Пластика сечівника вільними трансплантатами - гіпоспадія і її лікування
Відновлення сечівника за допомогою вільно пересаджених природних трубчастих утворень або трубки, сформованої під час операції зі шкіри або слизової оболонки, в історії хірургічного лікування гіпоспадії представляє одну з найбільш значних сторінок. Різноманітність методів, запропонованих для лікування гіпоспадії, відображає труднощі, які відчувають хірургами за браком пластичного матеріалу. Можна стверджувати, що в цій галузі хірургії останнє слово ще не сказано, пошуки нових методів тривають. Тим часом пластика вільними трансплантатами, що приносить додатковий пластичний матеріал ззовні, як ніби-то просто і радикально вирішувала цю проблему, робила непотрібними багато методи і сприяла уніфікованість хірургічного лікування гіпоспадії.
За час, що минув з моменту пропозиції методу (1898 г.), ставлення до вільної пластики змінювалося багато разів. В даний час в літературі накопичено достатньо клінічних та експериментальних матеріалів, що дозволяють дати об`єктивну оцінку цим методом.
Нове Жоссерон (Nove Iosserand) запропонував використовувати в якості вільного трансплантата дермо-епідермального клапоть, узятий зі шкіри внутрішньої поверхні стегна. Потім принцип вільного трансплантата із застосуванням різних матеріалів використовували Шмід, Бібл, Н. А. Богораз, Кантас, Тантон, А. М. Гоффенберг, Лексер, Штрейслер, Крог, Краатц, Ревуар, В. Г. Карпухін, Бурк, Розенштейн, Розі , Пленгл, Сапешко (Cantas, Tanton, Lexer, Streissler, Kroh, Kraatz, Rivoir, Biirque, Rose, Plingle і ін.). Залежно від матеріалу, який береться для операції, вільна пластика додатково ділиться на наступні групи: 1) гетеропластіка (уретра і кровоносні судини, отримані від тварин) - 2) гомопластика (трупна уретра, сечовід, слизові оболонки, амніон, апендикс) - 3 ) аутопластика (шкіра, сечовід, слизова міхура, кровоносні судини) - 4) аллопластика - створення сечівника на протезі з органічних матеріалів.
Сучасна хірургія для створення сечівника допускає застосування ауто-, гомо- і аллопластических матеріалів. Спроба використовувати гетерогенні, отримані від тварин, уретру і артерію для пластики сечівника у трьох хворих гипоспадией (Пленгл) закінчилася невдачею. Один хворий загинув від висхідній інфекції нирок, у двох надалі розвинулося повне рубцювання просвіту відновленої уретри, хоча спочатку трансплантат прижився. Очевидно, істинного приживлення не настав, трансплантат розсмоктався і на його місці розвинулася сполучна тканина, що заповнила просвіт уретри.
Фігоро (Figuoroa) в експерименті на собаках, вивчивши стан гетерогенних тканин, використаних для пластики уретри (свіжі і консервовані кровоносні судини людини), встановив, що в більшості випадків відбувається секвестрація трансплантата. Іноді трансплантат начебто приживається, проте в подальшому наступає повна облітерація просвіту.
Найбільше практичне значення могла б мати гомопластика консервованими трупними і отриманими під час операцій матеріалами, оскільки їх відносно легко заготовити. Успіхи консервування тканин з використанням лиофилизации на холоду, висушування в парафіні і т. Д. Дозволяють ще більше розширити можливості методу гомопластика. Останнім часом цей метод знову стає предметом детального вивчення в клініці і експерименті.
Як гомопластіческого матеріалу для створення уретри були використані слизові губи і піхви (Тантон, Гохмейер, Розі, Гейне), амінотіческіе оболонки (Краатц), сечовід (Шмід, Штрейслер), червоподібний відросток (А. М. Гоффенберг, Покотило, Штрейслер, Вайц , Лексер) і, нарешті, трупна уретра (Бурк, В. Г. Карпухін). З практичної точки зору інтерес можуть представляти тільки трубчасті освіти.
А. М. Гоффенберг, Штрейслер, Вайц, Лексер застосовували віддалений під час операції катарально змінений апендикс, попередньо ретельно промивши його просвіт перекисом водню і розчином риванолу. Серозна оболонка знімалася, що, на думку Штрейслера, збільшувало шанси на приживлення. Із застосуванням апендикса прооперовано всього 12 хворих. Сприятливий результат, підтверджений уретроскопіческім дослідженням, отриманий тільки у одного хворого (А. М. Гоффенберг). Довгостроково незагойні свищі і стриктури є тут правілом- у трьох хворих настав некроз трансплантата з подальшою секвестрацією. Штрейслер рекомендував застосовувати для пластики уретри незмінений червоподібний відросток хворого, проте послідовників цього методу не знайшлося. Експериментальні дослідження Аксгаузена (Axhausen) поклали край застосуванню апендикса для пластики уретри. Він довів, що червоподібний відросток, пересаджений в тканини, зазнає грубі зміни навіть у випадку приживлення. Епітелій слизової оболонки гине і заміщується сполучною тканиною, в більшості випадків просвіт запустевает.
Великі надії покладалися на органи, самою природою призначені для використання їх в якості матеріалу, що дозволяє створити сечовипускальний канал, пристосований для проведення сечі. Справді, сечовід, отриманий від свіжого трупа або при видаленні нирки з приводу неінфікованої гідронефрозу і консервований одним з існуючих методів, здавалося б, повинен відповідати всім вимогам, що пред`являються до матеріалу, призначеному для створення сечівника - він еластичний, розтягується, має епітеліальний покрив і трубчасту форму, пристосований до постійного контакту з сечею. У клініці сечовід, віддалений з приводу неінфікованої гідронефрозу нирки, був використаний для пластики уретри Шмидену і Штрейслером. Однак надії на успіх не виправдалися. З 5 хворих у двох настало омертвіння трансплантата, у 3 трансплантат нажив, але утворилися свищі, просвіт мав постійну тенденцію звужуватися і вимагав систематичного бужування, що взагалі ставило під сумнів істинний характер приживлення трансплантата.
У дослідах Ашера (цитовано за Штрейслеру) сечовід занурювався в різні тканини і потім вивчалися гістологічні зміни всіх його верств. Виявлено, що навіть у випадках, де секвестрация відразу не настає, в подальшому трансплантат піддається або розробці або проростає сполучною тканью- епітелій гине, на його місці розростається сполучна тканина. Автор вважає, що все це - ознаки помилкового пріжівленія- пересаджений сечовід служить лише остовом, в який проростає сполучна тканина.
Шмидену в експерименті вдавалося зберегти просвіт пересадженого під шкіру сечоводу систематичним промиванням його стерильним маслом, здійснюваним під значним тиском. Все ж під час гістологічного дослідження була виявлена «атрофія епітелію і всіх інших верств».
У 1951 р Бібл опублікував повідомлення про відновлення сечівника у 3 хворих, що страждають промежностной гипоспадией, методом вільної трансплантації сечоводу віддаленої у самого ж хворого здорової нирки. У двох хворих відмічено утворення свищів, проте сморщивания трансплантата не спостерігалося. Автор вважає свій метод найкращим, вважаючи, що він дозволяє основну проблему в лікуванні гіпоспадії, дозволяючи уніфікувати методи лікування. На його думку, при важких формах гіпоспадії можна і потрібно жертвувати здорової ниркою для ліквідації дефекту. Однак і цей метод не знайшов послідовників - занадто дорогою ціною досягається відновлення уретри, тим більше, що цей результат можна отримати більш простими і безпечними засобами.
За останні 10 років наполегливо вивчалася можливість застосування для пластики трупної уретри (В. Г. Карпухін, Бурк) - органу, який здійснює ті ж функції, що і у реципієнта. Бурк використовував уретру, взяту у трупа через 2 години після смерті, фіксовану в 95 ° спирті і потім зберігається в фізіологічному розчині з додаванням пеніциліну і стрептоміцину. У двох випадках автор отримав позитивний результат, кілька затьмарений довгостроково не гояться свищами.
Особливо ретельно вивчив можливість гомопластика трупної уретрой В. Г. Карпухін в експерименті на собаках. Пересаджуючи уретру, взяту від трупа через різні терміни після смерті і піддану консервації (фізіологічний розчин - 100, лимоннокислий натрій - 4, пеніцилін - 300000 М. Е.) протягом 3-5-24 годин, автор виявив пряму залежність результатів операції від цих умов. Використання уретри, консервованої в протягом 3 годин і взятої від трупа через 3 години після смерті, дає не блискучі результати. У 5 собак з 26 наступило розбіжність рани. У тих випадках, де настав приживлення трансплантата, воно закінчувалося через 20-25 днів-через 30 днів зазначалося проростання нервів і великих судин.
Фігоро, експериментуючи також з гомогенної уретрой, отримав ще більш невтішні результати. Незалежно від терміну зберігання та способу консервації в більшості випадків розвивалися стриктури аж до повного рубцювання просвіту пересадженою уретри- навколо трансплантата виникала різка инфильтративная тканинна реакція з розвитком в подальшому деформирующих рубців. Автор категорично робить висновок, що консервована трупна уретра для пластики непридатна.
Суперечливі результати експериментів змушують стримано ставитися до висновків В. Г. Карпухіна, зводиться до того, що трупна уретра при важких формах гіпоспадії представляє найкращий матеріал для пластики. Метод, безумовно, заслуговує на увагу, проте вимагає подальшого ретельного експериментальної перевірки.
Таким чином, в даний час ще немає переконливих клінічних і експериментальних даних, що свідчать про можливість широкого застосування гомопластіческіх матеріалів для відновлення сечівника при гіпоспадії. Уретра є високодиференційовані органом, і навряд чи вона є винятком із загального правила, яке говорить, що справжнє приживлення на тривалий термін органів, взятих з іншого організму (НЕ близнюка), на сучасному рівні науки ще неможливо, так як залишаються невирішеними проблеми біологічної і антигенної несумісності гомогенних тканин.
Більш оптимістичні перспективи має аутопластика - створення сечівника з тканин або органів самого хворого. Крім створення сечівника з червоподібного відростка і з сечоводу віддаленої у хворого здорової нирки, як матеріали для аутопластики використовувалися слизова губи і сечового міхура, великі вени, широка фасція стегна, оболонки яєчка і шкіра.
Створення сечівника з відрізка v. saphena magna, згідно Тантон, Беккеру, Ейзельбергу, Баксу, Штеттінеру, Кенігу (Becker, Eiselberg, Backes, Konig), не дало задовільних результатів перш за все тому, що вена має тонкі стінки, які навіть при дуже обережних маніпуляціях не завжди вдається зберегти неушкодженими . Абсолютно неадекватні умови і функція на новому місці не сприяють приживлення вени, а відсутність слизової обумовлює постійну схильність до рубцювання.
За винятком окремих випадків, де раннім систематичним бужуванням в пересадженою вені вдавалося підтримати просвіт (Штеттінер, Беккер), у більшості хворих вена або розсмоктувалася або перетворювалася на грубий рубцевий тяж з повним заращением просвіту.
Вважаючи, що причиною невдач є порушення харчування при виділенні вени, Кантас запропонував використовувати принцип стебельчатой пластики. Відень виділяється разом з шкірним клаптем на ніжці, з якого формується стебло. Одна з ніжок стебла підшивається до статевого члена, причому вена з`єднується з уретрою кінець в кінець. Після приживлення вени нижня ніжка стебла отсекается- розпластаний стебло підшивається до розрізу по вентральнійповерхні члена, при цьому вена виводиться до верхівки головки. Але навіть таке поступове переміщення вени в складі стебельчатого шкірного клаптя не забезпечує успіху, просвіт вени запустевает (Н. А. Богораз). Експерименти Фігоро з співавторами підтвердили, що кровоносні судини, пересаджені під шкіру, дуже скоро запустевают і не можуть служити матеріалом для пластики уретри.
Більш сприятливі результати отримані при використанні широкої фасції стегна (Гогмейер, Крог). Фасція є тканиною, невибагливої до умов живлення, що дозволяє добитися не тільки її приживлення, а й епітелізації. Однак розтяжність створеного з фасції сечівника повністю відсутня і в функціональному відношенні цінність такої пластики невелика.
Серйозних досліджень про застосування пластичного матеріалу з власної оболонки яєчка, крім казуїстичного повідомлення, в літературі немає. Теоретично можна допустити, що ця оболонка, будучи похідним очеревини, матиме всі властивості очеревини - невисоку вимогливість до умов харчування і схильність до адгезивним процесам.
Цілком відповідає всім вимогам, що пред`являються до матеріалу для створення сечівника, слизова сечового міхура. Вона еластична, розтяжна, пристосована до контакту з сечею і може бути отримана у самого хворого без особливого збитку для функції сечового міхура під час операції і застосована в свіжому неконсервованих стані. Небезпека ускладнень, викликаних частковою демукозація сечового міхура, перебільшена. При пухлинах проводиться повна демукозація, причому регенерація слизової відбувається швидко.
Розенштейн, застосовуючи слизову сечового міхура для відновлення уретри при постгонорейних стриктурах і важких формах гіпоспадії, запропонував два варіанти операції. Один з них, технічно простий, заснований на застосуванні слизової в якості вільного трансплантата. Клаптик слизової сечового міхура необхідних розмірів перетворюється в трубку, яка проводиться в тунель під шкірою статевого члена або вкладається в поздовжній розріз з відновленням шкірного прикриття звичайним шляхом. Маршалл і Спеллман (Marschall a. Spellmann) застосували пластику вільним трансплантатом з слизової міхура у 27 хворих гипоспадией з наступними результатами: клапоть нажив у всіх хворих, проте у 6 утворилися свищі в місці з`єднання обох відрізків уретри, в трьох випадках свищі зажадали хірургічного лікування, у 5 хворих була певна тенденція до звуження просвіту, що викликало необхідність постійного систематичного бужування, у решти хворих «результат був цілком задовільний».
Мал. 75. Пластика уретри за методом Розенштейна:
а - випрямлення статевого члена, викроювання клаптя на ніжці з слизової сечового міхура-б - формування трубки з клаптя, накладення анастомозу між трубкою і природної уретрой.
Другий, більш складний варіант полягає у використанні слизової сечового міхура за принципом стебельчатого клаптя. Оскільки цей варіант, на наш погляд, повинен піддатися широкої перевірці, наводимо його опис (рис. 75).
Після випрямлення статевого члена краю зовнішнього отвору уретри освіжаються, уретра виділяється протягом 1 см. Широко оголюється передня стінка сечового міхура, з якої в косому напрямку викроюється клапоть на ніжці шириною не менше 2 см. Дистальний кінець клаптя звільняється від м`язового шару і підшивається до уретрі , потім з клаптя на катетері формується трубка, яка прикривається шкірою. У сечовому міхурі фіксується дренажна трубка, рана передньої черевної стінки закривається, за винятком нижнього кута. Сформована уретра залишається в зв`язку з сечовим міхуром на живильної ніжці, яка відсікається через 10-12 днів. Ще через тиждень видаляється надлобковий дренаж, і в разі успішного результату хворому дозволяється мочитися природним шляхом. Розенштейн описаним методом успішно оперував 3 хворих. Фігоро, формуючи у собак сечовипускальний канал з слизової сечового міхура, взятої у вигляді вільного трансплантата, отримав приживлення у 2/3 оперованих тварин і дуже незначну реакцію з боку оточуючих тканин. Автор вважає, що метод аутопластики трансплантатом з слизової сечового міхура заслуговує подальшої розробки.
Однак найпростішим і випробуваним на практиці методом відновлення сечівника за допомогою вільного трансплантата є метод Нове Жоссерона, який запропонував пластику уретри вільним шкірним клаптем.
Імпоніруя хірургам своїм відповідністю вимогам класичної відновної хірургії, метод Жоссерона тривалий час досить успішно конкурував з методами, заснованими на застосуванні місцевих тканин. За частотою застосування він займає третє місце після методів Дюплея і Броуна. На 1100 зібраних нами з літератури оперованих хворих за методом Дюплея були оперовані 210 хворих, за методом Броуна - 370, по Жоссерону - 187. Техніка операції доступна кожному хірургу, знайомому з загальними принципами пластичної хірургії. Наводимо її опис в модифікації Янга і Бенжаміна.
Дермо-епідермального клапоть викроюється зі шкіри внутрішньої поверхні стегна (Нове Жоссерон, Ценкер, Крог) або з внутрішньої поверхні плеча (Янг і Бенжамін). Ширина кожного клаптя повинна бути не менше 2,5 см, довжина на 2 см повинна перевищувати довжину ділянки сечівника, що підлягає формуванню. Запропоновано численні способи формування трубки з вільного шкірного клаптя. На рис. 76 представлений простий і надійний метод - кінці клаптя зав`язуються на катетері, потім додається кілька швів по лінії зіткнення країв клаптя.
Троакаром або іншим інструментом проводиться туннелизация статевого члена. Тунель проходить через головку, потім під шкірою і відкривається на 1 см вище природного зовнішнього отвору уретри. У разі необхідності просвіт каналу розширюється дилятатор Гегара до потрібного діаметру. Шкірна трубка на катетері простягається через тунель і фіксується декількома круговими швами до шкіри головки і біля виходу з нижнього отвору каналу. Катетер залишається в просвіті новосформованої уретри на 10 днів. З`єднання обох відрізків уретри проводиться не раніше ніж через 6 місяців.
Мал. 76. Пластика уретри за методом Нове Жоссерона в модифікації Янга:
а - викроювання епідермального клаптя на плече- б - формування шкірної трубки на катетере- в - проведення трубки через туннелізірованний статевий орган.
Ценкер негативно ставиться до туннелизация головки, тому, оперуючи по Жоссерону, прокладає тунель тільки до головки, виводячи зовнішній отвір уретри до її основи.
У початкових варіантах операції було запропоновано занурювати центральний кінець створюваної уретри і оновлений кінець природною уретри під шкіру. Після закінчення 5-6 місяців через промежинний свищ здійснювалася туннелизация, причому кінці уретри з`єднувалися. Однак включення соединительнотканного, сформованого на катетері ділянки ускладнювало операцію і викликало необхідність постійного бужирования.
Не виправдали себе спроби з`єднати кінці уретри відразу під час пластики. Кінець трансплантата часто піддається омертвіння, тому майже неминуче утворення свищів в місці з`єднання відрізків (Е. С. драчинская).
Метод Нове Жоссерона, як і будь-який інший метод вільної пластики, міг би вирішити проблему уніфікації лікування всіх форм гіпоспадії. Крім того, він вигідно відрізняється від інших аналогічних методів легкістю виконання і необмеженими можливостями отримання пластичного матеріалу в потрібній кількості. Однак, незважаючи на тривале застосування методу Нове Жоссерона, єдиної думки з приводу долі трансплантата і біологічних змін в ньому до теперішнього часу немає. З практичної точки зору важливим є не тільки безпосередній результат, а й подальша доля трансплантата і перш за все здатність новоствореної уретри рости разом з статевим членом.
Основна небезпека при вільної пластики - некроз і секвестрація трансплантата (Ніссен, Ревуар, Троелль і ін.). Але і після приживлення шкірної трубки в ній розвиваються процеси сморщивания, які є наслідками тривалої і глибокої анемизации тканин в перші дні після операції, коли харчування здійснюється тільки шляхом осмосу (К. П. Мордовський).
Наслідки тимчасової анемизации при використанні вільних трансплантатів - це закономірність, проти якої наука ще не має коштів. Такий трансплантат протягом певного часу грає по відношенню до навколишніх тканин роль стороннього тіла, викликаючи розвиток сполучної тканини і подальше рубцювання, що ще більше посилює непіддатливість створюваної уретри. Навіть якщо сморщивания в поздовжньому напрямку не відбувається, як це довів Мак Кормак, досліджуючи протягом 12 місяців шкірну трубку, занурену в підшкірну клітковину, все ж ригідність новоствореної уретри викликає викривлення статевого члена при ерекція (Едельгофф).
Чи не з`ясовано також остаточно, в яких межах зберігається здатність сформованої по Жоссерону уретри рости разом з статевим членом після пластики в дитячому віці. Гевен і Блек, Сміт і Блекфільд вважають, що уретра, сформована по Жоссерону, відстає від зростання статевого члена, тому оперувати можна тільки у віці 16 років, коли зростання статевого члена в основному вже закінчений. Ценкер, навпаки, вважає метод більш відповідним для дітей, коли уретру можна сформувати з відносно, невеликого трансплантата, так як великі розміри клаптя у дорослих є причиною різких порушень харчування з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками.
Особливо швидко після операції виявляються зміни з боку просвіту, які залежать від сморщивания шкіри, здавлення інфільтратом, а потім і рубцевої тканиною, що розвивається в окружності трансплантата. Починаючись відразу після операції, ці процеси тривають до 6 місяців, причому просвіт уретри в цей час неухильно зменшується (Босгамер, Йогансон, Мак Індо, Рітчі і ін.).
Мак Індо запропонував свою модифікацію методу Нове Жоссерона, спрямовану на підтримку досить широкого просвіту уретри на період формування рубців, т. Е. На 6 місяців. З цією метою, через 10 днів після пластики з просвіту уретри видаляється катетер і замінюється спеціальної втулкою з пластмаси, яка залишається в уретрі 6 місяців. Ця втулка не тільки зберігає широкий просвіт уретри, але і служить протезом для формування рубців на широкій основі. Деякий сморщивание таких рубців після закінчення 6 місяців вже не може вплинути на діаметр просвіту уретри. Мак Індо оперував за своїм методом 50 хворих з хорошим результатом.
Однак доповнення Мак Індо прийнятно тільки для дорослих хворих, хоча і для них перебування протеза в просвіті уретри протягом 6 місяців обтяжливо. Але і після такої тривалої дилятацииправого іноді потрібно періодичне (1 раз на місяць) бужування протягом багатьох років (Гевен і Блек, Сміт і Блекфільд).
Торкаючись результатів лікування по Жоссерону, необхідно відзначити, що протягом перших 30 років застосування методу частота ускладнень у вигляді свищів, стриктур і викривлення статевого члена досягала 50% (Борхерс, Ерделі, Янг і Бенжамін). В останні 10 років кількість ускладнень різко зменшилася і метод Жоссерона знову почав привертати до себе увагу (Вейвалка і Фаркас, Гевен і Блек). Очевидно, сприятливий вплив »на результат операції надає застосування антибіотиків і інертного шовного матеріалу.
Останнім часом ми застосували при пластиці уретри по Дюпле АКТГ і кортизон і отримали значний ефект, що виразився в освіті більш ніжних рубців навколо сформованої зі шкіри уретри і збереженні ширшого просвіту. Застосувавши при вільної пластики сучасні гормональні та інші засоби, що перешкоджають розвитку сполучної тканини в великій кількості, можна істотно поліпшити метод Жоссерона. Однак це питання потребує подальшої експериментальної розробки і перевірки.
