці (рис. 66, в, г).
При легких ступенях гіпоспадії Калп не рекомендує поєднувати розріз на статевому члені з розрізом на мошонці і занурювати сформовану по Дюпле уретру в самостійний розріз на мошонці. Шкірний місток між розрізами дозволяє зберегти краще харчування тканин в зоні операції і дає більш сприятливі косметичні результати (рис. 66, д, е).
Е. Михайлівський змінив метод Цецилії, запропонувавши занурювати в мошонку статевий орган з викроєними на ньому клаптем, яка не зшивається в трубку. Однак цей метод навряд чи має якісь переваги перед методом, запропонованим Цецилії.
Більшість авторів (Тірманн, Греві, Леве і Годард і ін.) Для кращої адаптації країв рани статевого члена і мошонки рекомендують застосовувати спеціальні зміцнюють шви з пластинками або гумовими трубками. Ми оперували за методом Цецилії 8 хворих. Застосувавши в двох випадках шов, укріплений пластинками з органічного скла, ми потім відмовилися від цього пристосування, тому що адаптаційні пластинки, на наш погляд, порушують харчування країв рани. Не завжди можливо застосування пластинок також через звивистих контурів шва. Звичайні або вертикальні матрацні шви з тонкого капрону, що накладаються досить часто, забезпечують ідеальну адаптацію країв рани і гладке загоєння.
Другий етап - відсікання статевого члена від мошонки з переміщенням шкіри мошонки на статевий член - проводиться через 2 місяці (Цецилії, Калп). У одного з наших хворих другий етап було здійснено вже через 3 тижні, причому будь-яких ускладнень не настав. Висічення клаптів шкіри мошонки для переміщення на висячу частина статевого члена може здійснюватися розрізами різної форми.
Ми завжди користувалися звичайним розрізом у вигляді перевернутої букви П бічні гілки розрізу проводяться паралельно лінії з`єднання статевого члена і мошонки, відступаючи від рубця на 1,5-2 см (рис. 67). Ширина смужки шкіри, що залучається з мошонки, залежить від розмірів дефекту і окружності статевого члена. З огляду на те що дефект шкіри після формування сечівника рідко перевищує третину окружності статевого члена, залучена з двох сторін шкіра в сумі повинна приблизно складати таку ж величину. Однак завжди необхідно переміщати, деякий надлишок шкіри, так як дефект на мошонці закривається легко, недолік ж шкіри на статевому члені може привести до розбіжності рани і утворенню грубих рубців ,, деформирующих орган.
Статевий член від мошонки слід відокремлювати дуже обережно, щоб уникнути поранення новоствореного сечівника і не порушувати його харчування (рис. 67, б). Для кращого орієнтування потрібно виділяти уретру, керуючись введеним в її просвіт інструментом або катетером. При накладенні швів у кореня члена можуть бути труднощі в зведенні країв рани. У таких випадках доводиться додавати два бічних розрізу, які дозволяють легко змістити бічні клапті до середньої лінії.

Мал. 67. Другий етап операції Цецилії-Калп:
а - прямокутний розріз уздовж лінії шва між членом і мошонкой- б - відділення статевого члена від мошонкі- в - ушивання рани в поздовжньому напрямку-г - схема поперечного разреза- д, е, ж - відділення члена від мошонки із застосуванням трикутних асиметричних клаптів ( модифікація по Кауц).
Щоб уникнути цих труднощів, Кауц (Caucci) пропонує відразу викроювати на мошонці асиметричні трикутні клапті і потім, заміщаючи дефект на волярной поверхні статевого члена, використовувати їх зустрічний обмін (рис. 67, д, е, ж). Однак в методі Кауц харчування переміщуваної шкіри порушується більше, ніж при використанні прямокутних симетричних клаптів.
Метод Цецилії в тому вигляді, як він описаний, може бути застосований лише при розташуванні зовнішнього отвору уретри до члено-мошоночних кута і в тих випадках, коли немає розщеплення мошонки. Коли ж зовнішній отвір уретри відкривається на мошонці, по середньої лінії може не виявитися достатнього простору для занурення статевого члена. Крім того, створений канал буде деформований в місці вигину, а викривлення фіксоване рубцями. При розщепленні мошонки можливість занурення статевого члена в розріз по середній лінії також відсутня.
Блер і Біар запропонували свою модифікацію, яка збільшує універсальність методу Цецилії і вирішує проблему створення сечівника при важких формах гіпоспадії у висячому відділі статевого члена, т. Е. Там, де через нестачу пластичного матеріалу найчастіше зустрічаються труднощі. З`єднання новоствореної і природної уретри в мошоночном відділі не представляє труднощів і може бути здійснено різними методами.
При h. penilis і h. penoscrotalis, що супроводжуються розщепленням мошонки, операція Цецилії має ту особливість, що після формування сечівника статевий член занурюється не по середній лінії, а в одну з половин мошонки. Велика кількість шкіри дозволяє закрити дефект на статевому члені, використовуючи шкіру тільки однієї половини мошонки.
Операція Блера і Біарс при мошоночной гипоспадии заснована на створенні сечівника до членомошоночного кута по видозміненим методом Цецилії і подальшого з`єднання двох відрізків уретри по Дюпле в модифікації авторів. З огляду на те що з`єднання відрізків уретри поєднується з відділенням статевого члена від мошонки, тривалість лікування не збільшується (рис. 68).
Клаптик для формування уретри викроюється тільки до члено-мошоночних кута і потім розріз продовжується на одну з половин мошонки. Розріз проводиться на відстані не менше ніж 1,5 см від середньої лінії і зовнішнього отвору уретри, щоб зберегти достатню свободу маніпуляцій на заключному етапі пластики (рис. 68, а). Створена за Дюпле уретра занурюється в розріз на мошонці, краї дефекту на статевому члені зшиваються з краями шкірного розрізу на мошонці (рис. 68, б, в).

При відділенні статевого члена шкірний клапоть максимальної довжини викроюється уздовж латерального шва по латеральної поверхні мошонки (рис. 68, г). Клаптем, викроєними зі шкіри мошонки, закривається дефект на статевому члене- надлишок клаптя по довжині використовується для з`єднання обох відрізків сечівника, яке здійснюється по топу закриття свищів уретри. Оздоблюють розрізом шкіра навколо зовнішнього отвору уретри і отвори створеної уретри кілька отпрепаровивается- свищ закривається по Дюпле, шкірний дефект закривається за рахунок надлишку клаптя по довжині (рис. 68, д, е).
Аналогічна процедура може бути застосована і для промежностной гипоспадии, однак з`єднання відрізків уретри тут необхідно виділяти в самостійний етап і здійснювати по Дюпле або Броуну.

Мал. 68. Пластика уретри за методом Блера-Біарс:
а, б - формування по Дюпле дистального відрізка уретри. Розріз продовжений на одну з половин мошонкі- в - занурення статевого члена в розріз на мошонке- г, д, е - відділення статевого члена від мошонки, з`єднання відрізків уретри по Дюпле.