Успіхи і невдачі пластичних операцій - профілактика ерекцій фіксація в стані гіперерекціі - гіпоспадія і її лікування

Профілактика ерекцій в післяопераційному періоді

Поряд з післяопераційним набряком велику небезпеку становлять ерекції, які посилюють напругу по лінії швів і є у дорослих однієї з частих причин розбіжності рани і освіти свищів. Недарма Тірманн називає ерекції при операціях з приводу гіпоспадії у дорослих «ворогом № 1», а Рітчі (Ritchie) зводить профілактику ерекцій у дорослих хворих в один з генеральних принципів пластики статевого члена і уретри. Дійсно, кому з хірургів, що займаються пластикою при гіпоспадії, невідомо засмучення, коли на операційному столі отримані хороші результати, а через два дні під час перев`язки виявляється іноді повне розбіжність рани з подальшим утворенням свищів, нагноєнням, рубцюванням і викривленням статевого члена.
Радикальним засобом боротьби з ерекціями, згідно Вейтц, Боттігеру (Weitz, Botticher), є оперування в дитячому віці, до 8-9 років, коли ерекції зазвичай не виникають і не заважають пластиці. Однак досвід показує, що небезпека ерекцій є не тільки у дорослих, вона цілком реальна вже в віці 12-13 років, тому в цих випадках доводиться вдаватися до запобіжних заходів.
Найбільшого поширення для профілактики ерекцій отримали броміди в великих дозах до і після операції. Бек Гейне, Томпсон, Вербейн рекомендують протягом 5 днів до операції бромистий натрій або калій в комбінації з суворою дієтою. Ельба призначає бромистого камфару в післяопераційному періоді як засіб, пригнічує спинальні центри ерекції і понижувальний загальну збудливість нервової системи. При вираженому больовому синдромі позитивну дію надає призначення 1% -ного розчину морфію 3 4 рази на добу. Для придушення перистальтики кишечника, яка сприяє ерекції, призначається настоянка опію в звичайних дозуваннях.
Останнім часом знаходять застосування жіночі статеві гормони - синестрол, стільбестрол, екстрадіол (5-6 днів до операції і 5-6 днів після операції). Вони не тільки нейтралізують чоловічі гормони, знижуючи збудливість статевих органів, а й зменшують кровопостачання тазових органів (Кемпбелл, Гевен, Літц, Тірманн).
Згідно з нашими спостереженнями, фіксація статевого члена пришиванням до живота у дорослих хворих не тільки не дає користі в профілактиці ерекцій, але, навпаки, може іноді завдати шкоди, так як фіксація статевого члена в неприродному положенні ускладнює кровообіг, викликає пасивну венозну гіперемію, сприяє виникненню ерекції і розвитку післяопераційного набряку. Легка дієта, холодна жорстка ліжко, броміди і жіночі статеві гормони до і після операції в більшості випадків забезпечують і без додаткової фіксації достатню придушення ерекцій і сприятливий перебіг післяопераційного періоду.

Фіксація статевого члена в стані гіперерекціі

Ідея фіксації статевого члена після його випрямлення та створення уретри в стані гіперерекціі на 2-3 тижні приваблива. Звичайно, не можна сподіватися, що за такий короткий термін вдасться сформувати рубці, відповідні по довжині витягнутому члену. Формування і зморщування рубцевої тканини - процес тривалий, повністю закінчується тільки до кінця 6-го місяця. Підстава для застосування тимчасової фіксації статевого члена в витягнутому стані, на наш погляд, дещо інше. Перш за все як при випрямленні статевого члена, так і при створенні уретри необхідно формувати шкірне прикриття дефекту в стані гіперерекціі, так як для подальшої функції статевого члена зовсім не байдуже, чи буде шкірне покриття змодельоване в витягнутому положенні статевого члена або в зігнутому. Функціональне положення і стан статевого члена еректильної, випрямлена, отже, буде краще, якщо шкіра на ньому буде закріплена в такому ж стані. Тому, моделюючи шкірне покриття, слід фіксувати його окремими швами до кавернозних тіл також в стані гіперерекціі статевого члена.
Фіксація статевого члена після пластичних операцій в витягнутому стані сприяє правильному розподілу шкіри і приживлення її в максимальній кількості на стовбурової частини, найбільш збільшується при ерекція.
При пластичних операціях з приводу гіпоспадії, особливо при випрямленні, шкіра піддається дуже широкому відокремлення від кавернозних тел-іноді статевий член повністю скальпує. І якщо після операції залишити її на статевому члені, що знаходиться в спокійному, що не збудженому стані, шкіра, скривившись, переміститься, приживеться і зафіксується в області мошонки і майже повністю буде виключено її участь в ерекція. Двотижневий термін для приживлення шкіри достаточен- за цей час вона міцно з`єднається з глубжележащих тканинами в потрібному положенні.
Витягнуте положення статевого члена сприяє також формуванню на його волярной поверхні максимально довгою первісної основи рубця. Після звільнення статевого члена рубець зазнає звичайні ретракціонние зміни до повного формування, проте велика довжина спочатку, природно, призведе до формування більш довгого рубця в остаточному вигляді, менш згинального статевий орган в волярном напрямку.
Оскільки випрямлення статевого члена і створення сечівника майже завжди супроводжується широким відділенням шкіри, надання статевого члена стану гіперерекціі необхідно як при першому, так і при другому етапі операції (рис. 20).
Техніка фіксації статевого члена в витягнутому стані різна. Найбільш простим і надійним є пришивання витягнутого статевого члена двома швами за вуздечку або головку безпосередньо до шкіри живота або фіксація за лігатури пластиром (Цецилії, Бібл, Кемпбелл, Гевен, Блек, Петерманн і ін.).

Мал. 20. Фіксація статевого члена в стані гіперерекціі: а - по Омбреданну- б - по Beйвалка - Фаркаса.

Ми застосували цей метод 49 разів при випрямленні члена і 24 рази при пластиці уретри і отримали задовільні результати. Менш надійна безпосередня фіксація до живота смужкою липкого пластиру (Мошковіч, Біркенфельд), що призводить до здавлення статевого члена і може сприяти збільшенню набряку. Омбреданом запропонував витягування статевого члена за головку через невеликий блок на шині, укріпленої у вигляді каркаса на стегнах хворого (рис. 20, а).
Пропозиції укладати статевий орган після операції в пов`язку з марлі, змоченою в коллодіума (Обернідермейер) або спеціальну швидкотвердіючу масу (Мак Індо), розраховані на створення оперувати органу спокою, широкого поширення не отримали.
Фергуссон застосовував для закріплення результатів випрямлення хрящ, вшиваючи його між кавернозними тілами. Ми тричі скористалися цією ідеєю, вшиваючи замість хряща перфорований штифт з органічного скла. Штифт, не викликаючи запальної реакції, утримував статевий орган в витягнутому стані і після закінчення двох тижнів легко витягувався через невеликий розріз шкіри. Однак знаходження штифта в тканинах, особливо при рухах і ерекції, настільки болісно, що від подальшого його застосування ми відмовилися.
Кілька разів була перевірена пружинна розпірка для витягнення статевого члена (що нагадує запропоновану Вейвалка і Фаркаса), за допомогою якої статевий член і уретра розтягуються за два крайніх шва або за кінці безперервного шва (рис. 20, б). Однак будь-яких переваг перед звичайним і простим пришиванням статевого члена до живота цей метод не має.