Успіхи і невдачі пластичних операцій - особливості шва - гіпоспадія і її лікування
Особливості шва (підкріплення)
Мал. 18. Варіанти адаптаційного шва:
а - шов із застосуванням двох трубок або пластинок, утримуваних на лігатури свинцевими пломбамі- б - поперечний розріз (трубки, пластинки, намисто) - в, г - апарат Мустаржа для адаптації країв рани.
Дефіцит пластичного матеріалу при створенні уретри з місцевих тканин, коли новоствореної уретрі необхідно забезпечити ідеальне шкірне прикриття, вимагає особливо педантичного зіставлення країв рани і приведення їх у зіткнення досить широкою площиною - до 10-15 мм (Мей). На цю деталь звернув увагу ще Дюпле (Duplay), застосовуючи одну з модифікацій свого методу, при якій уретра формується за допомогою знімних швів із зовнішнім підкріпленням. Майже через 100 років Д. Броун використовував обидві ідеї і відродив заново метод занурення смужки шкіри без швів для створення уретри і підкріплення лінії шва додатковими пристосуваннями.
У більшості випадків необхідність в підкріпленні лінії шва виникає тільки при пластиці з місцевих тканин, коли відчувається певний недолік шкіри (метод Дюплея-Тірша і його модифікації, метод Д. Броуна). Дюпле запропонував шов, в якому адаптація країв рани на широкому просторі досягається зміцненням лінії шва з обох сторін металевими пластинками, що закріплюють за допомогою свинцевих пломб кінці ниток. На думку автора, таке пристосування не тільки забезпечує адаптацію країв рани, але і створює спокій оперувати органу, виконуючи роль шини (рис. 18, а, б, в, г).
Для усунення шкідливого впливу на тканини металу, що сприяє утворенню пролежнів, Ленка (Lenko) користується двома пластинками з органічного скла товщиною 6 мм. Босгамер (Boshamer), Бозіо і інші металеві пластинки замінили гумовою трубкою, над якою шви зав`язуються або зміцнюються пломбами. Ці автори, навпаки, взяли з ідеї Дюплея лише адаптування країв рани, так як еластичність гумової трубки дозволяє пристосуватися до природних вигинів статевого члена. Легко згинаються свинцеві смужки з цією ж метою застосував Бібл, зав`язування вузлів над срібною дротиком - Янг. Мустарж (Mustarge) запропонував для адаптації країв рани складне стискуюче пристрій у вигляді двох пластин, рівномірно зближують краї рани гвинтами.
Однак в більшості випадків при пластиці уретри лінія швів не може представляти ідеальну пряму, що дозволяє використовувати безперервні адаптаційні пристосування у вигляді металевих і скляних пластинок або навіть изгибающихся смужок металу і гумову трубку. Найчастіше раціональне використання кожного міліметра шкіри із застосуванням взаємно переміщаються зустрічних трикутних клаптів призводить до утворення індивідуально-химерного малюнка лінії шва, що виключає застосування перелічених пристосувань.
У таких випадках доцільніше застосовувати окремі підкріплюють і адаптують шви, які для профілактики прорізання закріплюються на скляних або перлонових намисті свинцевими пломбами (Д. Броун, Андерсен, Едельброк, Гелбке).
З огляду на, що судини до краю шкірного розрізу підходять під прямим кутом і звичайний матрацний шов буде їх здавлювати, створюючи загрозу омертвіння країв шкіри, Цецилія запропонував користуватися вертикальними матрацними швами.
На нашу думку, в умовах, де немає натягу, звичайні або вертикальні матрацні шви цілком забезпечують і адаптацію країв рани і їх широке прилягання. У випадках, де відчувається навіть незначний дефіцит пластичного матеріалу, краще застосовувати вертикальні матрацні шзи з окремими підкріплювальними швами, які «заглушуються» на скляних намисті свинцевими пломбами. Таке поєднання дозволяє зміцнити лінію шва при самому незвичайному ході та напрямку шкірного розрізу.
Як при користуванні пластинками, так і окремими швами необхідно пам`ятати про негативні сторони обох методів. Під час операції не завжди можливо врахувати ступінь післяопераційного набряку тканин і подальшого стискання країв рани пластинками або пломбами. Тому застосування пластинок з надмірною здавленням країв рани загрожує омертвінням в перші післяопераційні дні через набряк шкіри. Видалення швів на пластинках, якщо вони були основними, призведе до розбіжності країв рани, а послабити тиск пластинок вже неможливо. При накладенні окремих швів із закріпленням їхніх кінців свинцевими пломбами на намисті можуть утворитися пролежні. Шкіра під бусами омертвеет і вони поринуть під шкіру. Як в одному, так і в іншому випадку первинне загоєння рани буде порушено, під загрозою опиниться результат операції.
Оскільки до зміцнює швах все ж доводиться вдаватися, ми рекомендуємо накладати їх зі змінним ступенем стискання країв рани. При користуванні пластинками шви з відносно сильним здавленням чергуються з так званими «підстраховувати» швами, які накладаються майже без всякого здавлення тканин. При накладанні окремих швів зі свинцевими пломбами шви з більш сильним зближенням країв рани чергуються з «підстраховувати». Якщо на наступний день виявиться набряк шкіри, загрозливий омертвением країв рани, затиснутих в адаптують пластинки, або прорізанням і зануренням пломб під шкіру, шви, накладені з великим здавленням, знімаються і адаптація країв рани забезпечується «підстраховувати» швами. Цим усувається небезпека некрозу країв рани від зайвого стиснення і розбіжності рани після зняття всіх адаптують і підкріплюють швів.
