Другий етап - наш досвід застосування методу дюплея - гіпоспадія і її лікування

У зарубіжній і вітчизняній літературі метод Дюплея оцінюється суперечливо. Поряд з позитивною оцінкою (Бек, Ельба, Гевенс і Блек, Куртцан і ін.) Зустрічається стримана (Янг і Бенжамін, Томпсон) і різко негативна.
У вітчизняній літературі є єдине повідомлення, яке належить І. С. Венгеровський, засноване на 6 випадках. У всіх хворих, оперованих автором за методом Дюплея, спостерігалося повне або часткове розбіжність рани, що змусило Венгеровського визнати метод Дюплея абсолютно непридатним для пластики уретри.
Янг і Бенжамін бачили утворення свищів у 11 з 17 хворих, а Томпсон - у 6 з 22 хворих. В середньому свищі при операціях по методу Дюплея виникають в 12-15%. Девіс вважає, що метод Дюплея придатний тільки для створення мошоночних-промежинного відділу уретри, де є велика кількість пластичного матеріалу.
Ретельно вивчивши за літературними даними результати втручань при операції за методом Дюплея, ми прийшли до висновку, що основною причиною невдач є відрив другого етапу операції від першого, перетворення першого етапу в самостійну операцію, в той час як при випрямленні статевого члена головним завданням має бути створення оптимальних умов для подальшої пластики сечівника, якщо така передбачається. Зазвичай хірург не тільки не створює запасу пластичного матеріалу в зоні майбутньої операції, але і по-варварськи витрачає його на першому етапі. Найчастіше невдачі спостерігалися в тих випадках, коли пластика уретри за методом Дюплея робилася після випрямлення статевого члена, здійсненого також за методом Дюплея, т. Е. З поперечного розрізу, а випрямлення з поперечного розрізу і пластика уретри по Дюпле несумісні.
Ми застосували метод Дюплея у 5 хворих (h. Penoscrotalis - 3, h. Scrotalis-1, h. Perinealis-1), у яких відновлення уретри робилося після випрямлення статевого члена за допомогою поперечного розрізу. В якості шовного матеріалу на першому і другому етапах операції застосовувався кетгут для внутрішніх і шовк для зовнішніх швів. У всіх 5 хворих, незважаючи на застосування релаксационного розрізу, шви в області висячої частини члена майже повністю розійшлися, для відновлення уретри довелося застосовувати інші методи.
Головною причиною невдач ми вважаємо недолік пластичного матеріалу, який виникає при випрямленні члена з поперечного розрізу. У цих умовах навіть застосування інертного шовного матеріалу, що усуває інфільтрацію в області рани і підвищує стійкість тканин, не завжди забезпечує успіх. Ми спостерігали двох хворих, оперованих в інших лікувальних установах із застосуванням інертного шовного матеріалу, але в умовах дефіциту шкіри (хворим зроблено випрямлення за допомогою поперечного розрізу). В обох хворих в висячої частини члена утворилися свищі, що зажадали для свого закриття по 5 операцій. В одному випадку свищ вдалося закрити за методом Цецилії, в іншому - довелося відновити гипоспадию, так як звуження в області свища перешкоджало вільному сечовипускання.
В останні роки (1958-1961) ми поставили завдання знайти умови для успішного застосування пластики сечівника з місцевих тканин, спробувати уніфікувати метод Дюплея і зробити його придатним, якщо не для всіх, то для більшості хворих на різні форми гіпоспадії.
Перш за все при пластиці сечівника з місцевих тканин необхідно зберегти біологічні властивості цих тканин на всіх етапах операції. Наш досвід показує, що найкращим засобом для досягнення цієї мети є первинне загоєння рани як при випрямленні статевого члена, так і при створенні сечівника.
Крім звичайних найсуворіших заходів асептики і антисептики, дотримання яких необхідно при пластичних операціях, вирішальне значення надавалося характеру і властивостями шовного матеріалу. З 1958 р як для зовнішніх, так і для внутрішніх швів ми почали застосовувати нитку з поліамідної смоли діаметром 0,1-0,05 мм, яку попередньо стерилізували в спирті.
Як показали гістологічні дослідження, нитка инкапсулируется протягом 3 тижнів в найтоншу соединительнотканную оболонку без ознак запальної інфільтрації в окружності.
Нитка з поліамідної смоли застосована при випрямленні статевого члена у 59 хворих. У всіх випадках отримано загоєння рани первинним натягом з утворенням ніжного, легко розтяжне, що не спаяного з підлеглими тканинами рубця, що майже не відрізняється по консистенції від здорової шкіри і не перешкоджає в подальшому формуванню сечівника з серединного клаптя шкіри вентральнійповерхні статевого члена, що включає рубець. Цим самим усуваються заперечення проти методу Дюплея, засновані на побоюванні включення до складу стінки сечовипускального каналу шкірного клаптя, що містить рубець.
Другою умовою успіху пластики сечівника по Дюпле є наявність достатнього запасу шкіри, що дозволяє створювати канал з місцевих тканин і прикривати його без натягу по лінії швів. Тому перший етап операції повинен складатися не тільки в випрямленні статевого члена, але і в створенні запасу шкіри на стовбурової частини члена для майбутньої пластики сечівника. Тільки таке з`єднання за задумом двох роз`єднаних у часі операцій в одну може забезпечити успіх відновлення сечівника з місцевих тканин. Цей принцип ми застосували у 22 хворих * (h. Penilis-.3, h. Penoscrotalis - 4, h. Scrotalis - 8, h. Perineanilis - 7).
* В подальшому у 33 хворих.
Наші пропозиції, спрямовані на поліпшення операції випрямлення статевого члена і створення запасу шкіри для майбутньої пластики уретри, докладно описані вище. Нагадаємо лише, що для створення запасу шкіри в зоні майбутньої операції великі труднощі зазвичай зустрічаються при гіпоспадії члена, коли доводиться задовольнятися мізерними запасами шкіри, розташованими на стовбурової частини члена. Мета операції полягає в рівномірному розподілі шкіри в зоні дефекту, що утворюється після випрямлення члена за допомогою обміну зустрічними трикутними клаптями з мінімальним використанням запасу, закладеного в шкірі крайньої плоті.
Простіше вирішується завдання створення запасу шкіри на волярной поверхні члена при члено-мошоночной гипоспадии. Продовжуючи вертикальний розріз двома гілками на мошонку в обхід зовнішнього отвору уретри і перетворюючи членомошоночную гипоспадию в мошоночную, вдається перемістити достатню кількість шкіри мошонки на стволовую частина
члена і зберегти запас шкіри, закладений в листках крайньої плоті.
Ще більше можливостей для переміщення шкіри мошонки на стволовую частина члена є при мошоночной і промежностной гипоспадии. Система розрізів, розроблена нами і викладена вище, дозволяє переміщати клапті: шкіри мошонки на стволовую частина і створювати тут необхідний для формування сечівника запас шкіри.
Однак об`єднання за задумом двох етапів в одну операцію вимагає обов`язкового продовження операції після першого етапу. Переміщена з мошонки шкіра, хоча і не викликає викривлення статевого члена вниз, створює своєрідний шкірний фартух, що йде з статевого члена на мошонку. Цей косметичний дефект легко усувається при пластиці сечівника зворотним переміщенням надлишку шкіри на мошонку, іноді навіть без додаткових розрізів.
Таким чином, сенс нашої модифікації при членомошоночной, мошоночной і промежностной формах гіпоспадії зводиться до тимчасового переміщення шкіри мошонки на стволовую частина члена, створення запасу шкіри, який використовується для пластики сечівника, і зворотному переміщенню на мошонку надлишку шкіри, якщо такий виявляється під час пластики уретри. Переміщувана у вигляді клаптів на широкій основі шкіра зберігає свої основні, цінні для пластики, біологічні властивості-розтяжність, еластичність і здатність до зростання. Достатній запас шкіри дозволяв надалі не обмежувати ширину клаптя і створювати сечовипускальний канал з широким просвітом.
У дорослих хворих ми викроювали клапоть шириною 2,5 см і формували канал на катетері № 22 за шкалою Шарьера, у дітей-1,8-2 см і формували канал на катетері № 18-20.
Викладемо деякі деталі техніки. При формуванні шкірної трубки ми надавали великого значення ретельному зіткненню країв клаптя раневими поверхнями. Тому шкіра в шов не захоплювалася, краю клаптя зближувалися швами, які накладалися на підшкірну тканину. Такий прийом дозволяє, з одного боку, ретельно занурити шкіру в просвіт формованої уретри і зменшити небезпеку свищів, з іншого, залишити в рані, що не розсмоктується шовний матеріал тільки поза просвіту каналу і тим самим усунути небезпеку відкладення на ньому солей і утворення каменів. Інертність шовного матеріалу і відсутність тканинної реакції зробила б зайвими застосування будь-яких спеціальних видів знімного шва. Перший ряд швів зазвичай накладався через кожні 3 мм, другий ряд - через 4-5 мм-шкірні шви - з тією ж частотою. Незважаючи на застосування у дорослих до 100-120 внутрішніх швів, ми жодного разу не бачили ознак будь-якої тканинної реакції відразу після операції або в більш віддаленому періоді. Другий ряд швів накладався з асиметричним використанням м`яких тканин з обох сторін.
Тканини захоплювалися в шов на різній відстані від середньої лінії-цим самим досягалося зміщення лінії швів першого і другого ряду, а деякий боковий пересування шкіри призводило до зміщення лінії шкірних швів. Клаптик навколо зовнішнього отвору уретри, т. Е. В області з`єднання природною і формованої уретри, зшивався полукісетним швом. Шкірна рана зашивається наглухо, випускники не ставляться. Рана по ходу операції весь час обробляється розчином пеніциліну, після зашивання рана припудрюється порошком стрептоциду. Просвіт сформованої уретри промивається розчином пеніциліну. Статевий член фіксується до шкіри живота в стані гіперерекціі. На нього накладається пов`язка, що давить. Сеча у всіх випадках відводиться за допомогою надлобкового дренажу.
Шви знімалися на 8-9-й день, дренажна трубка віддалялася через 14-16 днів, надлобковий свищ у всіх хворих закривався самостійно без введення через уретру постійного катетера. Середня тривалість перебування хворих в стаціонарі після операції 21-22 дня.
Результати операції. Післяопераційний період у всіх 22 хворих протікав без ускладнень, рана заживала первинним натягом. При виписці діаметр просвіту сформованого сечівника перевірявся за допомогою бужей і рентгенографії. Уретра у всіх хворих була прохідна для бужей, діаметр яких був на 3-4 номера менше інструменту, на якому формувався канал, що, на наш погляд, залежало від невеликого інфільтрату навколо каналу, пов`язаного з природним плином ранових процесів.
Через 6-8 місяців (6 хворих) просвіт сечівника вільно пропускає бужи, рівні по діаметру катетера, на якому формувалася шкірна трубка. Через 1 -1,5 року (2 хворих) уретра еластична на дотик, навколо неї не визначаються рубці, просвіт пропускає інструменти більшого діаметру, ніж катетер, на якому формувався канал, вільно здійснюється уретроскопия і цистоскопія.
На нашу думку, віддалені результати можливого сморщивания можна враховувати вже через 6-7 місяців, так як до цього часу повністю закінчується формування рубців і визначаються наслідки переміщення та виділення шкірних клаптів.

Мал. 53. мошоночних гипоспадия у хворого Ч .:
а - до операції-б - після операції. У підстави статевого члена добре видно створений запас шкіри-в - пластика уретри по Дюпле. Уретра пропускає буж № 18 за шкалою Шарьера.
Наводимо кілька спостережень.
Хворий Ч., 20 років, поступив в клініку 16.XI 1959 року з скаргами на ненормальне розташування зовнішнього отвору уретри і різке викривлення статевого члена. При обстеженні встановлено: хворий розвинений відповідно до віку, з боку внутрішніх органів патології немає. Статевий член розвинений задовільно, але викривлений і підтягнутий до мошонки, вільна стовбурова частина майже повністю відсутня, зовнішній отвір уретри відкривається трохи нижче члено-мошоночних кута, яєчка і придатки без особливостей, передміхурова залоза звичайних розмірів, форми і консистенції. Діагноз: мошоночная гипоспадия (рис. 53, а). 21.XI 1959 р під ефірно-кисневим наркозом вироблено випрямлення статевого члена по нашому методу, накладено надлобковий свищ. Рана загоїлася первинним натягом, виписаний 5. XII 1959 р 1.11 1960 році поступив для продовження лікування. Статевий член випростаний добре, проте хворий відзначає, що при ерекції є викривлення в середині висячої частини. На статевому члені досить шкіри для пластики уретри з місцевих тканин (рис. 53, б). 9.11 1960 р під ефірно-кисневим наркозом проведена пластика сечівника по Дюплею- канал сформований на катетері № 22 за шкалою Шарьера і легко прикритий шкірою без натягу по лінії шва.
Незначне натяг під головкою ліквідовано за допомогою релаксаційного розрізу через обидва листка крайньої плоті на тильній част члена (рис. 53, в).
Післяопераційний період проходив без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом. 25.11 видалений надлобковий дренаж, свищ сечового міхура зажив самостійно через тиждень, хворий мочиться через сформований канал вільно. 11.III 1960 р виписаний в хорошому стані. 31.Х 1961 році знову вступив в клініку зі скаргами на невелике, однак заважає статевих зносин, викривлення. 4. XI під спинномозковою анестезією
(Sol. Novocaini 5% -2,0) вироблено гофрування білкової оболонки члена на тильній поверхні. Досягнуто ідеальне випрямлення.
При уретроскопии (тубус № 25) виявлено, що шкіра, що вистилає уретру, має блідо-рожевий колір, нежноскладчатую поверхню, через покрив місцями добре видно судини.

Мал. 54. Промежностная гипоспадия, правобічний крипторхізм у хворого К:
а - до операції-б-після випрямлення статевого члена-в - після пластики уретри по Дюпле.

Хворий К., 20 років, поступив в клініку 19.1 1960 року з скаргами на різке викривлення члена, який виключає статевий акт, і ненормальне розташування зовнішнього отвору уретри на промежини.
Об`єктивні дані: статевий член розвинений задовільно, різко викривлений вниз і рубцем, що йде по нижній поверхні, притягнуть до промежини (рис. 54, а). Зовнішній отвір уретри відкривається у кореня мошонки на промежності- крайня плоть розташована тільки на тильній поверхні члена. У лівій половині мошонки пальпуються незмінена яєчко і придаток, праворуч яєчко відсутнє, воно визначається у внутрішнього отвору пахового каналу. Передміхурова залоза розвинена задовільно. Статевий хроматин в ядрах клітин шкіри розташований за чоловічим типом, зміст 17-кетостероїдів в сечі 16 мг.
Діагноз: промежностная гипоспадия, правобічний крипторхізм. 28.1 1960 р під ефірно-кисневим наркозом зроблено випрямлення з переміщенням шкіри мошонки на статевий член на нашу методу. Сеча відведена через надлобковий свищ. Рана загоїлася первинним натягом. 12.11 виписаний в хорошому стані. I. V 1960 року вступив для подальшого лікування. Випрямлення статевого члена гарне (рис. 54, б), викривлення при ерекції немає. 7.V проведена пластика сечівника по Дюпле з одночасним з`єднанням відрізків уретри. Післяопераційний період протікав без ускладнень, рана загоїлася первинним натягом. 22.V з сечового міхура видалена дренажна трубка, надлобковий свищ закрився самостійно протягом 5 днів. Сформований канал пропускає буж .№ 21 по Шарьеру, сечовипускання вільне (рис. 54, в).
У VI виписаний в хорошому стані. Через рік хворий повідомив, що почуває себе добре, сечовипускання вільне, живе нормальним статевим життям.
Хворий С., 5 років, поступив 1.II 1961 р Об`єктивні дані: хлопчик розвинений відповідно возрасту- за словами батьків, зростає дуже спокійною дитиною, грає як з хлопчиками, так і з дівчатками, проте більше дружить з хлопчиками.
З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Зовнішні статеві органи кілька недорозвинені. Статевий член різко викривлений вниз, підтягнутий рубцевим тяжем до промежини і розташовується між половинками розщепленої калитки. Крайня плоть розташована рівномірно на бічних і тильній поверхнях члена. Зовнішній отвір сечівника розташоване на промежини (рис. 55, а).
У лівій половині мошонки визначаються незмінені яєчко і придаток, праворуч вроджена грижа, у зовнішнього отвору пахового каналу еластичне освіту завбільшки з ліве яєчко, проте кілька більш м`яке і безформне. Зміст 17-кетостероїдів в сечі 6 мг. Статевий хроматин в ядрах клітин слизової рота розташований за чоловічим типом.
Діагноз: промежностная гипоспадия, правобічний крипторхізм (можливий гермафродитизм). 11.11 1961 р під ефірно-кисневим наркозом правостороннім розрізом, як при видаленням грижі, розкритий пахової канал. В грижовому мішку виявлені рудиментарная матка, яєчник і фаллопієві труба. Вироблено їх видалення. При ретельному дослідженні справа яєчко не виявлено. Пахової канал закритий за методом Жирара-Кимбаровского. Статевий член випростаний на нашу методу з переміщенням шкіри мошонки на член. Сеча відведена постійним катетером.
Під час гістологічного дослідження ідентифіковані матка, яєчник з різко атрофічною фолікулами і фаллопієві труба. Післяопераційний перебіг гладке, рана загоїлася первинним натягом. 2.1 II 1961 р дитина виписаний в хорошому
стані. 23.IX 1961 році поступив для продовження лікування. Після першої операції дитина більш рухливий, відчуває себе добре. Статевий член випростаний добре, є достатній запас шкіри для пластики уретри з місцевих тканин
(Рис. 55, б). 31.IX під інтубаційної закисно-кисневим наркозом проведена пластика уретри по Дюпле. Канал сформований на катетері № 18 по Шарьеру (рис. 55, в).
Незначне натяг по лінії шва ліквідовано за допомогою релаксаційного розрізу. Сеча відведена надлобковим шляхом. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Рана загоїлася первинним натягом. 25.Х видалений дренаж сечового міхура, надлобковий свищ закрився самостійно через 6 днів. Хлопчик мочиться природним шляхом широкої вільної струменем.

Мал. 55. Промежностная гипоспадия з вираженою вільної стовбурової частиною члена у хворого З .:
а - до операції-б - статевий член після випрямлення на нашу методу, видно достатній для пластики уретри запас шкіри-в - після пластики уретри по Дюпле.
Хворий Л., 30 років, поступив в клініку 5.IV 1961 року з скаргами на різке викривлення члена, який виключає статеве життя, і ненормальне розташування зовнішнього отвору уретри на промежини.
Об`єктивні дані: хворий середнього зросту, правильного чоловічого статури, ріст волосся на обличчі, грудях, лобку за чоловічим типом, сором`язлива і замкнутий. З боку органів грудної клітки і живота патології немає. Статевий член розвинений задовільно, різко викривлений і підтягнутий до промежини, вільна стовбурова частина по вентральнійповерхні виражена погано, вся крайня плоть зосереджена на тильній поверхні. Мошонка розщеплена, в обох її половинах пальпуються добре розвинені яєчка і придатки в незміненому вигляді. Зовнішній отвір уретри у вигляді поздовжньої щілини відкривається на кордоні мошонки і промежини. На відстані 0,5 см від зовнішнього отвору уретри визначається рудиментарні піхву, має точковий вхід і глибину 1,5-2 см. Передміхурова залоза звичайної форми, величини і консистенції. Зміст 17-кетостероїдів в сечі 16 мг. Статевий хроматин розташований за чоловічим типом.
Діагноз: нижня мошоночная гипоспадия з помірно розвиненою вільної стовбурової частиною члена (рис. 56). 15 квітня 1961 р під інтубаційної комбінованим наркозом вироблено випрямлення члена по нашому методу. На волярной поверхні добре випрямленої статевого члена створено достатній для пластики уретри запас шкіри. Післяопераційний період протікав без ускладнень, 29.IV виписаний з клініки в хорошому стані. 28.IX 1961 році поступив для продовження лікування. 10.Х сформований сечовипускальний канал по Дюпле. Через 10 днів видалений надлобковий дренаж сечового міхура, свищ закрився через 3 дня, хворий мочиться природним шляхом, струмінь сечі вільна і широка. 27.Х виписаний в хорошому стані.

Мал. 56. мошоночних гипоспадия, різке викривлення статевого члена (h. Midscrotalis у хворого Л .:
а - до операції-б - випрямлення члена по нашому методу, переміщення шкіри мошонки на статевий член-в - стан після завершення пластики по Дюпле, збережено гарне випрямлення статевого члена.

Наведені приклади показують, що в тих випадках члено-мошоночной, мошоночной і промежностной гипоспадии, коли обидва етапи операції розглядаються як одне втручання і при випрямленні статевого члена створюється запас шкіри на його волярной поверхні зі збереженням запасу, закладеного в листках крайньої плоті, на другому етапі операції є всі можливості для створення сечівника з місцевих тканин, не вдаючись вільної пластики або іншим складним методам переміщення шкіри.
Крім переваг створення уретри з тканин, майже не піддаються виділенню і залишаються в найбільш сприятливих умовах харчування, при цьому можна в деякій мірі уніфікувати лікування при важких формах гіпоспадії (члено-мошоночной, мошоночной і промежностной).