Лікування гіпоспадії - гіпоспадія і її лікування

Відео: Операція при рецидиві крипторхізму

Хірургічне лікування гіпоспадії до теперішнього часу вважається одним з найскладніших і важких розділів пластичної хірургії. Це й не дивно. Надзвичайна різноманітність форм хвороби, коли кожен новий хворий представляє самостійну проблему, велика кількість методів пластики статевого члена і уретри, в яких не завжди легко розібратися, складні і відповідальні завдання функціонального і косметичного характеру, особливості умов пластики уретри - ось ті об`єктивні чинники, які виправдовують сумну славу, закріплену за цим захворюванням. Хірургічне лікування гіпоспадії налічує близько 70 оперативних прийомів і їх модифікацій. Очевидно, ця кількість буде збільшуватися, тому що в літературі постійно з`являється опис нових, вдосконалених методів, Зараз гостро стоїть питання стандартизації та уніфікації методів, зведення всіх їх якщо і не в один метод, то хоча б в рамки одного принципу.
Однак ця, здавалося б цілком природна, завдання викликає заперечення більшості хірургів і урологів. Е. С. драчинская, Мошковіч, Тірманн, Ерделі, Додсон (Thiermann, Dodson) та інші вважають, що внаслідок різноманітності форм хвороби єдиного методу лікування немає і бути не може. Тільки при індивідуальному підході можна досягти успіху. Сміт присвятив 10 років спеціальної задачі - уніфікувати методи лікування. Однак успіху не добився з огляду на те, що «кожен новий хворий - це нова проблема». Дійсно, при виборі того чи іншого методу пластики доводиться враховувати безліч факторів (місце розташування зовнішнього отвору уретри і ступінь викривлення статевого члена, що зумовлюють різну ступінь дефіциту шкіри на волярной поверхні члена і величину відсутнього відрізка уретри, наявність відповідного пластичного матеріалу на стовбурової частини члена і мошонки , стан, розташування і розміри крайньої плоті, розвиток статевого члена і т. д.), які можуть зустрітися в різних поєднаннях, що в свою чергу призводить при оперуванні конкретного хворого до запозичення деталей з найрізноманітніших операцій.

Прав Мошковіч, кажучи, що кожен хірург застосовує свій метод і кожен хворий оперується за новим, «своєму» методу. Мабуть, немає іншої такої галузі пластичної хірургії, де фантазія і здатність хірурга до компіляції (в хорошому сенсі цього слова) при складанні плану операції і навіть під час операції мали б таке значення для успіху оперативного втручання. Дуже часто план втручання доводиться міняти вже під час операції.
Велика кількість методів операцій відображає не стільки історію питання і розвиток хірургічного лікування гіпоспадії, скільки дійсне різноманітність форм хвороби і завдань, що стоять перед хірургом. За винятком небагатьох операцій, зданих в архів, більшість із запропонованих методів або їх деталей застосовується до теперішнього часу. Тому в роботі описано більшість запропонованих операцій, які згруповані за принципом залучення пластичного матеріалу і застосування того чи іншого напрямку розрізів.

Відео: Глухов В П - Гипоспадія. Ускладнений калькульозний дивертикул неоуретри. уретропластика

Показання до оперативного втручання ПРИ ЛЕГКИХ форми гіпоспадії, ЦІЛІ ТА ЗАВДАННЯ ОПЕРАЦІЙ

Гипоспадія є подвійним потворністю і супроводжується змінами з боку статевого члена і уретри, вираженими в різному ступені, порушеннями статевої функції (злягання і запліднення) і функції мочевиведенія. Завдання лікування цього захворювання, якщо їх сформулювати в загальному вигляді, включають усунення дефектів цих органів і відновлення порушених функцій. Оскільки ступінь захворювання і відповідно ступінь порушення функцій буває різною і широко варіює, ставлення до різних форм хвороби також різне.
Так, з точки зору показань до хірургічного лікування головчатая і окологоловчатая гипоспадия (а при більш детальному розподілі - головчатая, вінцева і околовенечную) розділяється ще за двома ознаками - відсутності або наявності викривлення головки і звуження зовнішнього отвору уретри. Гатвуд і Штеттінер (Gatewood) взагалі не рекомендують оперувати хворих з легкими формами, так як сумніваються в доцільності операцій при відсутності викривлення, вважаючи, що хворих не слід піддавати оперативних втручань, які завжди мають сумнівний прогноз як у функціональному, так і в косметичному відношенні. Бернс і Бекманн (Burns a. Beckmann) на підставі власного матеріалу і літературних даних внесли деяку ясність у співвідношення різних видів гіпоспадії серед легких форм. У 70% головчатая гипоспадия не супроводжується викривленням голівки або звуженням зовнішнього отвору уретри, тому такі хворі, на їхню думку, лікування не вимагають. У 30% є або викривлення головки, або дистопія і звуження зовнішнього отвору уретри, що вимагають хірургічного лікування.
На нашому матеріалі ці співвідношення дещо інші. Ми спостерігали 23 хворих з легкими формами гіпоспадії (h. Glandis - 2, h. Coronalis - 6, h. Distalpenilis - 8, h. Subcoronalis - 7). З них звуження зовнішнього отвору, що привело до оперативного лікування у вигляді розсічення або пластики meatus, зустрілося у 7 хворих-викривлення головки, яка потребує корекції, - у 15. У 8 хворих викривлення було виражено незначно і не вимагало корекції до з`ясування функціональної необхідності.
Слід зазначити, що хворі та їхні родичі дуже чутливо сприймають навіть легкі ступені гіпоспадії, які не супроводжуються функціональними порушеннями. Чисто естетичні спонукання (Перпіна) іноді бувають причиною початку ланцюга оперативних втручань, пов`язаних з різними небезпеками, які потребують додаткової операції відведення сечі і не завжди призводять до бажаного результату. Нам двічі коштувало великої праці довести (в одному випадку хворому, в іншому - його батькам) недоцільність хірургічного лікування при відсутності викривлення головки і порушення акту сечовипускання.
Кемпбелл, Рубрітіус (Rubritius), Томпсон при визначенні показань до оперативного лікування рекомендують керуватися в основному станом зовнішнього отвору уретри і нехтувати легкими ступенями викривлення головки. Що стосується звуження зовнішнього отвору уретри, то воно повинно бути усунуто розтином або насильницьким розтягуванням вже в перші дні життя, тому що не ліквідоване вчасно воно може привести до серйозних і тяжких змін з боку верхніх сечових шляхів. При звуженні зовнішнього отвору уретри ми двічі здійснили розтин без додаткової пластики і у 5 хворих справили пластику meatus на нашу методу. Розсічення допустимо застосовувати у випадках, де тканини навколо зовнішнього отвору уретри не змінені, що частіше буває в ранньому дитячому віці. З метою профілактики рецидиву доцільно робити кілька розрізів.
Там, де вище точкового отвору уретри є її продовження, робиться хрестоподібний розріз, в уретру вводиться катетер на 7-8 днів.

У двох хворих, які страждають субкоронарной гипоспадией, різке звуження зовнішнього отвору уретри призвело до тяжких змін з боку верхніх сечових шляхів, а у одного - до гострої затримки сечі. З огляду на рідкість подібних спостережень наводимо витяг з історії хвороби дитини з гострою затримкою сечі на грунті гипоспадии.
Хворий К. доставлений в урологічне клініку 5.VI 1961 року через 40 годин після народження внаслідок відсутності самостійного сечовипускання, в стані різкого занепокоєння. При огляді виявлено коронарна гипоспадия. Зовнішній отвір уретри у вигляді ледве помітною точки розташовано відразу під головкою по лінії вінцевої борозди- головка незначно викривлена вниз. У надлобковій ділянці пальпується розтягнутий до величини невеликого кулака дорослої людини сечовий міхур. Під місцевим знеболенням очними ножицями вироблено розсічення зовнішнього отвору уретри в трьох напрямках, після чого гумовим катетером з сечового міхура виведено 300 см3 прозорої сечі. Постійний катетер не ставилося, дитина самостійно мочиться широкої струменем.
Друге спостереження стосується тривалої хронічної затримки сечі з результатом в ischuria paradoxa.
Хворий Р., 4 років. поступив у клініку 21.1 1960 р приводу різко утрудненого сечовипускання (мочиться тонкої переривчастою струменем, іноді сечовипускання повністю затримується, тоді сеча випливає мимоволі по краплях).
а - виділення уретри і висічення рубців навколо неї-б - розсічення уретри.

Мал. 13. Пластика зовнішнього отвору уретри на нашу методу:
Об`єктивні дані: дитина різко виснажений, шкірні покриви бліді і сухі, язик сухий, обкладений білим нальотом, пульс 120 ударів в 1 хв., Ритмічний, тони серця приглушені, область нирок болюча при постукуванні, нирки збільшені в розмірах. Над лобком пальпується сечовий міхур, що досягає пупка. Статевий член розвинений відповідно до віку, головка викривлена, точкове зовнішній отвір уретри розташоване нижче вінцевої борозни, тканини навколо нього інфільтровані і ущільнені, головчасте буж № 11 з великими труднощами проникає в уретру. Яєчка і придатки без особливостей. Аналіз сечі: білок - 0,65% о, лейкоцити покривають все поле зору. Аналіз крові: L - 10500, РОЕ - 38 мм в 1 годину. Залишковий азот - 80 мг%. На екскреторної урограмме. наявне відставання функції нирок з обох сторін і помірне розширення мисок і сечоводів.
Діагноз: субкоронарная гипоспадия, хронічна затримка сечі, уросепсис.
Зовнішній отвір уретри розширено бужамі- сечовий міхур дренирован за допомогою постійного катетера, через який здійснювалося щоденне промивання сечового міхура розчином азотнокислого срібла в концентрації 1: 3000- проведено лікування антибіотиками, зроблено переливання крові, глюкози і фізіологічного розчину. Після ліквідації явищ уросепсиса і зниження залишкового азоту проведена пластика зовнішнього отвору уретри на нашу методу, який на відміну від методу Несбіта (Nesbit), пов`язаного із застосуванням зустрічно-переміщаються трикутних клаптів, більш простий і легко виконаємо. Крім того, метод Несбіта залишає рубцеві тканини навколо зовнішнього отвору уретри, що сприяє рецидиву звуження. Техніка цієї операції наступна (рис. 13, а, б). На відстані 0,7-0,8 см від зовнішнього отвору уретри проводиться кругової розріз шкіри. Рубцова змінена шкіра і підшкірна тканина в окружності уретри иссекаются, дистальний кінець уретри виділяється на відстані 0,7-0,8 см (відповідно радіусу кругового розрізу). Потім виділена уретра розтинають поперечним розрізом, який проходить через зовнішній отвір уретри. Утворилися клапті зшиваються з краями кругового шкірного розрізу по типу губовидного свища. У сечовий міхур вводиться постійний катетер на 7-8 днів. Висічення рубцево змінених тканин в окружності зовнішнього отвору уретри і зшивання країв уретри з шкірою виключають можливість рецидиву звуження і дозволяють сформувати еластичне і широке зовнішній отвір уретри.
Після вилучення постійного катетера відновилося нормальне сечовипускання широкої струменем. Кількість залишкового азоту в крові знизився протягом 2 тижнів до норми, проте пиурия була ліквідована лише через кілька місяців наполегливим лікуванням сульфаніламідами, уротропіном і антибіотиками.
Наведене спостереження показує, до яких грізним ускладнень з боку верхніх сечових шляхів (аж до розвитку уросепсису) може призвести не ліквідоване своєчасно звуження зовнішнього отвору уретри при гіпоспадії.
При відсутності рубцевих змін в окружності уретри, як це було у першого хворого, можна обмежитися простим розтином зовнішнього отвору уретри без пластики. Маніпуляція ця проста і може бути виконана навіть амбулаторно. Ми вважаємо, що розсічення звуженого зовнішнього отвору уретри при гіпоспадії необхідно проводити вже в пологовому відділенні або в крайньому випадку протягом першого року життя дитини. Розширення бужами недоцільно, так як в цих випадках звуження дуже скоро рецидивує, крім того, невеликі надриви під час бужування сприяють розвитку рубців і ще більше збільшують ступінь звуження.
Складніше вирішити питання про лікування викривлення головки. Легкі ступеня гипоспадии, оскільки вони не можуть служити істотним приводом для психотравми і не заважають нормальному розвитку статевого члена, в дитячому віці оперувати не слід. Невідомо, якою мірою це викривлення буде викликати функціональні порушення з боку статевого акту. Тому до оперативного лікування доцільно вдаватися вже у дорослих хворих, коли виявляється неповноцінність статевого акту, хворобливість при зносинах і ослаблення ерекцій, що зачіпає в першу чергу головку. У ряді випадків статевий акт стає неможливим. Остання обставина і є основним показанням до операції.
Для прикладу наводимо наступне спостереження.
Хворий К., 35 років, поступив в клініку 27 липня 1960 року з скаргами на викривлення головки, останнім часом сильно утрудняє статевий акт. Одружений, має двох дітей.
Статевим життям почав жити з 18 років, статевий акт протікав нормально, якщо не брати до уваги деякої хворобливості в статевому члені і незручності при введенні статевого члена в піхву. В останній рік помітив невелике ослаблення ерекцій, особливо знизилося напруга головки, що зробило статеве життя майже неможливою і змусило хворого шукати лікарської допомоги.

Мал. 14. Н. distalpenilis, різке викривлення головки у хворого К. Випрямлення, пластика уретри по Бакналлу:
а - після випрямлення члена-б - після пластики уретри.
Об`єктивні дані: розвинений добре, статура чоловіче, ріст волосся на лобку і грудей за чоловічим типом, добре виражений зростання вусів і бороди. З боку внутрішніх органів патології немає. Аналізи крові і сечі в нормі, кількість 17-кетостероїдів в сечі 16 мг, статевої хроматин чоловічий. Статевий член розвинений добре, проте головка викривлена вниз під прямим кутом по відношенню до кавернозних тіл члена. Крайня плоть у вигляді вітрила розташована на тильній поверхні, уретра відкривається на 1,5 см нижче коронарної борозни. Яєчка і придатки без особливостей (рис. 14, а, б).
Діагноз: h. distalpenilis з викривленням голівки.
28 липня 1960 р під спинномозковим знеболенням вироблено випрямлення статевого члена з вертикального розрізу з репозицією зовнішнього отвору уретри вниз. Однак при цьому виявилося, що головка випрямляється неповністю. Вироблено додаткове випрямлення головки за рахунок укорочення білкової оболонки на тилу статевого члена. Ми не користуємося видаленням ромбовидного шматка білкової оболонки з подальшим поперечним ушиванням дефекту, як це рекомендують Г. П. Кулаков і А. П. Фрумкін. Рубці, що розвиваються в області дефекту, можуть проникати в глиб кавернозних тіл і викликати їх часткове запустевание. Замість цього травматичного прийому 4-5 швами з поліамідної нитки гофрують білкову оболонку на тилу статевого члена відразу під головкою, з залученням в шов підстави головки. Щоб забезпечити гофрування, проміжки між стібками повинні бути не менше 5 мм. Після випрямлення статевого члена ступінь гипоспадии значно збільшилася, зовнішній отвір перемістилося до основи члена на 7 см від вінцевої борозни. Через півроку здійснена пластика уретри по Бакналлу. При перевірці через півроку виявилося, що сформована
уретра має досить широкий просвіт, головка добре випрямлена, статевий акт проходить нормально.
На рис. 15, а, б добре видно ефект випрямлення статевого члена після гофрування білкової оболонки у хворого Ч. Операція зроблена після закінчення пластики уретри, коли виявилося, що звичайними методами задовільного випрямлення досягти не вдалося (рубцеві зміни кавернозних тел в області вигину).

Мал. 15. Н. penilis, викривлення статевого члена у хворого Ч: а - до операції-б - після операції - гофрування оболонки.
У тих випадках, коли викривлення під час ерекції зачіпає тільки головку і ступінь викривлення невелика, випрямлення статевого члена за допомогою гофрування білкової оболонки може бути основним оперативним прийомом без звільнення волярной поверхні кавернозних тел. Така операція проведена нами у двох хворих, які страждають вінцевої і околовенечную гипоспадией.
На рис. 16, а видно викривлення головки статевого члена під прямим кутом, що виключає статеве життя, і надлишковий розвиток крайньої плоті на дорзальной поверхні члена. Вироблено висічення надлишку крайньої плоті і гофрування білкову оболонку. На рис. 16, б показані статеві органи хворого після випрямлення статевого члена. Хворий через 3 місяці після операції почав жити статевим життям.
Метод гофрування білкової оболонки без корекції по волярной поверхні може застосовуватися у випадках, коли дістопія зовнішнього отвору уретри невелика і робити оперативне лікування з метою переміщення уретри на головку недоцільно. Однак випрямлення головки досягається за рахунок деякого укорочення статевого члена, про що необхідно попереджати хворих до операції. У разі згоди хворого цей метод краще випрямлення шляхом висічення рубцевих накладень на вентральнійповерхні члена і головки, так як не викликає трансформації гипоспадии в більш важку форму і не вимагає додаткових, часом досить складних втручань по відновленню уретри з сумнівним прогнозом.

Мал. 16. Н. distalpenilis, різке викривлення головки, патологічне скупчення шкіри крайньої плоті на тильній частині члена у хворого Ш .:
а - до операції-6 - після випрямлення статевого члена.
У зв`язку з тим що в інструкціях по урології, які вийшли в останні роки (І. П. Цулукидзе, Михайлівський, багатотомне керівництво по хірургії, т. IX), і в монографії Серфлінга докладно описуються і рекомендуються для лікування легких форм гіпоспадії так звані дістензіонние методи вважаємо за необхідне дати їм більш детальну оцінку.
Теоретична основа дістензіонние методів по Беку, Гаккеру, Барденгойеру (Hacker, Bardenheuer) -фізіологічним розтяжність уретри при ерекція статевого члена майже вдвічі - досить обгрунтована і солідна. Автори дістензіонние методів запропонували використовувати цю властивість уретри для заміщення відсутнього головчатого відділу уретри шляхом широкої мобілізації передньої уретри (аж до кореня члена) і переміщення її до верхівки головки, простягнувши через тунель (Гаккер-Барденгойер) або уклавши в жолоб після розтину головки по нижній її поверхні (Бек). Сутність операції ясна з Рис. 17, а, б, в.
Бек, якого по праву належить пріоритет методу, спочатку думав, що принцип «передислокації» зовнішнього отвору уретри придатний тільки для головчатой і коронарної гипоспадии, потім він розширив показання, вважаючи, що операція придатна також для пенального і члено-мошоночной гипоспадии. В останньому випадку, однак, необхідно виділення всієї передньої уретри до зовнішнього сфінктера. Гопманн (Hopmann) оперував за методом Бека навіть мошоночную гипоспадию у дитини 10 місяців, причому уретру виділяв до шийки сечового міхура.

Мал. 17. Пластика уретри при легких формах гіпоспадії без викривлення статевого члена по Беку - Гаккеру - Барденгойеру:
а, б. в - звільнена уретра укладається в жолоб після розтину головки (Бек).

Дістензіонние метод, будучи певним кроком вперед в порівнянні з існуючим у той час методом туннелизация і формування сполучнотканинної уретри, увійшов в усі роботи і керівництва як класичний метод для лікування легких ступенів гипоспадии. Надалі показання до нього були знову різко звужені і обмежені тільки головчатой, коронарної та подкоронарной гипоспадией, коли зовнішній отвір уретри розташований не далі, ніж на 1 см від вінцевої борозни, і відсутня викривлення статевого члена (В. А. Гусинін, Годард, Борхерс , Мейер, Шюппель, ват (Hodard, Меуег, Schiippel, Watten)).
Mи вважаємо, що при незначній мірі дістопіі meatus і відсутності викривлення, навряд чи доцільно взагалі оперувати, переслідуючи суто естетичні цілі. Але і при таких обмежених свідченнях сприятливі результати досягаються далеко не завжди. Годард зібрав в літературі до 1936 р 154 операції Бека, причому виявилося, що свищі, некроз звільненій уретри, викривлення і стриктури спостерігалися у 46 хворих (майже 30%). Навіть найближчі результати, які вважаються хорошими, відносяться тільки до функції сечовипускання, так як досягається виведення зовнішнього отвору уретри на верхівку головки.
Однак за цей примарний успіх чисто естетичного властивості хворий розплачується дорогою ціною. Тканини виділеної на протязі до 4-5 см уретри мають надалі тенденцію до сморщиванию як в круговому, так і в поздовжньому напрямку, що призводить, на думку Мея, Вуда, Шмід (May, Wood, Schmieden), до утворення стриктур і збільшує ступінь викривлення статевого члена, викликаючи болючість при ерекція. Операція Бека-Гаккера-Барденгойера суперечить основному принципу лікування гіпоспадії, згідно з яким вона повинна починатися з випрямлення статевого члена або містити в собі елемент випрямлення. Дістензіонние методи містять якраз протилежний елемент - завжди збільшують ступінь викривлення статевого члена відразу ж після операції і ще сильніше в подальшому за рахунок ліквідації запасу уретри для розтягування при ерекція і втрати еластичності тієї частини, яка піддавалася виділенню. У разі ж попереднього випрямляння статевого члена відразу зникає будь-яка можливість застосування операції Бека, бо при цьому легкі ступені перетворюються в члено-мошоночную гипоспадию.
Перелік негативних сторін дістензіонние методу можна завершити таким серйозним ускладненням, як запустевание судин головки після її туннелизация або розсічення, що призводить до втрати головкою ерекційних здібностей (Екснер).
Таким чином, операція Бека-Гаккера-Барденгойера в тому вигляді, як вона запропонована авторами, в даний час навряд чи може бути рекомендована. Можлива сфера її застосування, що вимагає додаткової розробки, полягає в комбінації з випрямленням статевого члена методом укорочення білкової оболонки на тильній поверхні члена і видаленням надлишку шкіри крайньої плоті. Останнє вже застосовано Лафіте (Laffitte) для поліпшення результатів операції Бека - Гаккера. Однак в цьому випадку вкорочення статевого члена відбувається ще більше, ніж при ізольованій пластиці білкової оболонки.