Застосування для пластики уретри мігруючого з віддалених областей філатовського стебла - гіпоспадія і її лікування

Особливе місце в лікуванні гіпоспадії займає пластика сечівника за допомогою мігруючого з віддалених областей філатовського стебла. Допоміжна роль філатовського стебла в різних комбінованих методах була вже висвітлена досить повно. Добре тренований стебло представляє мобільний запас шкіри, який можна перемістити в зону, де відчувається його нестача, без ризику подальших гострих і хронічних дегенеративних змін.
Вітчизняна хірургія по праву займає провідне місце в області відновлювальних операцій на статевому члені і уретрі із застосуванням філатовського стебла (Н. А. Богораз, Т. Є. Гнілорибов, А. П. Фрумкін, М. В. Мухін, В. С. Маят , А. А. Вовк та ін.). Але навіть при успішному завершенні пластики статевого члена відновити сечовипускальний канал, майже ніколи не вдається, тому багато хірурги відмовилися від виконання цієї частини завдання (А. А. Аствацатурян, Я. Б. Ривлін, К. X. Тагіров). У ряді випадків сечовипускальний канал вдавалося сформувати за методом А. П. Фрумкіна, попередньо включаючи його в філатівський стебло (Мак Індо, Гілльес). Однак метод дуже складний і часто закінчується невдачами.
Проте Т. Є. Гнілорибов і П. Л. Шупик запропонували створювати сечовипускальний канал при важких формах гіпоспадії за принципом, що нагадує фаллопластіку при травматичних ампутацій і вродженої аплазії статевого члена і використаному А. П. Фрумкіна. На відміну від типової Фаллопластіка і прямого використання стебельчатого клаптя в поєднанні з пластикою по Дюпле автори застосували мігруючий стебло, вважаючи, що він має певні переваги перед безпосереднім перенесенням стебла на статевий член. При звичайному використанні стебла, сформованого в пахово-клубової або надлобковій області, хірург насамперед зустрічається з труднощами, пов`язаними з оволосением області, прилеглої до лобка. При високо розташованої межі росту волосся доводиться розташовувати нижню ніжку стебла досить високо, що ускладнює пряме використання стебла. Друга причина, що змушує вдаватися до мігруючих стебла, - це порушення харчування, які можуть виникнути при перекладі стебла вниз і перегині живильної ніжки.
В основі методу П. Л. Шупика лежить формування сечівника зі шкіри живота і потім, використовуючи мігруючий стебло, перенесення його на статевий член (рис. 87). Операція складається з етапів:

1. У лівій клубової області формується шкірний канал, з якого в подальшому буде створена уретра. Канал формується по Дюпле або Д. Броуну. У першому випадку (по Дюпле) шкірний клапоть, який має ширину не менше 2 см, на катетері зшивається в трубку шкірою всередину і занурюється під шкіру, у другому (по Д. Броуну) клапоть шкіри занурюється під шкіру без перетворення в трубку. В обох випадках формування трубки закінчується через 2-3 тижні. До наступного етапу - створення філатовського стебла з включенням до його складу шкірної трубки - приступають через 2-3 тижні. Розміри кожного клаптя, викроювати для створення стебла, повинні забезпечувати включення створеної шкірної трубки і перенесення її на статевий член без ризику змертвіння. Хоча діаметр стебла значно менше, ніж при фаллопластіке, все ж після висічення шкіри, призначеної для формування стебла, залишається дефект шкіри, закрити який місцевими тканинами не завжди просто, навіть застосовуючи пересування широко мобілізованих країв рани. Гілльес рекомендує в разі ускладнень вдаватися до пластики дефекту вільним трансплантатом.
2. Після загоєння рани проводиться грунтовне тренування стебла шляхом щоденного стискання нижньої ніжки до зникнення ознак анемії клаптя, що свідчить про переключення живлення на верхню ніжку.
3. Нижня ніжка стебла відсікається і пересідає на передпліччі лівої руки. На час приживлення стебла рука полягає в гіпсову пов`язку, щоб до моменту зняття гіпсу «хворий звик до вимушеного положення руки».

Мал. 87. Пластика уретри за методом П. Л. Шупика:
а - в клубової області сформований філатівський стебло з включенням в нього шкірної трубки (по А. П. Фрумкіна, Т. Є. Гнілорибову) - б - стебло пересаджений однією ніжкою на предплечье- в - друга ніжка пересаджена з шкіри живота на статевий член- г, д - перенесення стебла на член, формування уретри.
Після зняття гіпсу стебло тренують для перекладу харчування на судини, що йдуть через нижню ніжку.
IV. Коли перетискання верхньої ніжки доведено до 2-3 годин і стебло залишається рожевим і теплим, що свідчить про хороше кровопостачання за рахунок судин, що йдуть через ніжку, прижилися на передпліччі, проводиться пересадка верхньої ніжки на статевий член. Відокремлена від тулуба верхня ніжка пришивається до волярной поверхні головки після попереднього звільнення області імплантації від епітеліального покриву, потім рука знову фіксується гіпсовою пов`язкою до тулуба.

1. Пластика уретри здійснюється після чергового тренування стебла пережатием ніжки, розташованої на руці. Поздовжнім розрізом по середньої лінії волярной поверхні статевого члена оголюються кавернозні тіла, виділяється уретра, краю зовнішнього отвору освіжаються. Серединний розріз з статевого члена триває на нижню поверхню стебла, розщеплюючи його поздовжньо. У разі необхідності надлишок шкіри і підшкірної клітковини на стеблі січуть. Стебло підводиться до статевого члена, в просвіт формованої і природної уретри вводиться катетер. Обидва відрізка ретельно адаптуються і зшиваються. Краї шкірної рани на статевому члені і стеблі також зшиваються шовковими швами.

П. Л. Шупик з успіхом оперував 5 хворих гипоспадией. Однак метод складний, багатоетапність і вимушене перебування в гіпсовій пов`язці обтяжливо для хворих-тривалість лікування іноді досягає більше року - все це не сприяло поширенню пластики за допомогою мігруючого філатовського стебла по його методу.
Ми двічі застосували філатівський стебло в комбінації з пластикою по Дюпле для ліквідації шкірного дефекту над новоствореної уретрой і отримали задовільні результати в частині, що стосується сечовипускання. Розтяжність переміщеної шкіри хоча поступово і збільшувалася, але навіть через рік після операції хворий відзначав відсутність достатнього розтягування трансплантата при ерекція.