Успіхи і невдачі пластичних операцій - відведення сечі - гіпоспадія і її лікування

УМОВИ УСПІХУ І ПРИЧИНИ НЕВДАЧ ПРИ ПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦІЯХ З ПРИВОДУ гипоспадию
відведення сечі
Пластичні операції на сечівнику мають особливість, різко відрізняє їх від операцій в інших областях людського тіла. Вони виробляються в умовах контакту з сечею, часто ускладнюються нагноєнням, вторинним загоєнням і розвитком грубих рубців, що надає іноді згубний вплив на віддалені функціональні результати операцій. Грубі рубці, що призводять до викривлення статевого члена, позбавляють всякого сенсу пластичні операції. Необхідно мати також на увазі, що обмежений простір зони операції і відсутність запасів пластичного матеріалу майже повністю виключає можливість видалення рубців і виправлення дефекту при подальших операціях.
Якщо при пластичних операціях на уретрі, вироблених з приводу наслідків травми, попереднє відведення сечі через надлобковий свищ є аксіомою вже кілька десятиліть, відновлення уретри і статевого члена при гіпоспадії іноді ще супроводжується відведенням сечі через уретру (Блер і Біар, Калп, Гатевуд, Томпсон і ін.), хоча перебування у новостворюваної уретрі катетера як чужорідного тіла не може сприяти успіху пластики. За даними Мак Кормака (Me. Cormack), відведення сечі в три рази зменшує кількість свищів уретри. Лere (Legue) призводить ще більш красномовні дані - якщо ускладнення при операціях без відведення сечі становлять 60%, то після відведення - всього 5-10%.
Тому відведення сечі при операціях з приводу гіпоспадії має бути (особливо на другому етапі при створенні уретри) такий же аксіомою, як і при інших відновлювальних операціях на уретрі.
Навряд чи допустимі операції без відведення сечі у дітей, як це роблять Гелбке і Едельгофф, розраховуючи на більш виражені здібності дитячих тканин до загоєння. Таке оперування також загрожує важкими ускладненнями (нагноєння, розбіжність рани і утворення свищів), а боротьба з ними і лікування їх наслідків незрівнянно важче, ніж у дорослих.
Незважаючи на деякі відступи, в даний час більшість хірургів як у дорослих, так і у дітей роблять пластику уретри з відведенням сечі за допомогою накладення промежинного або надлобкового свища.
Високі функціональні вимоги, що пред`являються до операцій на статевому члені і уретрі, призводять до того, що ряд хірургів: Мейер, Маршнер, Флекерн, Розенштейн, Петерман (Flockern, Rosenstein, Peterman) і ін. Відводять сечу через надлобковий або промежинна свищ навіть після випрямлення статевого члена, справедливо вважаючи, що вже на цьому етапі закладаються основи успішної подальшої пластики сечівника.
Хоча при випрямленні статевого члена уретра безпосередньо не зачіпається або пошкоджується незначно в області зовнішнього отвору, близькість операційного поля і можливість його зрошення сечею вимагають відведення сечі на 6-7 днів до зняття швів. Не може викликати схвалення рекомендація Янга не відводять сечі і відразу вирішувати хворому самостійне сечовипускання, оскільки попадання сечі в рану і подальше її нагноєння в таких випадках неминуче.

Неприйнятно також відведення сечі періодичної катетеризації (Гевен і Блек, Бозіо). Набряк в окружності зовнішнього
отвори уретри робить цю процедуру дуже болючою, а у збудливих хворих і дітей непридатною. Навіть одноразова зміна катетера на 4-5-й день супроводжується різким болем і травмуванням рани, що сприяє нагноєння і розбіжності швів. Зі зрозумілих причин не знайшла широкого застосування для відведення сечі після випрямлення статевого члена капілярна пункція сечового міхура (Мак Індо). Застосування цієї маніпуляції протягом 4-5 днів робить її небезпечною і небажаною (особливо у дітей) через додаткової травми в перші дні післяопераційного періоду.
Майї, Троель, Томпсон, Андерсон, Д. Броун (Mays, Troell, Andersen, D. Browne) рекомендують раціональніше відводити сечу після випрямлення статевого члена постійним катетером, який ставиться на 6-7 днів. Маючи власний, хоч і невеликий, досвід у відведенні сечі постійним катетером і за допомогою надлобкового свища ми можемо порівняти ці методи (випрямлення статевого члена з відведенням сечі за допомогою надлобкового свища - 23 хворих, за допомогою постійного катетера - 37 хворих). Як би ідеально ні функціонував постійний катетер, невелике нагноєння в області зовнішнього отвору сечовипускального каналу майже неізбежно- загоєння при відведенні сечі через надлобковий свищ завжди протікає без нагноєння. Є ще одна деталь, яку необхідно враховувати, вибираючи метод відведення сечі. Якщо після випрямлення статевого члена зовнішній отвір уретри виявляється в зоні, бідної шкірою, що супроводжується натягом по лінії швів, застосування катетера майже завжди викликає нагноєння і розходження найближчих швів. При розташуванні зовнішнього отвору на мошонці, де натягу по лінії швів немає, така небезпека менше. Тому в першому випадку краще надлобковий свищ, у другому - постійний катетер. Нарешті, особливо нагальною необхідність відведення сечі за допомогою свища, якщо випрямлення статевого члена супроводжується переміщенням шкіри розшарованих листків крайньої плоті по Омбреданом-Едельгоффу - Бургдорфа (Ombredanne-Edelhoff-Burgdorff), або переміщенням великих шматків шкіри мошонки. Переміщена шкіра дуже чутлива до інфікування і легко піддається омертвіння в крайовій зоні. У цих випадках накладення надлобкового свища доцільно до повного загоєння рани на статевому члені і зняття швів. Після цього свищ самостійно закривається, залишати його до другого етапу операції небезпечно через можливе інфікування сечових шляхів. Чи не повинна бентежити хірурга необхідність повторного накладення надлобкового свища при відновленні уретри. Невеликі технічні труднощі, неминучі при цьому, окупаються ідеальним загоєнням і створенням оптимальних умов у зоні майбутньої пластики сечівника.
Якщо необхідність відведення сечі за допомогою накладення свища під час пластики сечівника у більшості хірургів не викликає заперечень, то єдиної думки, який свищ краще застосовувати - надлобковий або промежинна - до теперішнього часу немає. Обидва методи мають свої позитивні і негативні сторони. Операція накладення надлобкового свища технічно простіше і доступніше для хірурга (В. Н. Парин) і здійснювати догляд за надлобковим дренажем легше, ніж за промежинним, не кажучи вже про зміну дренажної трубки, особливо в перші 5-7 днів, коли свищ ще не повністю сформувався (Тірман, Борхерс).
Більшість зарубіжних і всі вітчизняні хірурги користуються відведенням сечі за допомогою надлобкового свища (М. І. Позина, Е. С. драчинская, П. Л. Шупик, Троель, Сміт і ін.). Знаходження дренажної трубки в області шийки міхура при накладенні промежинного свища викликає спазматичні скорочення сечового міхура і закидання сечі в уретру. Крім того, промежинний свищ представляє додаткове хірургічне втручання на сечівнику, вже підданому операції. Зустрічаються труднощі і при закритті промежинного свища. Нарешті, описані стриктури, що розвиваються в зоні уретрального свища (Греві, Янг, Гейм, Борхерс), тому навряд чи доцільно піддавати уретру, і без того уражену вродженим дефектом, додаткового втручання.
Ми застосували надлобковий свищ на першому і другому етапах операції у 48 хворих і промежинний - у двох. Хоча досвід для порівняння недостатній, ми все ж вважаємо, що надлобковий свищ при пластиці уретри з приводу гіпоспадії всіх ступенів повинен бути методом вибору. Небезпека інфікування сечових шляхів (Бібл) при наявності великого набору різних антибіотиків преувелічена- у всякому разі вона не більше, ніж при дренуванні через промежину. Абсолютними показаннями для дренування надлобковим шляхом служать операції пластики уретри у дітей і пластичні операції у дорослих, що вживаються з приводу важких форм гіпоспадії. В останньому випадку навіть принципові прихильники промежинного методу дренування - Бернс і Бекман, Додсон, Девіс, Едельброк (Edelbrock) - рекомендують накладати надлобковий свищ, так як промежинний буде знаходитися дуже близько до операційної рани, піддаючи її небезпеки контакту з сечею і інфікування.
Немає необхідності розглядати виключення, які робляться для деяких методів пластики уретри, коли сеча відводиться через уретру постійним катетером.
Високі вимоги, що пред`являються до операцій на статевому члені і уретрі, не залишають місця для відступів менш істотних, ніж відведення сечі, що грає головну роль в профілактиці післяопераційних ускладнень. При пластиці сечівника краще дотримуватися правила завжди відводити сечу незалежно від методу операції за допомогою надлобкового або промежинного свища, який накладається на термін до повного загоєння рани. Зазвичай він дорівнює 15-20 дням.