Другий етап - пластика сечівника з місцевих тканин - гіпоспадія і її лікування
Пластика сечівника з місцевих тканин при гіпоспадії члена, члено-мошоночной, мошоночной і промежностной гипоспадии
Метод Дюплея-Тірша. Для пластики сечівника при h. peniLis, h. penoscrotalis, h. scrotalis і h. perinealis ідеальними за своїм розташуванням тканинами є шкіра вентральнійповерхні статевого члена і серединний клапоть шкіри мошонки. Крім еластичності і відсутності волосся, шкіра цієї зони генетично призначена для створення уретри і володіє всіма необхідними для цього якостями. Звичайно, попереднє випрямлення статевого члена залишає в зоні пластики рубці, однак, застосовуючи інертний шовний матеріал і домагаючись загоєння первинним натягом, можна звести до мінімуму небажані наслідки першого етапу.
Найбільш поширеними і визнаними методами створення сечівника з місцевих тканин, потрібно вважати методи Дюплея і Тірша, що розрізняються між собою лише деталями, і їх численні модифікації.
Так, з 1200 випадків гіпоспадії, зібраних нами в літературі, в 290 хворі оперовані за методом Дюплея-Тірша.
Так як створення сечівника по Дюпле-Тіршу застосовується не тільки у вигляді самостійного методу, але і входить до складу багатьох інших методів, вважаємо за необхідне дати докладний опис його.
Принципова основа методів Дюплея і Тірша проста. Клаптик шкіри, викроєний по вентральнійповерхні члена від головки до зовнішнього отвору сечовипускального каналу строго по середній лінії (Дюпле) або асиметрично (Тірш), злегка звільняється з країв і перетворюється в трубку, що служить продовженням природної уретри. Краї шкірної рани, добре відмобілізувати, зшиваються над новосформованої шкірної уретрой звичайним або спеціальним швом.
Обов`язковою умовою пластики по Дюпле - Тіршу є наявність достатнього запасу шкіри по ходу створюваної уретри. Там, де ці умови не дотримуються, неминучі такі ускладнення, як розбіжність рани, нагноєння, свищі. Небезпека ускладнень частково можна усунути, не вдаючись при випрямленні статевого члена до нераціональних поперечним розрізами, які призводять до витрачання цінного пластичного матеріалу і посилюють дефіцит шкіри в зоні майбутньої пластики.
Наводимо деякі технічні деталі методів Дюплея і Тірша і їх найбільш поширені і прийняті модифікації.
Метод Дюплея. Двома паралельними розрізами по вентральнійповерхні, що починаються від головки і дещо не доходять до зовнішнього отвору уретри, викроюється серединний шкірний клапоть шириною не менше 2 см. У цьому варіанті зовнішній отвір залишається поза клаптя, обидва відрізка уретри надалі з`єднуються спеціальної операцією (рис. 46 ).
Ширина клаптя розраховується таким чином, щоб Діаметр створюваної уретри був не менше 6-7 мм. Клаптик вже 20 мм не дозволить створити сечовипускальний канал з досить широким просвітом, що може викликати труднощі при сечовипусканні, особливо в найближчому післяопераційному періоді, коли навколо уретри є значний набряк тканин. З іншого боку, викроювати ширший клапоть також недоцільно. По-перше, надмірно широкий просвіт уретри ускладнює звільнення її від залишків сечі після сечовипускання, що може сприяти утворенню каменів по-друге, при викроювання надмірно широкого клаптя для формування уретри може утворитися дефект, розміри якого не дозволять без натягу прикрити створену уретру. У таких випадках розбіжність рани і утворення свищів майже неминуче. Хірургу треба дуже точно розрахувати запаси пластичного матеріалу з тим, щоб створити сечовипускальний канал з досить широким просвітом і в той же час не допустити натягу по лінії швів. Як показують літературні дані, це не завжди вдається зробити, в результаті чого виходять невдачі.
Мал. 46. Пластика уретри по Дюпле:
а, б - схема викроювання серединного і бічних лоскутов- в, г - формування каналу і занурення його під шкіру.
Для формування шкірної трубки краю клаптя виділяються з обох сторін на 4-5 мм. Найбільш широке виділення ставить під загрозу кровопостачання клаптя і не викликається необхідністю. Потім шкірний клапоть зшивається Кетгутовимі швами в трубку на гумовому катетері. З огляду на те що ретельна адаптація країв рани сприяє гладкому загоєнню, шви накладаються через кожні 3-4 мм.
Після формування уретри слід закрити її і дефект навколо неї шкірою. Для цього бічні клапті шкіри мобілізуються на досить великій відстані і зшиваються по середній лінії. При цьому, крім звичайного шва, застосовуються численні варіанти адаптаційних швів.
метод Тірша. На відміну від методу Дюплея, клапоть на вентральнійповерхні члена викроюється асиметрично. Цим досягається подвійне зміщення лінії швів. При формуванні шкірної трубки виділяється тільки латеральний край клаптя. Клаптик згортається до центру і шов проходить не по середній лінії, а трохи осторонь. Дефект на волярной поверхні члена і сформований шкірний канал на відміну від методу Дюплея прикриваються не двома, а одним шірокомобілізованним, розташованим на протилежній стороні клаптем (рис. 47). 
Мал. 47. Пластика уретри по Тіршу:
а, б - викроювання асиметричного клаптя для створення уретри і бічного для ліквідації шкірного дефекта- в, г - формування каналу і занурення його під шкіру, зміщення лінії швів.
Лінія поверхневих швів виявляється розташованої далеко осторонь від глибоких швів, що сприяє профілактиці освіти свищів (Брейер, Греві).
Однак метод Тірша не отримав широкого поширення з двох причин. Перша полягає в тому, що для створення шкірної трубки доводиться виділяти значно більший шматок, ніж при методі Дюплея, тому харчування клаптя порушується, з`являється загроза подальшого сморщивания і освіти стриктур. Друга причина стосується косметичного ефекту - переміщення бічного клаптя викликає деформацію статевого члена.
Методи Дюплея і Тірша мають ту загальну особливість, що формування сечівника здійснюється в два етапи: спочатку створюється відсутній відрізок уретри, потім, через 2-3 місяці, обидва відрізка з`єднуються за принципом закриття свищів. Поява свища і його ліквідація обов`язково враховуються при операції.
На думку Черноков і Кіскаддена, Годарда, Томпсона, формування уретри в два прийоми зменшує небезпеку розбіжності швів, нагноєння і освіти свищів, даючи відтік вмісту рани в призначеному для цього місці. В іншому випадку ранові відокремлюване прокладає собі шлях по лінії швів з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками.
Застосування інертного шовного матеріалу з органічних смол (капрон, нейлон, лавсан і т. Д.), На наш погляд, робить зайвою цю обережність і дозволяє оперувати одномоментно, відразу поєднуючи природну і формується уретру (рис. 48).
Мал. 48. Одномоментні варіанти методів Дюплея і Тірша: а, б - метод Дюплея- в, г - метод Тірша.
На відміну від попередньої модифікації шкірний клапоть для створення сечівника формується з включенням зовнішнього отвору уретри. Це досягається окаймляющим розрізом, який проходить на 4-5 мм нижче зовнішнього отвору уретри. При формуванні з клаптя шкірної трубки вона відразу ж перетворюється в продовження природної уретри- шкіра і слизова уретри в області анастомозу не ушкоджуються, тому небезпека розвитку стриктур в цій зоні виключається.
Дещо іншим способом кінці створюваної і природної уретри з`єднуються в методі Мейєра, що представляє модифікацію методу Тірша, з якого запозичений принцип асиметричного клаптя і зміщення лінії швів (рис. 49).
Для формування шкірної трубки викроюється асиметричний клапоть. Довжина його трохи більше відстані від головки статевого члена до зовнішнього отвору уретри, яке залишається поза клаптя. Потім уретра із зовнішнім отвором кілька виділяється і зшивається з шкірної трубкою за принципом анастомозу кінець в кінець. Бічний клапоть, досить широко відпрепарованих, закриває сформовану уретру, і область анастомозу зі зміщенням лінії швів.
Цей метод застосовується рідко. Необхідність анастомозу кінець в кінець виникає в тих випадках, коли є звуження дістопірованних зовнішнього отвору уретри або інші його зміни, що вимагають корекції. Оскільки краю зовнішнього отвору в цих випадках все одно будуть сікти, доречно вдаватися до з`єднання відрізків уретри описаним способом.
Мал. 49. Пластика уретри по Мейеру:
а - схема розрізів, клапоть для уретри викроєний асімметрічно- б - зшивання шкірної трубки з виділеної уретрой- в - занурення уретри під шкіру, зміщення лінії швів.
Ми двічі застосували спосіб Мейєра, хоча і в деякій модифікації. В обох випадках приводом послужило звуження зовнішнього отвору уретри після його репозиції на першому етапі. Щоб не вдаватися до додаткової операції, формування зовнішнього отвору поєднувалося з з`єднанням обох відрізків уретри по типу анастомозу кінець в кінець. На відміну від методу автора ми користувалися для формування уретри серединним клаптем.
Незважаючи на удавану перевагу методу Тірша перед методом Дюплея, він не отримав широкого поширення з причин, викладених вище. В цей же час метод Дюплея, як метод найбільш раціонального використання місцевих тканин, знаходить все більше поширення. Вельми приваблива ідея з`єднати гідності методу Дюплея, які полягають в збереженні первинних властивостей пластичного матеріалу (серединний, маловиделяемий клапоть), з перевагами методу Тірша, взявши звідти принцип зміщення лінії швів. Це поєднання в певній мірі втілено в реченні Едмундса (рис. 50).
За Дюпле-Едмундс сечовипускальний канал формується з серединного, мінімально виділяється клаптя звичайним методом. Потім під головкою і в нижньому кутку рани по обидва боки проводяться поперечні розрізи, що дозволяють при досить широкій мобілізації створити рухливі трикутні клапті, розташовані на протилежних сторонах у верхньому і нижньому кутах рани.
Мал. 50. Пластика уретри по Дюпле - Едмундс:
а - формування уретри з серединного клаптя по Дюплею- б - створення мобільних бічних клаптів додатковими бічними розрізами в верхньому і нижньому кутах рани- в - зсув лінії швів.
Широка мобілізація клаптів допускає їх переміщення на протилежну сторону без особливого натягу. Лінія шва набуває форму літери Z, поверхневі і глибокі шви збігаються тільки в одній точці - на середині висячої частини статевого члена.
Мал. 51. Пластика уретри зі зміщенням лінії швів на нашу методу:
а - схема разрезов- б - переміщення шкіри.
Ми застосовували ще більш простий метод зсуву лінії швів (рис. 51). Клаптик викроюється строго по середній лінії, уретра формується одномоментно звичайним способом, Потім з одного боку проводяться бічні розрізи під головкою і в нижньому кутку рани, бічний шматок з цього боку широко мобілізується. При накладенні другого ряду швів над сформованої уретрой проводиться переміщення м`яких тканин на ту ж сторону, куди буде переміщатися шкірний клапоть. Цей прийом переміщує шкірний клапоть на протилежну сторону без особливого зусилля. Лінія поверхневих і глибоких швів роз`єднується, і хоча статевий член при цьому кілька повертається навколо вертикальної осі, як і при операції за методом Тірша, ця деформація чи не порушує функції сечовипускання.
Розглянемо техніку і особливості внутрішнього шва. Застосування реактивного шовного матеріалу для внутрішніх швів небажано з багатьох причин. В найближчому післяопераційному періоді кетгут і шовк викликають різку запальну реакцію з виділенням значної кількості ексудату, що може привести до розбіжності рани, нагноєння і утворення свищів.
Мал. 52. Пластика уретри по Дюпле-Годгрду-Ельбіму-Томпсону без внутрішніх швів або зі знімними внутрішніми швами:
а, б - пластика по Дюпле -Ельбіму -Годарду- в- по Томпсону.
Ще більш неприємні віддалені ускладнення. На місці реактивного запалення надалі бурхливо розвивається сполучна тканина, яка перетворюється в грубі рубці. Все це ставить під сумнів функціональні результати операції, призводить до вторинного викривлення статевого члена, яке, як правило, не піддається виправленню.
З огляду на цей недолік шовного матеріалу і прагнучи уникнути шкідливих наслідків від тривалого перебування його в тканинах, Дюпле, а потім Годард, Мустарж і Ельба (Godard, Elbim) запропонували перетворювати серединний клапоть в трубку без накладення внутрішніх швів, стягуючи спеціальним адаптаційним швом тільки зовнішні краї рани (рис. 52).
За методом Годарда краю шкірної рани стягуються між двома паличками, що забезпечує широке прилягання країв рани і спокій. Нитка спочатку проходить через бічний шматок, потім, через м`які тканини у краю серединного клаптя, не зачіпаючи самого клаптя. При зближенні країв зовнішньої шкірної рани стягуються м`які тканини, розташовані з боків від серединного клаптя, за рахунок чого останній перетворюється в трубку (рис. 52, а, б). Шви знімаються через 8-10 днів, коли краю внутрішнього клаптя вже скріплені сполучною тканиною.
Томпсон запропонував внутрішні знімні шви. Внутрішній клапоть перетворюється в трубку за допомогою матрацних, швів, проте кінці їх виводяться на поверхню через шкіру і тут зав`язуються на паличці або гумової трубці (рис. 52, в).
Через 7-8 днів, коли краю клаптя з`єднаються, шви знімаються. Недоліком цього методу є капілярний повідомлення просвіту уретри з поверхнею тіла по ходу ниток, що іноді призводить до епітелізації каналів і виникнення точкових свищів. Обидва прийому заслуговують на увагу в тих випадках, коли застосовується шовний матеріал, тривале перебування якого в тканинах небажано.
