Профілактика і лікування післяопераційних свищів - гіпоспадія і її лікування
Освіта свищів по ходу новоствореного сечівника при пластиці з приводу гіпоспадії зустрічається настільки часто, що профілактика і лікування цього ускладнення становлять самостійну проблему. Особливо часто виникають свищі при пластиці вільними трансплантатами і трансплантатами на тонкій ніжці, а також у хворих, оперованих з Д. Броуну.
Операції по методу Нове Жоссерона ускладнюються свищами в 16-50% (Ерделі, Мак Кормак, Ценкер), за методом Девіса- в 50-85% (Девіс, Йогансон та Маршалл), за методом Дюплея - до 20%.
Майже у всіх 100% хворих, оперованих з Д. Броуну, спостерігаються минущі свіщі- в 15- 20% залишаються свищі, що вимагають закриття хірургічним шляхом.
Майже неминуче утворення свищів в області з`єднання відрізків сечівника при одномоментної операції (до впровадження в практику інертних шовних матеріалів) змушувало розчленовувати операцію, а при пластиці вільними трансплантатами навмисно формувати свищ між відрізками уретри. Тому в операціях по методам Девіса, Тірманна, Нове Жоссерона передбачається формування і закриття свища. Дуглас пропонує навіть при операціях по Броуну і Дюпле формувати свищ в області з`єднання відрізків, вважаючи, що закрити такий свищ значно легше, ніж свищ, що виникає проти волі хірурга.
Основні причини утворення свищів - це омертвіння деяких ділянок трансплантатів при вільної пластики і розходження швів з нагноєнням при пластиці місцевими тканинами. Крім цього, є багато причин, що залежать найчастіше від похибок в техніці операції або особливостей методу. Сприяє утворенню свищів і застосування уретрального катетера (Бурк, Ельба, Розенштейн) і раннє грубе бужирование (Е. С. драчинская). І те й інше - елементи неправильної лікарської тактики.
Однак головна небезпека різних ускладнень криється в підшкірних гематомах і їх нагноєнні. Якщо гематома НЕ буде спорожнена в перші два дні, утворення свищів неминуче. Особливо небезпечні гематоми в області висячої частини члена, де не завжди вдається прикрити сформований відрізок уретри другим рядом швів і майже завжди пластика здійснюється в умовах деякого дефіциту шкіри.
Для профілактики утворення гематом, крім обшивання або перев`язки кожного судини, що кровоточить, застосовуються зрошення рани розчином тромбіну і гемостатические операційні матеріали (Гевен і Блек), інфільтрація операційного поля розчином адреналіну і т. Д.
У випадках, де немає повної впевненості в ретельності гемостазу, операція закінчується дренуванням операційної рани 1-2 гумовими смужками, які залишаються на 24 години.
Необхідно рахуватися також з небезпекою прориву в рану гнійного вмісту, яке часто накопичується в уретрі після операції. Ревуар для відтоку вмісту рекомендує залишати в уретрі перфорований катетер, однак це, як і застосування звичайного катетера, може сприяти виникненню свищів. Менш небезпечно залишати тонку перфоровану трубку з хлорвінілу, яка не дратує тканини і може бути використана для зрошення уретри антибіотиками.
Ми вважаємо, що в профілактиці свищів вирішальне значення мають такі заходи:
- Створення умов для пластики без загрози натягу по лінії шва.
- Ретельний гемостаз, перев`язування або обколювання всіх кровоточивих судин і давить після операції.
- Постійне зрошення рани антибіотиками по ходу операції і введення антибіотиків в тканини безпосередньо після операції.
- Застосування атравматичних голок і інертного негігроскопіческого шовного матеріалу, яким є нитка з поліамідної смоли.
- Боротьба з ерекціями у дорослих хворих всіма доступними засобами.
Послідовно проводячи такий план профілактики ускладнень, ми домоглися задовільних результатів - з 36 хворих, яким закінчено відновлення уретри, свищі, що зажадали оперативного закриття, спостерігалися лише у двох. Причиною утворення свищів був дефіцит шкіри, які виникли внаслідок випрямлення статевого члена, виробленого в іншому лікувальному закладі без урахування майбутньої пластики сечівника, т. Е. Без створення запасу шкіри на волярной поверхні члена. З 29 хворих, оперованих на нашу методу, ні у одного не спостерігалося освіти свищів.
Наводимо опис деяких методів хірургічного лікування свищів сечовипускального каналу. Обов`язковою умовою успіху операції, як і при пластиці уретри, є попереднє відведення сечі, так як спроби закрити свищ, користуючись для відведення сечі постійним катетером, зазвичай закінчуються невдачею. Крім того, попереднє відведення сечі сприяє усуненню запальних явищ в області свища і полегшує його ліквідацію.
Наш досвід закриття свищів уретри заснований на 13 операціях, 10 з яких зроблені двом згаданим вище хворим і 3 хворим, у яких свищі виникли поза зв`язком з операцією з приводу гіпоспадії. У двох наших хворих після багаторазових операцій по Дюпле-Борхерсу свищі вдалося закрити: у одного за методом Цецилії, в іншого-Вербейна із залученням мошоночних стебельчатого клаптя. У 3 хворих, які не страждають гипоспадией, свищі закриті по Дюпле-Борхерсу.
Найбільш простим і легким для виконання методом закриття свищів є операція, заснована на принципі Дюплея. Свищ окаймляется круговим розрізом, краї шкіри кілька отпрепаровивают і зшиваються, як при формуванні сечівника зі шкіри. Шкірні краї рани над підтягнутим свищом стягуються спеціальним адаптаційним швом або дужками Мішеля. Останнє краще, так як дужки можуть утримувати краю рани без прорізання більш тривалий час.
Однак при цьому методі бувають невдачі, причина яких лежить в збігу лінії глибоких і поверхневих швів. Борхерс і Біар в зв`язку з цим пропонують роз`єднувати лінії швів. За Борхерсу окаймляющий розріз навколо свища проводиться асиметрично: з одного боку викроюється клапоть, який потім накладається на свищ і фіксується бічними швами до розрізу на іншій стороні. При зближенні шкірних країв поверхневої рани лінії глибоких і поверхневих швів разобщаются, як при операції Тірша (рис. 97).
Мал. 97. Закриття свищів уретри за методом Борхерса:
а - схема розрізів, виділення лоскутов- б - закриття свища, зміщення зовнішніх і внутрішніх швів.
Біар пропонує зміщувати свищ іншим шляхом. Після досить великого виділення норицевого ходу він зашивається кісетним швом, кінці якого виводяться через шкіру в стороні від рани. Цим досягається зсув свища під здорову шкіру і фіксація його в такому положенні до загоєння.
Б. Н. Хольц досягає зміщення шкіри над свищом в одних випадках широкої мобілізацією бокового клаптя і переміщенням його в горизонтальному напрямку, в інших - зміщенням широко мобілізованого клаптя в вертикальному напрямку. Зсув в горизонтальному напрямку нагадує метод Біарс. Шкіра над Свищева ходом стягується кісетним швом, потім культя норицевого ходу закривається переміщенням досить широко мобілізованого бокового клаптя шкіри (рис. 98, а, б).
При вертикальному переміщенні викроюються два клаптя. Верхній клапоть складається з двох частин - верхньої, що включає свищевой хід, і нижній, яка повністю мобілізується, перекидається догори, як при пластиці уретри по Метью-бивень, і закриває свищ. Краї обох половин клаптя можна зшити на зразок кисета. Нижній клапоть, який є продовженням верхнього, широко відділяється і легко переміщується вгору, закриваючи шкірний дефект над Свищева ходом (рис. 98, в, г).
Переміщення у вертикальному напрямку вільно від небезпеки натягу шкіри, однак при цьому в області свища створюється мішок, що нагадує дивертикул сечівника, в якому може затримуватися сеча з відкладенням солей і утворенням каменів.
Мал. 98. Закриття свищів уретри за методом Б. Н. Хольцова:
а - висічення і ушивання свіща- б - бічний рух шкіри-в, г -вертикальні переміщення шкіри.
Методи Борхерса, Біарс, Б. Н. Хольцова, Дюплея придатні для ліквідації свищів в тих випадках, коли в окружності свища тканини зберегли свої біологічні властивості і немає грубих рубцевих змін. У більшості ж випадків сечові свищі ускладнюються хронічної сечової інфільтрацією тканин. У окружності свища розвиваються грубі каллезной рубці, що не дозволяють, особливо при великих свищах, мобілізувати шкірні клапті і застосувати принцип кисета або зшивання країв по Дюпле. У таких випадках сприятливі результати можна отримати, застосовуючи метод Д. Броуна і Цецилія-Бакналла.
Техніка операції закриття свищів по Д. Броуну проста і не відрізняється від пластики уретри за цим методом. Розрізом, окаймляющим свищевой хід, викроюється шкірний клапоть шириною 1-1,5 см, причому краю його не виділяються. Після звільнення бічних клаптів вони зшиваються над шкірним клаптем, що включає свищі, спеціальним адаптаційним швом. Геллер (Heller) вважає, що при оперуванні з Д. Броуну гнійневідокремлюване має вільний відтік в просвіт уретри, що сприяє загоєнню шкірної рани.
Максимум умов для загоєння свищів створюються при операції по Цецилія-Бакналлу-Калп. При великих і множинних свищах рубці навколо них иссекаются, уретра звільняється на широкому протязі, розріз з висячої частини члена триває на мошонку. Якщо можливо, краю норицевого ходу зшиваються по Дюпле, а якщо це неможливо, використовується принцип занурення клаптя. Статевий член занурюється в розріз на мошонці, шкірні краю на статевому члені і мошонці зшиваються. Гарне кровопостачання неуражених тканин мошонки, з якими стикається область свищів, створює ідеальні умови для загоєння, Свищева ходи швидко заповнюються грануляційною тканиною. Через 2-3 тижні статевий член відсікається від мошонки, рана закривається залученої з мошонки шкірою (рис. 99).
Мал. 99. Закриття свищів уретри за методом Цецилії-Бакналла-Калп:
а - схема розрізу, висічення свіща- б - звільнення уретри, статевий член, як і при пластиці уретри по Цецилія-Бакналлу. підшивається до мошонке- в -варіанті для високих невеликих свищів, статевий член областю свища пришивається до країв невеликого розрізу на мошонці.
При невеликих, високо розташованих свищах немає необхідності вдаватися до безперервного розрізу через всю висячу частина статевого члена на мошонку. У таких випадках свищ січуть, по середній лінії або (в разі розщеплення мошонки) на одній з половин мошонки робиться невеликий розріз, за величиною відповідний дефекту на статевому члені, потім останній областю дефекту вшивається в розріз на мошонці. Статевий член відсікається від мошонки через 3 тижні. До цього часу свищ повністю закривається, дефект на члені прикривається залученої з мошонки шкірою.
Метод Цецилії-Бакналла при загоюються свищах, розташованих в висячої частини члена, де майже завжди після пластики уретри відчувається брак шкіри, незважаючи на двоетапність, повинен бути методом вибору. При наявності достатнього запасу незміненій в окружності свища шкіри задовільні результати можна отримати, застосовуючи методи Дюплея, Б. Н. Хольцова і Борхерса.
При великих дефектах уретри, якщо тканини в області дефекту рубцево змінені, особливо при дефіциті місцевих матеріалів, запропоновано заміщення дефекту трубкою, сформованої з оболонки яєчка і залишеної на шкірної ніжці (Ревуар) (рис. 100) або вільному трансплантатом слизової сечового міхура (Розенштейн) . Ці методи широкого поширення не отримали, так як ті ж цілі можна досягти більш простими засобами.
Мал. 100. Закриття свищів уретри за методом Ревуара:
а - висічення свища, на мошонці викроєний шкірно-оболончатий лоскут- б - з оболонки яєчка на шкірі сформована трубка- в - трубка вшита між двома кінцями уретри, шкірним клаптем заміщений дефект над областю свища.
Дрібні, точкові, особливо свіжі свищі з ще не досить зміцнілим епітеліальних покровом можна спробувати ліквідувати консервативними заходами. Кращим засобом є припікання свищів 10-20% -ним розчином азотнокислого срібла, який вводиться в свищевой хід тонким зондом. Можна користуватися також ляпісом, напаяти на зонд. У випадках, коли епітеліальний покрив вже повністю оформився і зміцнів, застосовується більш енергійне його руйнування за допомогою електрокоагуляції.
Геккер (Hecker) викликав в окружності свища запальну реакцію з подальшим розвитком грануляційної тканини, вводячи в тканини препарат «Дондре» (очевидно, містить хлористий кальцій). Однак в ряді випадків наступав некроз тканин і розміри свища ще більш збільшувалися.
Часто, особливо при хорошому відтоку сечі, невеликі свищі вдається ліквідувати, припікаючи їх ляпісом.
Необхідно, однак, пам`ятати, що до припікання ляпісом потрібно вдаватися негайно, як тільки виявиться загроза утворення свища, до закінчення формування стійкого епітеліального покриву, який піддається впливу ляпісом дуже погано.
