Перший етап - терміни початку лікування - гіпоспадія і її лікування
Відео: Завдяки своєчасному лікуванню близнюки Єлізарова йдуть на поправку
ПРОБЛЕМИ ПЕРШОГО ЕТАПУ ЛІКУВАННЯ. Випрямлення статевого члена
Терміни початку лікування
При сучасному рівні наших знань, оперативної техніки та експериментальної розробки питання лікування важких форм гіпоспадії у більшості випадків розчленовується на два етапи, що мають дві самостійні завдання, - відновлення статевої функції і відновлення нормального акту сечовипускання. Перше завдання частково вирішується при випрямленні статевого члена, друга - при створенні сечівника.
За аналогією з іншими каліцтвами, для яких існує непорушне правило виправляти дефекти в дитячому віці, хірургічне лікування гіпоспадії також потрібно було б починати рано. Деяку особливість надають гипоспадии дві обставини - високі функціональні, що переважають над косметичними, завдання, що стоять перед операцією, і труднощі, що виникають в ранньому дитячому віці при діагностиці статі.
Прихильники пізнього початку лікування в якості доказів, що підтверджують правильність вичікувальної тактики, призводять труднощі і сумніви при визначенні статі (Едельгофф, Мошковіч). Однак при розгляді питань, пов`язаних з діагностикою статі, вже було показано, до чого веде очікування самостійного і повного прояву статі, нібито полегшує вибір напрямку лікування. Поява ознак гермафродитизму у дорослих хворих гипоспадией ніяк не може вплинути на вибір напрямку санації статі і хірургічної корекції зовнішніх статевих органів. Крім травми нервової системи, залишення каліцтва на довгі роки призводить до незворотних анатомічних змін в кавернозних тілах статевого члена. Характерно, що Мошковіч, який виступав спочатку противником раннього оперування через ускладнення у визначенні статі, потім змінив свій погляд, вважаючи, що як би не були великі ці труднощі, їх треба подолати, щоб якомога раніше позбавити хворого від «безлічі страждань і психотравми».
Неспроможний і другий аргумент, що висувається на користь пізнього оперування. Потворність нібито не завдає особливих незручностей хворим, непомітно для оточуючих, не загрожує життю, тому необхідність корекції виникає лише при розвитку статевого потягу, коли недоліки стають особливо чутливими (В. А. Гусинін). Така тактика, прирікають хворих на свідомо моральні страждання, нічим не виправдана і не сприяє правильному формуванню їх духовного обличчя. Було висунуто ще одне міркування - технічні труднощі, пов`язані з проведенням оперативного втручання на анатомічно малих органах, які не закінчили ще свого розвитку. Звичайно, оперувати на статевому члені дорослого значно простіше і технічно легше, ніж на мініатюрних органах дитини 1-2 років.
Більшість зарубіжних хірургів є прихильниками раннього початку лікування. Борхерс, Д. Броун, Бернс, Бекманн, Кемпбелл, Едельброк, Гелбке, Обернідермейер, Сміт та інші вважають, що перший етап операції - випрямлення статевого члена - необхідно робити на другому році життя дитини. Девіс, Тірманн, Боттіхер називають ще більш ранній термін - другу половину першого року життя дитини.
Бек рекомендує дотримуватися правила - оперувати як тільки виявлено захворювання, незалежно від віку. Прихильники такого раннього втручання свої погляди обґрунтовують не тільки побоюванням невротизації дитини і травмуванням психіки, проблематичних до 5-6-річного віку, скільки необхідністю створити нормальні умови, що забезпечують правильний розвиток і зростання статевого члена відповідно до віку. Особливо важливо зберегти і врятувати потенцію росту статевого члена, якщо вона ще є, у хворих, де гипоспадия поєднується з гіпоплазією зовнішніх статевих органів. Необхідно враховувати також, що деформований статевий орган представляє досить відчутний джерело патологічних імпульсів, що перешкоджають формуванню правильних відносин у сфері нервової регуляції функції статевих органів.
Якщо врахувати особливості операцій з приводу гіпоспадії, широке розшарування тканин, відділення шкіри на великій відстані і її багаторазове переміщення, що здається недолік - малі розміри статевих органів -стає позитивним фактором. Не тільки більш виражені регенеративні здатності тканин, але і менші розміри виділених та переміщуються клаптів шкіри є причиною того, що некроз країв шкірних клаптів і подальше їх зморщування у дітей зустрічається значно рідше, ніж у дорослих менше порушується здатність зростання спільно зі зростаючим статевим членом.
Бек звертає увагу на зустрічаються у дорослих порушення ерекції після операцій з приводу гіпоспадії. Відновлення ерекцій іноді вимагає тривалого часу. Після операцій, вироблених в дитячому віці, такі ускладнення не зустрічаються. Автор вважає, що при лікуванні в дитинстві є достатньо часу, щоб настало ідеальне відновлення судинної мережі і нервових волокон, пошкоджених під час операції. Зокрема, в кровопостачанні голівки істотне значення має судинна мережу уретри, хоча і недорозвинена у хворих гипоспадией. При операціях випрямлення статевого члена і створення уретри судинна зв`язок між розвиненим відділом уретри і головкою нарушается- для повного її відновлення потрібні роки (Екснер).
Однак головним аргументом на користь ранніх операцій служить необхідність профілактики незворотних змін в кавернозних тілах, що розвиваються в зоні фіксованого вигину статевого члена, сутність яких полягає в проникненні рубців в глиб кавернозних тіл, що призводить до часткового їх запустеванию. Цей процес починається в основному з пубертатного віку, коли ерекції стають частішими і сильнішими і виникають вже не тільки під впливом подразників, що виходять з прямої кишки і сечового міхура при їх переповненні, але і під впливом емоцій і почуттів, що пробуджуються в цьому віці. Клінічно у хворих на тяжкі форми гіпоспадії відзначається значна болючість в зоні вигину статевого члена при ерекція, що залежить від мікроінсультів в тканини, постійної травми малоеластічни тканин аж до надривів (Рубрітіус, Бібл). В подальшому на місці крововиливів і розривів відбувається розвиток сполучної тканини не тільки поза білкову оболонку, але і в товщі кавернозних тел. Освіта рубців в функціональної частини статевого члена, який є кавернозні тіла, веде до різкого порушення кровонаповнення в зоні фіксованого викривлення, а іноді і у всій частини кавернозних тіл, розташованої дистальніше зони рубців. Тому прогноз щодо результату оперативного лікування у дорослих в частині, яка стосується ідеального функціонального випрямлення статевого члена, вимагає обережності.
Ми зробили операцію випрямлення статевого члена у 62 хворих різного віку (до 3 років - 6, з 3 до 6 років - 9, з 6 до 12-10, з 12 до 18-13, старше 18 років
- 24). Випрямлення кавернозних тел у дітей легко досягається ретельним видаленням рубцевих накладень на волярной поверхні статевого члена, особливо в області перегородки між кавернозними тілами. До 9-10 років ці рубці дуже тонкі й ніжні і легко відокремлюються від кавернозних тел. Після видалення рубців під ніжною оболонкою чітко відчувається рясно наповнена кров`ю кавернозна тканину, при пасивному заповненні кров`ю вигин в області фіксації статевого члена не визначається.
Ми вважаємо, що прийом, запропонований для визначення ступеня викривлення кавернозних тел в клініці А. П. Фрумкіна і складається в нагнітанні крові в кавернозні тіла після накладення джгута на підставу члена, що викликає штучну ерекцію, не тільки не є необхідністю, але може навіть завдати шкода, травмуючи кавернозную тканину. Ступінь викривлення кавернозних тіл можна визначити більш простим прийомом, придатним як до операції, так і під час операції. Достатньо злегка перетиснути підставу члена, припинити відтік венозної крові, що не перетискаючи артерій, і викликати цим пасивне переповнення кавернозних тел кров`ю, щоб ясно бачити точну локалізацію вигину без додаткової травми і введення в кавернозні тіла чужорідної крові. Особливо легко викликається така пасивна застійна ерекція після звільнення кавернозних тіл від шкіри і рубців. Керуючись цим прийомом, можна вести препаровку кавернозних тіл, звільняючи їх від рубців, а в разі необхідності вживати додаткових операції на білкову оболонку.
Серед наших хворих викривлення кавернозних тіл, яке не вдалося повністю усунути звичайним видаленням рубців на волярной поверхні члена, виявлено під час операції у 8 хворих старше 18 років. Виявлена також характерна деталь, яка підтверджує зв`язок виникнення непереборного викривлення з ерекціями. У тих хворих, у яких гормональна активність, очевидно, була дещо знижена і ерекції в зв`язку з цим спостерігалися рідше і носили млявий характер, ознаки запустіння і проростання рубців в товщу кавернозних тел виявлені в меншій мірі, ніж у хворих з добре збереженими і частими ерекції , Самий ранній вік, в якому вже були виявлені виразні ознаки адгезивних змін в зоні вигину статевого члена, був 12-13 років. Мабуть, слід враховувати частоту і силу ерекцій не тільки в пубертатному, але і в більш ранньому віці, коли вони викликаються за рахунок подразнення сечового міхура і кишечника.
Таким чином, необхідність і перевага операцій, вироблених в ранньому віці, очевидні. Небажання батьків і не очікування пробудження статевого почуття повинні бути вирішальними факторами при визначенні терміну операції, а об`єктивні причини, які полягають у створенні умов для правильного фізичного і духовного формування організму.
Разом з тим необхідно дещо обмежити і межі дуже ранніх втручань. Зміни, пов`язані з ерекціями, не можуть виникнути в перші 1-2 роки життя, їх виникнення відноситься до віку старше 11 -12 років. Хоча не можна заперечувати впливу неприродного положення на розвиток і зростання статевого члена, навряд чи перші два роки життя можуть залишити важкі наслідки в цьому відношенні. Свідомість статевої неповноцінності також не спадає на перші роки життя, воно виникає пізніше, коли дитина починає більш тісно спілкуватися зі своїми однолітками, входить в дитячий колектив і усвідомлює сутність свого дефекту найчастіше в порівнянні.
Зазвичай це трапляється в 5-6 років. Якщо ж дитина була в невіданні до школи, то вже в перші місяці навчання товариші зазвичай дізнаються про дефект і тоді для нього починається смуга психічної травматизації, він стає замкнутим, цурається колективу. Наскільки велике побоювання розкриття дефекту товаришами по школі і прагнення до лікування, показують два наших спостереження. В одному з них хлопчик О., 12 років, що страждає мошоночной гипоспадией, для сечовипускання завжди йшов зі школи додому, не зупиняючись навіть перед залишенням занять. Хлопчик Д., 9 років, на амбулаторному прийомі заявив, що готовий на будь-яку операцію, так як «хоче бути таким же чоловіком, як все».
Очевидно, що вибір терміну оперативного лікування повинен визначатися необхідністю закінчити лікування до школи, т. Е. До 7 років. Тому доцільно, чи не розширюючи без потреби кордонів раннього оперування, перший етап - випрямлення статевого члена - виробляти у віці від 3 до 5 років. Не можна відкладати випрямлення статевого члена у виявлених хворих навіть до 10-11 років, як це рекомендують Мейер, Гевен і Блек, Калп, Черноков (Charnock) та інші, так як вже задовго до цього діти усвідомлюють свою неповноцінність в статевій сфері.
За цих же міркувань не слід відкладати формування уретри до пубертатного віку (Маршнер, Мей, Шефер і Ербс) або до повного закінчення росту статевого члена (Е. С. драчинская, Бібл, Гейм). Залишаючи один з елементів неповноцінності, причому найбільш помітний, ми тим самим зберігаємо джерело травмування психіки. В пубертатному, а тим більш пізньому, віком в повну силу вступає одна з головних причин невдач і ускладнень - ерекції.
Створення уретри також доцільно закінчувати до надходження дитини в школу, хоча школярі легше переносять післяопераційні маніпуляції. Ймовірно в цьому їм допомагає усвідомлення хвороби у всій її повноті і прагнення позбутися від дефекту.
