Спроби поліпшити пластику вільним трансплантатом - гіпоспадія і її лікування

СПРОБИ ПОЛІПШИТИ ПЛАСТИКУ ВІЛЬНОЮ трансплантата. стебельчатого КЛАПОТЬ
Незважаючи на недоліки, властиві пластиці із застосуванням вільних трансплантатів, метод має одну дуже важливу перевагу перед пластикою з місцевих тканин - він дозволяє залучити додаткові пластичні матеріали і позбавляє хірурга від необхідності економити шкіру, що робиться іноді навіть на шкоду діаметру просвіту уретри.
Але оскільки усунути наслідки тимчасової анемизации клаптя в фазі осмотичного харчування до теперішнього часу не вдається, пластика вільним трансплантатом в її первісному вигляді знаходить мало прихильників.
Поряд з цим з`явилися численні варіанти пластики по Жоссерону, спрямовані на ліквідацію основного недоліку методу - гіпоксії клаптя на період до проростання в нього судин. Сенс цих пропозицій зводиться до того, щоб, зберігши основну ідею методу Жоссерона - залучення пластичного матеріалу з поруч розташованих областей, - залишати клапоть в зв`язку з материнською грунтом за допомогою тонкої живильної ніжки (Роше, Серфлінг, В. А. Гусинін, В. С . Єфімов, Янг, Рітчі, Шюппель і ін.). В одних випадках (Роше, Серфлінг, Янг) живить ніжка входить складовою частиною в формується уретру, в інших вона зберігається тільки на період приживлення клаптя на новому місці і потім відсікається (В. А. Гусинін, В. С. Єфімов, Шюппель, Фальконе ).

Мал. 77. Пластика уретри по Роше-Янгу:
а - викроювання мошоночних лоскута- туннелизация статевого члена-б, в - формування шкірної трубки, що є продовженням уретри- проведення трубки в тунель, ушивання рани в поздовжньому напрямку.

Таким чином, в основу методів, спрямованих на поліпшення пластики по Жоссерону, покладений принцип використання стебельчастих клаптів, що створюються по ходу операції або за кілька тижнів до пластики уретри, з систематичним тренуванням. Пластичний матеріал для створення стебельчастих клаптів запозичується найчастіше з поруч розташованих областей - мошонки, пахової області стегна, або тильної частини статевого члена, де в ряді випадків є надлишок шкіри. Рік по тому після повідомлення Нове Жоссерона Роше в 1899 році запропонував використовувати серединний клапоть, викроєний з шкіри мошонки і залишений на тонкій живильної ніжці в окружності зовнішнього отвору уретри. Наводимо опис способу Роше в модифікації Янга (рис. 77). Строго по середній лінії мошонки з облямівкою зовнішнього отвору уретри викроюється клапоть 2,5-3 X 8-9 см.
Одночасно проводиться туннелизация статевого члена. Троакаром або загостреним судинним затискачем прокладається тунель з достатнім просвітом через головку і потім під шкірою статевого члена. Клаптик виділяється повністю, за винятком ділянки навколо зовнішнього отвору уретри, який служить живильної ніжкою. Використовуючи в якості протеза катетер, введений в уретру, з мошоночних клаптя формується шкірна трубка. З огляду на те що живить ніжка займає невелику площу, трубка легко перекидається догори і проводиться в тунель під шкірою статевого члена, складаючи тепер продовження природної уретри.

Мал. 78. Пластика уретри за методом Серфлінга: а - викроювання шкірного клаптя на мошонке- 6 - формування і проведення шкірної трубки в тунель.

Новостворена уретра фіксується круговими швами до шкіри головки.
Виниклий на мошонці дефект шкіри легко закривається зближенням країв шкірної рани матрацними швами.

У тих випадках, коли мошонка розвинена погано або розщеплена, а також при початкових формах мошоночной гипоспадии довжина серединного мошоночних клаптя може виявитися недостатньою для формування уретри. Для лікування таких хворих Серфлінг, використовуючи принцип Роше, запропонував викроювати в поперечному напрямку два симетричних клаптя зі шкіри обох половин мошонки (рис. 78). Після виділення клаптів, за винятком ділянки навколо зовнішнього отвору уретри, клапті зшиваються по краях і перетворюються в трубку на тонкій ніжці живильної. Подальші етапи методу збігаються з методом Роше. Трубка простягається в тунель, прокладений під шкірою статевого члена і через головку, і фіксується круговими швами до шкіри головки. Дефект на мошонці закривається без труднощів звичайним зближенням країв рани.
Незважаючи на те, що в операціях по методу Роше і Серфлінга клапоть, з якого формується уретра, залишається на живильної ніжці, перевага цього методу перед пластикою вільним трансплантатом ілюзорне. Крім того, що область, розташована навколо зовнішнього отвору уретри, бідна судинами і вже тому не може забезпечити повноцінне кровопостачання всього клаптя, при переміщенні вгору судини живильної ніжки стискаються в місці перегину клаптя. Поширення і хід судин на мошонці також не дає підстав сподіватися на хороше кровопостачання як серединного, так і бічних клаптів. У кращому випадку кровопостачання забезпечується тільки в половині клаптя, що прилягає до живильної ніжці. За даними Янга, Флекерна, Шюппеля і інших, частота свищів істриктур мало поступається частоті цих ускладнень при пластиці вільним трансплантатом. Методи Роше і Серфлінга слід розглядати як варіанти пластики вільним трансплантатом, що дають невеликі переваги для приживлення проксимального відділу переміщуваного клаптя.
Значно більше переваг дає використання стебельчастих клаптів, що створюються за 3-4 тижні до пластики уретри в областях, що знаходяться в безпосередній близькості від зони майбутньої операції і підданих попередньої тренуванні. Багатий досвід вітчизняних хірургів у використанні стебельчатого клаптя для цілей пластичної хірургії показав, що проростання судин через ніжку стебла відбувається досить швидко і закінчується через 3-4 тижні. Крім цього, клапоть, що піддається тренуванню шляхом здавлення однією з ніжок (тієї, яка потім відсікається), пристосовується до режиму мінімального харчування. Порушення кровопостачання, що неминуче виникають при пластиці уретри, не викликають важких наслідків у вигляді сморщивания, змертвіння і т. Д.
Застосування стебельчастих клаптів збільшує тривалість операції, додає ряд нових етапів, однак це окупається результатами операції, які набагато краще, ніж при пластиці вільними трансплантатами. У цих методах живить ніжка з пророслими через неї в товщу стебельчатого клаптя судинами забезпечує кровопостачання клаптя на весь період приживлення і проростання нових судин.
За методом Фальконе стебельчатий клапоть формується з смужки шкіри шириною 3,5-4 см, розрізаний по середній лінії мошонки з таким розрахунком, щоб верхня ніжка розташовувалася поблизу зовнішнього отвору сечовипускального каналу (рис. 79).
Рітчі, враховуючи низьке розташування зовнішнього отвору уретри, розщеплення мошонки, рекомендує формувати стебло зі шкіри однієї половини мошонки, що дозволяє отримати клапоть достатньої довжини. Після загоєння рани протягом 3-4 тижнів проводиться тренування стебла шляхом здавлення нижньої ніжки спочатку на 1-2 хвилини, потім період перемикання харчування на верхню ніжку збільшується і доходить до 20-30 хвилин.
Наступний етап операції полягає в перетворенні стебельчатого клаптя в плоский і створенні з нього уретри. Нижня ніжка стебла відсікається, поздовжнім розрізом по внутрішній поверхні він перетворюється в плоский шматок, що зовні нагадує шматок, викроювати при операції Роше. Однак умови харчування клаптів різні. При операції по методу Фальконе плоский шматок має живильну ніжку, підготовлену тривалої тренуванням.

Мал. 79. Пластика уретри за методом Фальконе:
а- створення на мошонці стебла, верхня ніжка якого розташована в зоні зовнішнього отвору уретри- б. в - відсікання нижньої ніжки, перетворення стебла в клапоть і трубку. Проведення через тунель.
Подальші етапи нагадують операцію Роше. Додається окаймляющий розріз навколо зовнішнього отвору уретри, клапоть на катетері перетворюється в трубку. Сформована шкірна трубка, що є продовженням природної уретри, проводиться в тунель, пройдений під шкірою статевого члена і через головку, і фіксується до шкіри головки.
Цікаві модифікації використання мошоночних стебла запропоновані Г. А. Бердичівським. Автор в одному варіанті операції пересаджував в стебло червоподібний відросток і потім після його приживлення формував уретру з стебла з просвітом. У другому варіанті уретра створювалася по Нове Жоссерону одночасно з випрямленням, дефект над уретрой закривався мошоночних клаптем, як в методі Вербейна.
В. А. Гусинін (рис. 80, а, б, в) використовує філатівський стебло, сформований в області ськарповського трикутника на стегні з клаптя 4X15 см. Після тренування нижньої ніжки стебла протягом 3-4 тижнів вона відсікається, поздовжнім розрізом по внутрішній поверхні стебло перетворюється в плоский шкірний клапоть, надлишки підшкірної жирової тканини січуться, на гумовому катетері з клаптя формується трубка.

Мал. 80. Пластика уретри за методом В. А. Гусиніна:
а, б - перетворення стебла в клапоть, формування трубки- в - проведення трубки в тунель, як при операції Н. Жоссерона.

 Статевий член туннелізіруется звичайним методом, однак інструмент виводиться на 1 см вище зовнішнього отвору уретри. Шкірна трубка проводиться в тунель і фіксується на обох його кінцях круговими швами до шкіри головки і статевого члена. Через 15-20 днів, коли приживлення трубки не викликає сумнівів і можна сподіватися на проростання кровоносних судин, верхня ніжка відсікається, на голівці формується зовнішній отвір уретри.
З`єднання відрізків уретри проводиться одним з існуючих методів через 5-6 місяців.
Метод Гусиніна має ще одну особливість, запозичену з методів пластики вільним трансплантатом і відрізняє його від методів Роше, Серфлінга і Фальконе. Автор не з`єднує відразу відрізки уретри, справедливо уникаючи освіти в цій області майже неминучого свища, закрити який буває важче, ніж з`єднати обидва відрізка.
Однак навіть при стебельчатой пластиці значна довжина клаптя може бути причиною крайового некрозу або недостатності кровопостачання без змертвіння з тенденцією до сморщиванию. Така загроза реальна, якщо необхідно у дорослих хворих при добре розвиненому статевому члені сформувати відсутній відрізок уретри до 10 см. З метою нейтралізації цих загроз В. С. Єфімов застосував ще більш багатоетапний оперування (рис. 81).

Мал. 81. Пластика уретри по В. С. Єфімова:
а, б, в - формування філатовського стебла, відсікання нижньої ніжки і перетворення в клапоть, формування дистальної половини уретри: - формування проксимального відділу уретри.

Стебельчатий клапоть максимальної довжини створюється на одній з половин мошонки. Після достатнього тренування нижня ніжка стебла відсікається, поздовжнім розрізом стебло перетворюється в плоский шматок на 1/2 -2/3 своєї довжини і звільняється від надлишку жирової тканини. троакаром або
іншим інструментом прокладається тунель через головку і під шкірою члена, інструмент виводиться назовні на 2-3 см вище отвору сечовипускального каналу. З плоского шматка формується шкірна трубка, яка проводиться в тунель знизу і фіксується до шкіри головки і статевого члена. Частина, що залишилася стебла в подальшому служить для з`єднання відрізків уретри.
Через 3-4 тижні після повного приживлення створеного зі шкіри відрізка уретри можна приступити до завершального етапу. Відсікається друга ніжка стебла, нижній відрізок якого розтинають поздовжньо і перетворюється в плоский шматок на живильної ніжці, роль якої виконує прижився до цього часу на новому місці новостворений відрізок уретри. З клаптя формується шкірна трубка, прокладається тунель від основи стебла до зовнішнього отвору уретри, рана розширюється, на 0,5-1 см виділяється уретра, сформована з клаптя. Трубка занурюється під шкіру, кінці її зшиваються з звільненій уретрой за принципом анастомозу кінець в кінець. Шкірна рана над анастомозом і уретрою закривається звичайним шляхом.
Звичайно, додаткові етапи в операції подовжують терміни лікування, операція більш важка для хворих, однак поступове перенесення шкіри мошонки на статевий член дозволяє протягом усього періоду формування сечівника зберігати для всіх відділів клаптя оптимальні умови харчування, що є найкращим профілактичним засобом проти післяопераційних ускладнень і віддалених наслідків у вигляді сморщивания. Чим більший відрізок сечівника створюється одномоментно, тим більше загроза різних ускладнень, які особливо часто виникають при пластиці вільним трансплантатом і стебельчатим клаптем.
Широке поширення отримала стебельчатая пластика клаптями зі шкіри крайньої плоті. Як відомо, у хворих гипоспадией крайня плоть розташована нерівномірно, якщо на волярной поверхні статевого члена крайня плоть в більшості випадків відсутній (за винятком дуже рідкісних випадків так званої гипоспадии без гіпоспадії), на дорзальной поверхні є її надлишок іноді у вигляді безформного скупчення шкірних складок, фартуха, шкірного конуса і т. д.
У розділі, присвяченому першого етапу оперативного лікування, докладно викладалися методи залучення цього природного запасу шкіри для ліквідації дефекту, що виникає після випрямлення статевого члена на його волярной поверхні. Однак заповнення дефекту при випрямленні в більшості випадків також не є самоціллю. Переміщення шкіри крайньої плоті на волярную поверхню члена має на меті створити тут умови для подальшої пластики сечівника з місцевих тканин. Шкіра крайньої плоті володіє високою еластичністю, розтяжністю і хорошим кровопостачанням, волосяні цибулини відсутні. Тому Г. П. Кулаков, Фішер, Ван Гук, Майї, Пресман і Гренфільд (Wan Hook, Presman a. Greenfield) вважають її ідеальним матеріалом для пластики сечівника, тим більше, що внутрішній листок крайньої плоті за своєю будовою дещо нагадує слизові мембрани . Але є один дуже суттєвий недолік, який залежить від анатомічних особливостей крайньої плоті. Отримати, для пластики уретри достатню кількість шкіри можна тільки повністю розшарувати обидва листка і відокремивши внутрішній листок від головки, ніж в значній мірі порушується харчування тієї частини клаптя, яка отримана зі шкіри внутрішнього листка. Очевидно, при цьому великою мірою пошкоджується венозна система та шляхи лімфатичного відтоку, тому дистальная половина клаптя схильна до набряку, який утримується іноді тривалий час, порушуючи харчування і приводячи в подальшому до сморщиванию клаптя (Кронахер, Мустарж).
В якості вільного трансплантата для пластики уретри шкіра крайньої плоті була використана Пресман і Гренфільдом. Вона більш еластична і розтягується, ніж шкіра стегна або плеча, проте при вільної пластики піддається тим же змінам, що і шкіра, взята з інших областей і пересаджена в вигляді вільного клаптя, так як біологічні особливості тут загальні для всіх тканин. Тому практичне значення мають лише методи, засновані на застосуванні шкіри крайньої плоті у вигляді клаптя на живильній ніжці або стебельчатого клаптя з тренуванням, міграцією і т. Д.

Мал. 82. Пластика уретри за методом Девіса-Тірманна:
а, б - схема розрізу, перетворення крайньої плоті в клапоть на широкій ніжці.
Туннелизация члена-в, г - формування трубки, яка проведена через туннелізірованную головку і член.
Технічної простотою відрізняється метод Девіса - Тірманна, при якому шкіра крайньої плоті використовується одномоментно без попереднього утворення стебла (рис. 82). Шкірний клапоть з листків крайньої плоті формується таким чином. Розріз у вигляді перекинутої літери П ведеться уздовж країв розтягнутої крайньої плоті, потім - циркулярно уздовж вінцевої борозни на відстані »2-3 мм від головки, причому розтинають лише внутрішній листок крайньої плоті. Пухка прошарок між чистками обережно розтинають, листки розшаровуються і перетворюються в дуже тонкий клапоть, що залишається в зв`язку з шкірою тильної поверхні члена.
Подальші етапи пластики збігаються з аналогічними прийомами інших методів вільної і стебельчатой пластики. Клаптик зшивається на катетері шкірою всередину. Сформована шкірна трубка проводиться через тунель, пройдений в голівці, і потім під шкірою статевого члена. Необхідно мати на увазі, що тунель повинен бути дещо коротший сформованої трубки, кінець якої необхідно виводити на 8- 10 мм за межі тунелю. Така обережність потрібна як профілактичний захід на випадок некрозу крайової зони трубки. При фіксації кінця трубки на рівні шкіри в таких випадках може статися рубцювання проксимального гирла сформованого відрізка уретри. Верхня живить ніжка може бути відсічена вже через 10-15 днів, з`єднання відрізків уретри проводиться одним з існуючих методів (Дюпле, Броун, Цецилія - Бакналл) через 4-5 місяців.

Мал. 83. Пластика уретри за методом Додсон:
а-- на тильній поверхні члена викроєний прямокутний лоскут- б, в - перетворення шматка в трубку і проведення її в тунель під шкірою член-).
Неважко помітити, що довжина периферичного відрізка уретри, який можна сформувати зі шкіри крайньої плоті за методом Девіса-Тірманна, обмежується двома факторами. З одного боку, розмірами крайньої плоті, з іншого, малої мобільністю трубки, що не допускає повного її використання. Тому описаним методом можна сформувати тільки головчасте відділ уретри і дуже невеликий відрізок у висячому відділі статевого члена.
Модифікація Додсон, заснована на використанні не тільки крайньої плоті, але і шкіри тильної поверхні члена, дозволяє усунути обидва нестачі, подовжуючи ніжку клаптя і надаючи сформованої трубці велику рухливість (рис. 83).
Двома паралельними розрізами від головки до кореня члена викроюється шкірний клапоть шириною 2,5-3 см. Розшарування листків крайньої плоті дає значне збільшення довжини клаптя, дозволяючи сформувати сечовипускальний канал на більшому протязі, ніж в попередньої модифікації. Дефект шкіри на тильній поверхні члена закривається звичайним методом. З клаптя формується шкірна трубка, потім проводиться процедура туннелизация і проведення трубки через член, повністю збігається з аналогічними етапами попереднього методу.
Статистика методу Девіса-Додсон невелика. У літературі описано 86 хворих, оперованих із залученням шкіри крайньої плоті у вигляді клаптя на живильній ніжці.

Мал. 84. Пластика уретри по Г. П. Кулакова:
а- перетворення крайньої плоті в стебло по Едмундс-Ценкеру- б, в - перетворення стебла в клапоть і потім в трубку шкірою внутрь- г-проведення трубки в тунель під шкірою члена.
Хороші результати отримані у 80-85% хворих, у решти відзначалася свищі, омертвіння клаптя і стриктури, що вимагають тривалого бужирования. Зовнішній отвір уретри на голівці навіть при сприятливим результаті має тенденцію до звуження і вимагає періодичного бужирования. Крім того, туннелизация головки з виведенням зовнішнього отвору уретри на її вершину до теперішнього часу не отримала загального визнання.
Г. П. Кулаков зробив подальше удосконалення методу Девіса, маючи на меті - усунути анемію клаптя в період приживлення на новому місці і забезпечити кровопостачання через попередньо треновану ніжку стебла (рис. 84). Операція розчленовується на два етапи. Попередньо зі шкіри крайньої плоті створюється закінчать стебло, як при випрямленні статевого члена по Едмундс-Ценкера, який після загоєння рани піддається тренуванню протягом 3-4 тижнів звичайним методом.
Другий етап починається з перетворення стебла в плоский шматок. Ніжка, піддається пережатию під час тренування, відсікається. Поздовжнім розрізом по дорзальной поверхні стебло розтинають на протязі, відповідному довжині відрізка уретри, який передбачається сформувати, і перетворюється в плоский шматок. З клаптя звичайним методом формується шкірна трубка, яка проводиться в тунель, пройдений під шкірою статевого члена, і фіксується до шкіри в обох гирлах тунелю. На відміну від Девіса і Додсон, автор не створює головчатого відділу уретри, вважаючи туннелизация головки заходом, який може спричинити за собою повну втрату еректильної здатності зважаючи значні травми і запустеванія судин. Відсікання верхньої ніжки і з`єднання відрізків уретри здійснюється за тими ж принципами, що і в методі Девіса.

Мал. 85. Пластика уретри за методом Гроббе:
а, б-на тильній поверхні члена сформований філатівський стебло, проксимальная ніжка відсічена і пересаджена трохи нижче зовнішнього отвору уретри: в, г - формування проксимального відрізка відсутньої уретри по Ландереру- д, е - формування дистального відрізка уретри.
На закінчення наводимо опис ще двох методів пластики сечівника зі шкіри крайньої плоті і тильної поверхні члена. Метод Гроббе по ідеї і по виконанню дещо нагадує метод Троелля і відрізняється від нього джерелом, з якого залучається шкіра, і послідовністю етапів (рис. 85).
Гроббе формує стебло з кожного клаптя, викроєні на дорзальной поверхні від головки до кореня статевого члена. Після звичайного тренування проксимальная ніжка стебла відсікається і пересідає на вентральную поверхню, трохи нижче зовнішнього отвору сечовипускального каналу. В основу подальшої пластики покладено принцип Ландерер з тією лише різницею, що операція проводиться в два етапи. Двома паралельними розрізами по середній лінії статевого члена викроюється клапоть, ширина якого дорівнює діаметру стебла, а довжина - 2/3 висячої частини члена від зовнішнього отвору уретри. Продовжуючи обидва розрізу на внутрішню поверхню стебла вздовж його бічних країв, на стеблі викроюється клапоть, що протистоїть клапоть, розрізаний на статевому члені. Обидва клаптя зшиваються по краях, утворюючи трубку-щілину, яка є продовженням природної уретри. Зовнішні губи розрізів на стеблі і статевому члені зшиваються між собою, забезпечуючи шкірне прикриття новоствореної уретрі. Таким чином, одна частина стебла використовується для створення нижньої стінки уретри, інша - для прикриття уретри шкірою.

Мал. 86. Пластика уретри за методом Горгамнера:
а, б - викроєний серединний клапоть зі шкіри статевого члена-крайня плоть відсічена за винятком невеликої ніжки і перетворена в клапоть на ножке- в, г - пластика уретри і дефекту готівка ній.
Після приживлення клаптя на всьому протязі і тренування решти стебла дистальная ніжка відсікається, якого бракує відрізок уретри до верхівки головки створюється тим же методом, що і проксимальна частина. Така педантичність і багатоетапність, на думку автора, забезпечує хороше кровопостачання стебла на всіх етапах операції і служить профілактикою ускладнень, пов`язаних з можливою анемією при форсованих операціях.
На відміну від методу Гроббе метод Горгамнера заснований на одномоментної операції. Сечовипускальний канал формується з клаптів шкіри статевого члена і крайньої плоті і прикривається шкірою мошонки (рис. 86). З шкіри вентральнійповерхні статевого члена по середньої лінії викроюється клапоть, який має ширину 1,5-2 см. Шкіра крайньої плоті відсікається, як при обрізанні, за винятком живильної ніжки по одному з країв. Створений після розшарування листків клапоть повертається уздовж вертикальної осі, потім переводиться вниз шкірою всередину і зшивається по краях із серединним клаптем на статевому члені. Дефект шкіри над створеною уретрой прикривається шматком, викроєними з мошонки і переміщеним на статевий член. Цілком очевидно, що метод Горгамнера є модифікацією методів Бека і Перпіна і так само, як і ці методи, не набув поширення, оскільки в створенні сечівника беруть участь два клаптя на тонких живлять ніжках, один з яких повернуть двічі, що таїть загрозу змертвіння, освіти свищів, стриктур і т. д.