Формування головчатого відділу уретри при важких формах гіпоспадії - гіпоспадія і її лікування
Серед хірургів до теперішнього часу немає єдиної думки в питанні про показання до створення головчатого відділу уретри при мошоночной і промежностной гипоспадии. Барка, Йогансон та Маршалл, Борхерс, Додсон і інші вважають обов`язковим виводити сечовипускальний канал на верхівку головки, оцінюючи рівень виведення уретри як головний показник повноцінності операції і одну з основних завдань пластики. Крім чисто естетичних міркувань, на думку Борхерса, повинна враховуватися також необхідність забезпечення функції запліднення, хоча і при більш низькому розташуванні зовнішнього отвору уретри запліднення, як показують спостереження, можливо.
Гелбке, Греві, Горгамнер, Черноков, Кіскадден, Ценкер, Штеттінгер і інші, навпаки, вважають, що головчасте відділ сечівника в функціональному відношенні (як при сечовипусканні, так і при заплідненні) не має такого великого значення, щоб вважати виведення уретри на верхівку головки однієї з головних завдань пластики і піддавати головку статевого члена такого втручання, як туннелизация і розсічення. Вони вважають, що при важких формах гіпоспадії хворий і хірург повинні задовольнятися перетворенням мошоночной і промежностной гипоспадии в головчатую або окологоловчатую, коли зовнішній отвір уретри виводиться до голівки.
На підставі нашого досвіду (лікування закінчено у 36 хворих) ми можемо стверджувати, що хворі рідко самі ставлять питання про виведення зовнішнього отвору уретри на верхівку головки і бувають задоволені, якщо зовнішній отвір сечовипускального каналу переміщається з мошонки або промежини до основи головки добре випрямленої статевого члена . Що стосується запліднення, то воно можливе і при більш низькому розташуванні уретри. Так, один з наших хворих (К., 33 років) був одружений, мав двох дітей, незважаючи на те що зовнішній отвір уретри розташовувалося на 1,5 см нижче вінцевої борозни і було звужене.
Тому при важких формах гіпоспадії ми також в більшості випадків не вдавалися до спеціального формування головчатого відділу, обмежуючись максимально високим рівнем виведення уретри на головку без туннелизация або розсічення її.
Більш складне становище створюється у хірурга, що здійснює операцію з приводу легких форм гіпоспадії, що супроводжуються викривленням голівки статевого члена, особливо при h. coronalis і h. subcoronalis (juxtaglandularis). Хоча у хворих зазвичай домінує ідея відновити статеву функцію, а до міграції зовнішнього отвору вони відносяться менш чутливо, все ж не можна не зважати на те, що лікування починається при розташуванні зовнішнього отвору сечовипускального каналу майже на нормальному місці. І ось, коли хворий пройде через багато етапів операції випрямлення статевого члена і пластики уретри і буде вирішена задача відновлення статевої функції, він раптом помічає, що зовнішній отвір уретри по відношенню до голівки виявилося на колишньому місці. Особливо чутливі до цього батьки хворих дітей, які іноді ставлять резонне, з їх точки зору, питання: для чого ж були операції? Той, хто має намір займатися хірургічним лікуванням гипоспадии, повинен знати, що лікування легких форм не приносить хірурга повного задоволення. Занадто неадекватні складність операцій і ступінь тяжкості хвороби. Крім того, операція неминуче проходить через стадію, коли відносно легка і нешкідлива форма, майже не завдає незручностей хворому, перетворюється при випрямленні статевого члена в членомошоночную гипоспадию, і хірург мимоволі замислюється над тим, чи зможе він хоча б відновити існуюче до першої операції становище, а якщо його вдасться відновити, чи буде хворий задоволений результатами операції, іноді представляє в його очах повернення до первісного стану.
У подібній ситуації, особливо у дорослих хворих, хірург в ряді випадків повинен робити спробу сформувати тим чи іншим методом головчасте відділ сечівника.
а 6
Мал. 88. Пластика головчатого відділу по Мейеру при важких формах гіпоспадії: а - серединний клапоть триває на одну з половин крайней плоті- б - з клаптя формується шкірна трубка, надлишок якої проводиться через тунель в голівці.
При пластиці вільним трансплантатом формування головчатого відділу передбачається незалежно від тканини або трубчастого органу, що застосовується в якості вільного трансплантата (шкіра, слизова міхура, вена, сечовід, трупна уретра і т. Д.). Що стосується методу туннелизация головки при випрямленні статевого члена і створення соединительнотканного каналу на гумовій трубці, він повинен бути залишений, так як соединительнотканная уретра має тенденцію до рубцювання і вимагає бужування протягом довгих років. Нерегулярне бужирование може привести до повної облітерації каналу.
В даний час пластиці уретри з місцевих тканин повинно бути віддано перевагу перед іншими методами.
Методи Мейєра, Фішера, Леве і Годарда представляють розвиток методу Дюплея і засновані на принципі подовження серединного шкірного клаптя за рахунок залучення шкіри бічних відділів статевого члена під головкою і використання запасу, закладеного в здвоєних листках крайньої плоті.
За методом Мейєра * серединний клапоть триває на одну з бічних сторін під головкою майже до середньої лінії тильній поверхні статевого члена. Ширина бокового клаптя та ж, що і серединного (рис. 88). Шкірна трубка, сформована з викроєного таким методом клаптя, складається з двох відділів - фіксованого і свободного- останній перетворюється в стебельчатий клапоть на досить тонкої живильної ніжці. Вільний відділ шкірної трубки проводиться через тунель в голівці і фіксується до шкіри. Проксимальний кінець трубки зшивається кінець в кінець з уретрою, дефект над сформованої уретрой закривається звичайним методом.
* Дається з невеликою модифікацією. Клаптик формується з включенням зовнішнього отвору уретри. У Мейєра з`єднання кінець в кінець.
Той же принцип використаний в методах Леве, Годарда і Фішера. Відмінність полягає в тому, що для збільшення довжини серединного клаптя використовуються два бічних клаптя, викроювати з обох сторін (рис. 89). Леве і Годард зшивають обидва клаптя, перетворюючи їх у трубку, а Фішер проводить їх через тунель в голівці, що не зшиваючи в трубку, розраховуючи на з`єднання природним шляхом.
Мал. 89. Пластика головчатого відділу по методу Леве- Годарда:
а. - Схема розрізу, додані бічні гілки лоскута- б - формування головчатого відділу уретри.
З огляду на те що довжини бічних клаптів може виявитися недостатньо для створення головчатого відділу без ризику натягу, Мак Уортер для важких форм і Руссель для легких запропонували використовувати кругової клапоть по всьому колу статевого члена (рис. 90). Клаптик викроюється двома круговими розрізами, один з яких проводиться відразу під головкою, другий є продовженням по колу статевого члена розрізів, якими викроюється серединний клапоть (рис. 90, а). 
Мал. 90. Пластика головчатого відділу по методу Мак Уортера-Русселя:
а - схема розрізу для створення кругового лоскута- б, в - кругової клапоть «знято» з статевого члена і перетворений в трубку. Туннелизация головкі- проведення трубки в тунель, ушивання рани.
Круговий клапоть повністю виділяється і, будучи знятим з статевого члена у вигляді муфти, перекладається на волярную поверхню. Формування шкірної трубки і проведення через туннелізірованную головку не відрізняється від попереднього методу (рис. 90, б, в, г). Руссель, як і Фішер, що не зшиває краю кругового клаптя і проводить його в тунель у вигляді двох прилеглих одна до іншої шкірної поверхнею смужок.
Дані методи є варіантами пластики з використанням клаптів на тонкій ніжці живильної, тому їм притаманні ті ж недоліки.
Ми створювали головчасте відділ уретри по Леве - Годарду з бічних клаптів у трьох хворих (2 - h. Penoscrotalis, 1-h. Scrotalis). Отримані результати нас не задовольнили. У двох хворих зовнішній отвір уретри і весь головчасте відділ мали тенденцію звужуватися, що зажадало бужирования протягом тривалого часу. У третього хворого один з бічних клаптів омертвів, головчасте відділ не сформувався, під головкою відкрився свищ, який довелося перетворити в зовнішній отвір уретри.
Метод Иогансона і Маршалла, наближаючись по ідеї до стебельчатой пластиці, трохи зменшує небезпеку, пов`язану із застосуванням клаптів на тонких ніжках. Основний відрізок сечівника створюється за методом Вербейна зі шкіри статевого члена і прикривається розщепленим стебельчатим мошоночних клаптем. Одночасно формується надлишок каналу по довжині для подальшого використання з метою пластики головчатого відділу. Для цього два бічних клаптя викроюються, як в методі Фішера - Леве - Годарда, і перетворюються в трубку, потім трубка вивертається у вигляді муфти і вшивається в шкірний розріз під головкою. Через кілька місяців проводиться пластика головчатого відділу. Муфтообразние випинання під головкою розшаровується і знову перетворюється в одностінну трубку, яка простягається через тунель в голівці і фіксується до країв шкіри. Розчленування операції дозволяє приступити до завершального етапу вже після того, як доля бічних клаптів визначиться. Шкірна трубка в разі сприятливого перебігу адаптується до нових умов і небезпека омертвіння зменшується. Однак цей метод складний і супроводжується травматичною туннелизация головки.
Майї формує головчасте відділ на першому етапі операції. Користуючись переміщенням шкіри крайньої плоті на волярную поверхню по Едельгоффу - Бургдорфа, при створенні в клапті вікна для транспозиції головки шкіра не січуть повністю, а перетворюється в додатковий шматок на широкій основі (рис. 91, а). Після транспозиції головки додатковий шматок згортається в трубку і простягається через тунель в голівці статевого члена (рис. 91, б). З`єднання відрізків уретри надалі здійснюється за Дюпле. Цей метод мало чим відрізняється від пластики вільним трансплантатом.
Досить уявити хід кровоносних судин, щоб зрозуміти, що додатковий шматок, викроювати для створення головчатого відділу, не може мати необхідного харчування і тому схильний тим же змінам, що і вільний трансплантат.
Мал. 91. Пластика головчатого відділу по методу Майс:
а - переміщення шкіри крайньої плоті на волярную поверхню- б - пластика головчатого відділу, проведення трубки в тунель.
Останнім часом ми зробили невелике доповнення до методу Дюплея, що дозволяє підняти зовнішній отвір уретри вище вінцевої борозни, що цілком задовольняє хворих. Розрізи, якими формується серединний клапоть, можна продовжити на головку (небезпека кровотечі з кавернозної тканини головки перебільшена) і сформувати тут невеликий відрізок головчатого відділу по Дюпле. Дефект прикривається добре мобілізованою шкірою поруч розташованих областей. Рясне кровопостачання сприяє гарному приживлення шкіри. Ми жодного разу не бачили в цьому відділі звужень або освіти свищів при формуванні частини головчатого відділу уретри пропонованим методом (12 хворих).
