Висновок - гіпоспадія і її лікування
Відео: Про гипоспадии: Види, симптоми і методи лікування
Відео: Чорний перець містить унікальна речовина пиперин 20 рецептів лікування чорним перцем
Вроджені аномалії статевих органів у чоловіків і перш за все гипоспадия зустрічаються часто і займають значну питому вагу в патології сечостатевої системи. Тим часом питання етіології та патогенезу, діагностики супутніх порушень з боку внутрішніх статевих органів, вибору методу лікування і особливо профілактики гипоспадии розроблені недостатньо. Можна стверджувати, що такі питання, як діагностика статі, етіологія і патогенез, хірургічне лікування, могли бути темою самостійних досліджень. Тому при викладі їх в рамках однієї роботи неминучий певний схематизм. Проте ми прагнули дати повний виклад питань, що представляють інтерес в першу чергу для практичних лікарів, звернувши особливу увагу на діагностику статі, профілактику ускладнень і виклад деталей більшості хірургічних методів на першому і другому етапах лікування.
Згідно зі статистичними даними, гіпоспадія зустрічається з частотою 1 на 300-500 чоловіків. Оскільки одним із симптомів хвороби навіть при легких формах є викривлення статевого члена, близько 80% хворих потребують хірургічного лікування.
З огляду на те що у 10-12% хворих при важких формах гіпоспадії є ознаки інтерсексуальності (будова тіла, гінекомастія, змішаний характер росту волосся, високий голос), а в ряді випадків і атрибути справжнього гермафродитизму (матка, яєчник, труби), хірургічної корекції зовнішніх статевих органів повинно передувати ретельне дослідження гонад. У тих випадках, де при дослідженні виявлені жіночі внутрішні статеві органи, проводиться хірургічна санація організму хворого. Однак у деякої частини хворих при наявності ознак інтерсексуальності не вдається виявити анатомічно оформлених джерел жіночих статевих гормонів. У цих хворих співвідношення статевих гормонів можна змінити, вводячи чоловічі статеві гормони, або здійснюючи підсадку яєчка на судинній ніжці. Тільки після ретельної хірургічної або хімічної санації організму можна проводити хірургічну корекцію зовнішніх статевих органів.
Великі труднощі виникають перед лікарем у випадках важкої гипоспадии, що супроводжується крипторхізм, коли під сумнів ставиться приналежність хворих до чоловічої статі, причому ці сумніви не завжди вирішуються правильно. На 88 хворих гипоспадией ми спостерігали 4 випадки помилкового визначення статі при народженні, хворі гипоспадией були записані як дівчатка.
Правильного визначення статі при народженні може сприяти різну будову і розташування крайньої плоті у хворих гипоспадией і хибним жіночим гермафродитизмом і дослідження статевогохроматину, який у хворих гипоспадией, за нашими даними, завжди розташований за чоловічим типом, а у хворих хибним жіночим гермафродитизмом - за жіночим типом . Починаючи з 5-7 років для дослідження гонад можна і потрібно вдаватися до лапаротомії.
У дорослих хворих, що мають хибний соціальна стать, необхідно зважати на суб`єктивними компонентами статевої детермінації - психосоматичної і статевою орієнтацією, які іноді мають вирішальний вплив при визначенні напрямку санації і корекції статі. Виховання і помилкове соціальний стан хворих в ряді випадків нейтралізують значення об`єктивних компонентів статевої детермінації - генетичного статі і гонад - і сприяють у окремих хворих формуванню статевої індиферентності, яка представляє найважче наслідок помилки у визначенні статі при народженні.
Найбільш сприятливі умови для пластики статевого члена і сечівника є в ранньому дитячому віці, коли необоротні зміни в кавернозних тілах статевого члена ще не настали, а відсутність ерекцій в післяопераційному періоді сприяє профілактиці ускладнень у вигляді розбіжності рани, нагноєння і вторинного загоєння. Тому хірургічне лікування гіпоспадії повинно починатися якомога раніше - з першого-другого року життя і закінчуватися до 7-8 років. Раннє лікування не тільки дозволяє оперувати в сприятливих умовах, але і, усуваючи дефект, сприяє профілактиці важких порушень з боку нервової системи та психіки і створює умови для правильного формування духовного обличчя хворого.
Хірургічне лікування гіпоспадії складається з двох етапів - випрямлення статевого члена і створення сечівника. Методи, засновані на одномоментному випрямленні статевого члена і створення уретри, вимагають подальшої ретельної розробки і вивчення.
Хоча випрямлення члена і пластика сечівника розділені в часі, їх необхідно розглядати як одну операцію, ретельно готуючи умови для пластики уретри вже на першому етапі.
Застосування поперечних розрізів для випрямлення члена допустимо тільки в зонах, багатих шкірою, т. Е. На мошонці і відразу під головкою. Поперечні розрізи при гіпоспадії члена призводять до нераціонального використання пластичного матеріалу і посилюють дефіцит шкіри на волярной поверхні. Більш рівномірний розподіл шкіри дає випрямлення з поздовжньогорозрізу з наступною пластикою зустрічними трикутними клаптями. Для легких форм гіпоспадії найбільш доцільно переміщення крайньої плоті по Мейеру - Сміту - Едмундс або по Едельгоффу-Бургдорфа-Майсам.
Для члено-мошоночной, мошоночной і промежностной гипоспадии ми розробили схеми переміщення шкіри мошонки на стволовую частина члена, що дозволяють створювати в зоні майбутньої пластики уретри запас шкіри, достатній для формування сечівника з місцевих тканин. Ці схеми дозволяють об`єднати два етапи в один і частково уніфікувати методи лікування важких форм гіпоспадії.
Уніфікувати лікування гіпоспадії статевого члена на базі існуючих методів поки неможливо, так як застосування вільних ауто- або гомотрансплантатів, які могли б стати основою для уніфікації, ще не отримало загального визнання.
Найбільшого поширення і визнання мають методи пластики уретри з місцевих тканин (шкіра статевого члена, крайньої плоті, мошонки), що дають сприятливі найближчі і віддалені результати і супроводжуються меншою кількістю ускладнень. При гіпоспадії члена з наявністю достатнього запасу шкіри задовільні результати можна отримати, застосовуючи метод Дюплея. Якщо ж пластичного матеріалу на стовбурової частини члена недостатньо, методом вибору повинен бути метод Бакналла-Цецилії-Калп.
Застосовуючи розроблені нами схеми переміщення шкіри мошонки на статевий член при мошоночной і промежностной гипоспадии, ми домоглися однотипної пластики уретри за методом Дюплея і тому вважаємо, що при цих формах гіпоспадії метод Дюплея в поєднанні з випрямлення за нашими схемами також повинен бути методом вибору.
Ще раз відзначимо деякі загальні принципи хірургічного лікування, які можуть сприяти успіху операції і профілактиці ускладнень. Головною причиною невдач і ускладнень є дефіцит пластичного матеріалу і як наслідок цього натяг по лінії швів. Ліквідувати цю небезпеку вдається за допомогою створення достатнього запасу шкіри в зоні пластики і застосування послаблювальних розрізів на тильній поверхні члена. Останній прийом, не збільшуючи запас шкіри, сприяє усуненню напруги по лінії швів.
З огляду на те що ерекції в післяопераційному періоді можуть сприяти збільшенню дефіциту шкіри, боротьба з ними у дорослих хворих є одним із головних завдань. Ерекції придушуються призначенням препаратів брому в великих дозах (найчастіше монобромістая камфора), внутрім`язовими ін`єкціями синестролу протягом 5-6 днів до і після операції (40-60 мг щодня). Сприяють їх профілактиці морфій (1% -ний розчин 1 см3 3-4 рази на добу), холод на промежину, легка нераздражающие дієта, регулярне спорожнення сечового міхура і кишечника.
Небезпека подальшого сморщивания рубців по довжині частково нейтралізується фіксацією статевого члена після операції в стані гіперерекціі. Більш довга первісна основа рубця сприяє формуванню рубців в остаточному вигляді також максимальної довжини.
Вирішальне значення для профілактики утворення грубих післяопераційних рубців має характер шовного матеріалу.
Ми повністю виключили шовк і кетгут як матеріали, що дають різку тканинну реакцію, і з 1958 р користувалися найтоншої (0,05-0,1 мм) ниткою з поліамідної смоли. Застосування такої нитки на першому етапі забезпечує ідеальні умови для подальшої пластики уретри, а застосування на другому - дозволяє досягти первинного без свищів і рубців загоєння і збереження розтяжності створюваної уретри і можливості зростання разом з статевим членом.
Хоча ми і вважаємо перебільшеною небезпеку відкладення солей на волоссі, які продовжують деякий час рости в уретрі, сформованої зі шкіри, все ж, оперуючи дорослих хворих і створюючи уретру зі шкіри статевого члена і мошонки, необхідно виробляти депіляцію. Найбільш простим і доступним методом є руйнування фолікулів діатермічним струмом за допомогою тонкого голчастого електрода.
При виборі методу знеболення слід враховувати, крім особливостей хвороби, вік хворих. Місцеве знеболювання не може знайти застосування через неможливість інфільтрації кавернозних тел новокаїном, а також через те, що під час операції потрібно точна орієнтування в тканях- інфільтрація ж новокаїном, порушуючи анатомічні взаємини, може різко ускладнити орієнтування і збільшити післяопераційний набряк тканин.
Випрямлення статевого члена у дорослих можна виробляти під спинномозковим або загальним знеболенням, у дітей - тільки під загальним наркозом. Методом вибору для пластики уретри повинен бути сучасний інтубаційний наркоз незалежно від віку хворих.
Поряд з класичними формами гіпоспадії, при яких є і дистопія зовнішнього отвору уретри і викривлення статевого члена, зустрічається захворювання, що нагадує гипоспадию різким викривленням статевого члена, хоча уретра відкривається на звичайному місці на верхівці головки. В літературі це рідкісне захворювання отримало назву гипоспадии без гіпоспадії. Дослідження ембріонального розвитку сечівника і його стану у хворих, які страждають «гипоспадией без гіпоспадії», дозволяє стверджувати, що це захворювання виникає в результаті зупинки еволюції уретри після повного замикання уретрального жолоби. З огляду на аналогії з гипоспадией (недорозвинення кавернозного тіла уретри, наявність рубцевих тяжів на волярной поверхні кавернозних тел) треба вважати, що в основі гипоспадии без гіпоспадії лежать ті ж процеси, що і при гіпоспадії, що виникли, проте, в кілька більш пізньому періоді. Лікування гіпоспадії без гіпоспадії або правильніше вродженого недорозвинення уретри по довжині в основному складається з тих же етапів, що і при важких формах гіпоспадії. Надзвичайно відповідальним є перетин уретри і формування мошоночной або промежностной гипоспадии з подальшим з`єднанням центрального і периферичного відрізків уретри.
Незважаючи на велику кількість запропонованих методів лікування гіпоспадії, пластична хірургія цього захворювання не може вважатися до кінця розробленою. Потрібне подальше накопичення колективного досвіду по апробації численних операцій і найголовніше по уніфікації хірургічного лікування, хоча б в межах різних за ступенем тяжкості груп гипоспадии. Необхідна також подальша розробка складних питань етіології і патогенезу, а разом з цим і можливих шляхів профілактики гипоспадии.
