Перший етап - випрямлення статевого члена - гіпоспадія і її лікування

Відео: Урологія. Фаллопротезірованіе. Огляд # технологій. Частина 1

Випрямлення статевого члена як перший етап пластики
Випрямлення статевого члена і звільнення його від спайок ( «корекція хорди») обов`язковий компонент всіх видів пластичних операцій при важких і легких формах гіпоспадії. Хоча випрямлення статевого члена іноді відділяється від подальшої пластики сечівника проміжком в кілька років, їх треба розглядати як одне втручання. Випадки, де операція по бажанню хворих обмежується тільки випрямленням статевого члена і де хірург на першому етапі може вільно витрачати всі запаси пластичного матеріалу, надзвичайно рідкісні. Серед наших хворих така ситуація склалася один раз, коли хворий М., 23 років, відразу попередив, що він ставить перед собою завдання тільки випрямити статевий орган і не передбачає займатися пластикою уретри, так як «сперматозоїдів у спермі немає, а до сечовипускання з жіночого типу він уже пристосувався ».
У більшості випадків перший етап операції полягає не тільки в випрямленні статевого члена, але і в підготовці умов для другого етапу (мінімальна кількість рубців, створення запасу пластичного матеріалу, підготовка шкіри і т. Д.).
На першому етапі операції перед хірургом стоять дві різні за ступенем технічних труднощів завдання: висічення рубцевих накладень на волярной поверхні кавернозних тіл, що викликають деформацію статевого члена і його викривлення вниз, і поповнення запасу шкіри на волярной поверхні члена і закриття шкірного дефіциту, що утворюється після випрямлення члена . Відомо, що разом з зупинкою розвитку і зростання сечівника у плода, зупиняється ріст всіх оточуючих уретру тканин, в тому числі і шкіри. Тому на волярной поверхні члена в області розташування рудиментарної уретри значно бракує шкіри, кількість якої не відповідає розмірам зростаючих кавернозних тел. Чим пізніше проводиться операція, тим більше відносний дефіцит шкіри, тим більше труднощів зустрічається при пластичних операціях. Яким би методом не було здійснено випрямлення статевого члена, неминуче виявляється дефект шкіри на волярной поверхні члена, закладений по суті хвороби і вимагає усунення.
Залежно від виду і напрямку розрізу, що дає доступ до кавернозних тіл для видалення рубцевих накладень, виникає площинний або лінійний дефект шкіри. І той і інший не може бути заповнений без залучення додаткових запасів шкіри з поруч розташованих областей. Тому методи випрямлення статевого члена відрізняються в основному тим, як вирішується проблема ліквідації дефекту шкіри на волярной поверхні, з якої зони залучається пластичний матеріал і яким чином він переміщається в область дефекту. Ці відмінності відображаються також в розташуванні, напрямку і формі розрізів і застосуванні різноманітних додаткових прийомів переміщення шкіри (переміщення клаптями, стебельчатая пластика і т. Д.).
Що стосується видалення рубців (хорди, рудиментарної уретри), то воно може бути здійснено з будь-якого розрізу, що оголює волярную поверхню кавернозних тел. Слід лише звернути увагу на ряд деталей цієї тонкої і копіткої маніпуляції і на ті ускладнення, які можуть зустрітися при цьому.
У дорослих, коли рубці проростають крізь білкову оболонку і розвиваються в кавернозних тілах, іноді важко встановити межі їх поширення, внаслідок чого може бути поранення білкової оболонки і марне висічення рубцево змінених ділянок кавернозних тел. Єдиним відмітною ознакою служить напрямок волокон - поздовжнє в зоні рудиментарної уретри і поперечне в білкову оболонку. У дітей з`єднання не настільки щільне, рубці иссекаются досить легко, а в деяких місцях з`єднання настільки недолуге, що між рубцями можна допустити наявність додаткової прокладки пухкої сполучної тканини. Особливої уваги потребує висічення рубців в області перегородки між кавернозними тілами. Тут з`єднання з білковою оболонкою найміцніше, тому поранення кавернозних тіл відбувається найчастіше в цій зоні.
При висічення рубців асистент весь час витягує статевий член вгору, ніж допомагає на дотик визначити невидалені рубці і уточнити їх межі. Чим старше хворий, тим ширше смуга рубцевих накладень. У ряді випадків вона займає половину і більше окружності члена. Якщо рубці в волярнобокових відділах видалено не буде і хірург задоволений видаленням рубців строго по волярной поверхні Члена, то функціональні результати такої операції виявляться поганими.
Оскільки при h. penilis і h. penoscrotalis рубці є не тільки на ділянці, де уретра відсутня, але і нижче (між нею і кавернозними тілами), висічення рубців доводиться продовжувати вниз, виділена уретра також переміщається вниз і ступінь гипоспадии збільшується (Цецилії, Греві, Міннеаполіс і інші. Переміщення уретри вниз відбувається і при важких формах гіпоспадії і це повинно вважатися ознакою повного видалення рубців.
При виділенні уретри необхідно залишати максимально більше тканини разом з уретрою, керуючись введеним в неї гумовим або металевим катетером. Проте на цьому етапі операції поранення задньої стінки уретри не рідкість. У разі необхідності (якщо виділення проводиться на значній ділянці) робиться репозиция зовнішнього отвору уретри. Кровотеча з численних дрібних судин зупиняється шляхом лігування з прошиванням ниткою з поліамідної смоли діаметром 0,05 мм. Кровотеча з найдрібніших судин зупиняється за допомогою тампонів, змочених гарячим фізіологічним розчином. Борхерс, Розенштейн і інші рекомендують попередню інфільтрацію зони операції новокаїном з додаванням адреналіну (на 50 см3 0,25% -ного розчину новокаїну - 50 крапель 0,1% -ного розчину адреналіну). Ретельний гемостаз - одне з найважливіших умов успіху пластики, профілактики нагноєння і освіти свищів.
Висічення рубців можна вважати закінченим лише після повного звільнення статевого члена. Тільки в цьому випадку буде мати сенс його витягування вгору і фіксація в стані гіперерекціі. Потім проводиться проба з пасивної ерекцією. Для цього статевий член злегка пережимається біля основи марлевою стрічкою або еластичною гумовою смужкою до стиснення вен. Наповнення кавернозних тел кров`ю виявить ступінь звільнення статевого члена і необхідність подальшого видалення рубців або додаткових заходів, спрямованих на усунення залишків кривизни.
Іноді добавочному випрямляння сприяють поперечні поверхневі насічки білкову оболонку, не проникають до кавернозних тел.